Comparação do efeito analgésico entre etoricoxib 90 mg e dipirona sódica na exérese de pterígio primário com transplante autólogo de conjuntiva

Comparison of the analgesic effect between 90 mg etoricoxib and dipyrone after exeresis of primary pterygium with conjunctival autograft

ARTIGO ORIGINAL

Comparação do efeito analgésico entre etoricoxib 90 mg e dipirona sódica na exérese de pterígio primário com transplante autólogo de conjuntiva

Comparison of the analgesic effect between 90 mg etoricoxib and dipyrone after exeresis of primary pterygium with conjunctival autograft

Kariza Aiko Frantz^I; Edney de Rezende Moura Filho^II; Murilo Batista Abud^III; Marcos Pereira de Ávila^IV; Leopoldo Magacho^V

^IMédica residente em oftalmologia do Centro de Referência em Oftalmologia (CEROF) - Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás - UFG - Goiânia (GO) - Brasil

^IIOftalmologista do CEROF - Hospital das Clínicas da UFG - Goiânia (GO) - Brasil

^IIIEstagiário de Retina do CEROF - Hospital das Clínicas da UFG - Goiânia (GO) - Brasil

^IVProfessor Titular e Chefe do CEROF - Hospital das Clínicas da UFG - Goiânia (GO) - Brasil

^VCoordenador - Doutor do Departamento de Glaucoma do CEROF - Hospital das Clínicas da UFG - Goiânia (GO) - Brasil

^{Endereço para correspondência:}

RESUMO

OBJETIVO: Comparar o efeito analgésico entre dipirona sódica e etoricoxib 90 mg após exérese de pterígio primário com transplante autólogo de conjuntiva.

MÉTODOS: Trata-se de um ensaio clínico prospectivo, randomizado, duplo-mascarado. Três grupos de 26 pacientes (1 olho por paciente) foram operados e receberam as medicações em estudo durante os cinco dias seguintes à cirurgia. Foi utilizada uma escala de dor, numerada de zero a dez, para avaliação pelo paciente no 1É, 3É e 5É dias pós-operatórios. A dor foi classificada em ausente (zero), leve (1 a 3), moderada (4 a 7) e intensa (8 a 10). A análise estatística foi realizada com o software SPSS, versão 11.5.

RESULTADOS: Foi observada diferença estatisticamente significativa entre etoricoxib e dipirona no 1É e 3É dia pós-operatório (PO) (p=0,001 e p=0,01; respectivamente). O etoricoxib foi superior ao placebo apenas no 1É PO (p=0,04). Não houve diferença de resultados entre dipirona e placebo.

CONCLUSÕES: A analgesia do etoricoxib foi superior à do placebo no PO1 e à da dipirona no PO1 e PO3, na exérese de pterígio primário com transplante autólogo de conjuntiva. Não houve diferença significativa da analgesia pós-operatória entre dipirona e placebo no mesmo procedimento.

Descritores: Dor pós-operatória; Pterígio; Placebo; Piridinas/uso terapêutico; Dipirona/uso terapêutico; Analgesia; Conjuntiva/transplante

ABSTRACT

Purpose: To compare the analgesic effect between dipyrone, 90 mg etoricoxib, and placebo after excision of primary pterygium with conjunctival autograft.

METHODS: Prospective, randomized, double-masked clinical trial. Three groups of 26 patients (one eye per patient) were submitted to surgery and received the study drugs for five days after surgery. A scale of pain was used, graduated from zero to ten, for patient evaluation in the first, third and fifth postoperative days. The pain was classified as absent (zero), mild (1 to 3), moderate (4 to 7) and severe (8 to 10). Statistical analysis was performed with the SPSS, version 11.5.

RESULTS: A statistically significant difference was found between etoricoxib and dipyrone in the first and third postoperative days (p=0.001 and p=0.01; respectively). Etoricoxib was superior to placebo only in the first postoperative day (p=0.04). There was no significance in the comparison between dipyrone and placebo.

CONCLUSIONS: Analgesia of etoricoxib was superior to placebo in the first postoperative day and to dipyrone in the third and fifth days after excision of primary pterygium with conjunctival autograft. There was no significant difference between dipyrone and placebo in all time points.

Keywords: Pain, postoperative; Pterygium; Placebo; Pyridines/therapeutic use; Dipyrone/therapeutic use; Analgesia; Conjunctiva/transplantation

INTRODUÇÃO

O pterígio (do grego pterygion, asa) é uma proliferação fibrovascular que avança sobre a córnea, advinda de tecido conjuntival bulbar degenerativo. A sua etiologia é multifatorial e está relacionada com a exposição à radiação solar, microtraumatismos de repetição, inflamações crônicas, idade, hereditariedade e distúrbios imunológicos⁽¹⁾. Alguns autores encontraram maior prevalência nos indivíduos com maior exposição à radiação ultravioleta e também, por outro lado, menor incidência em pessoas menores de 15 anos⁽¹⁾. É uma entidade que causa irritação crônica, prejuízo estético e redução da acuidade visual quando atinge o eixo pupilar, ou ao induzir astigmatismo^(2-4).

Existem várias modalidades cirúrgicas para a abordagem terapêutica do pterígio, incluindo excisão simples ("esclera nua"), excisão com rotação de retalho, excisão com ceratoplastia lamelar, excisão associada ao transplante autólogo de conjuntiva (TAC) ou transplante de membrana amniótica⁽¹⁾. Vantagens e desvantagens de cada tratamento têm sido reportadas^(4-9). A cirurgia ideal deveria atingir três objetivos principais: baixo índice de recorrência, ausência de complicações e aparência cosmética satisfatória⁽¹⁰⁾.

O pterígio apresenta um alto índice de recidiva (até 75%) com uma média de 30%, variando conforme o tratamento proposto^(11-12). Na cirurgia com excisão simples e exposição escleral os índices chegam a 50%⁽¹⁰⁾.

O TAC alia baixos índices de complicações e menor incidência de recidiva se comparado com outras técnicas cirúrgicas⁽¹⁰⁾. Neste contexto, no seguimento pós-operatório, não devem ser avaliadas apenas as complicações e recidivas, mas também outros aspectos, como inflamação e dor. Anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs) podem efetivamente tratar ou prevenir a dor e inflamação, sem os efeitos adversos comuns associados ao uso de corticosteróides^(13-18). Os AINEs agem em um estágio posterior aos corticóides na cascata do ácido araquidônico (inibição da cicloxigenase - COX-2), resultando em um efeito anti-inflamatório mais específico e com menos reações adversas. Inibidores da COX-2 têm sido muito utilizados na prática clínica, mas até o momento não se tem, na literatura, ensaios que comprovem a eficácia dos anti-inflamatórios não-esteroidais orais na redução da inflamação e dor ocular após cirurgia de pterígio.

O presente estudo tem o objetivo de comparar o efeito analgésico do etoricoxib 90 mg e dipirona sódica na exérese de pterígio primário com transplante autólogo de conjuntiva.

MÉTODOS

Trata-se de um ensaio clínico prospectivo, randomizado, duplo-mascarado, no qual foram comparados os efeitos do etoricoxib 90 mg X dipirona no controle da dor após cirurgia de pterígio primário com autotransplante conjuntival.

A amostra selecionada constituiu-se de pacientes atendidos no Centro de Referência em Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, no período de setembro de 2007 a outubro de 2008, de ambos os sexos, idade entre 20 e 60 anos, com pterígio primário. Após aprovação pelo Comitê de Ética do HC-UFG, foram inclusos no trabalho todos os pacientes (um olho por paciente - quando ambos os olhos eram elegíveis, foi incluso olho direito) que apresentaram pterígio primário grau II ou III (abaixo), após assinarem termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídos pacientes que apresentaram doenças oculares concomitantes, cirurgias oculares prévias ou alergia a qualquer medicação do estudo.

Os pacientes foram aleatoriamente subdivididos por sorteio prévio em três grupos: grupo I - submetido à exérese de pterígio e transplante autólogo de conjuntiva, em uso de etoricoxib 90 mg (um comprimido ao dia) no dia da cirurgia e nos 5 dias pós-operatórios; grupo II - submetido à mesma técnica cirúrgica, em uso de placebo (um comprimido ao dia), no mesmo período; grupo III - submetido à mesma técnica cirúrgica, em uso de dipirona sódica 500 mg (um comprimido de 6 em 6 horas), no mesmo período. As medicações foram entregues aos pacientes em embalagem não identificada, acompanhados de receita médica orientando a posologia.

Os pacientes foram avaliados na semana da cirurgia quanto à acuidade visual com correção, presença de doenças coexistentes e classificação do pterígio. Conforme sua extensão em relação ao limbo corneano e pupila, o pterígio foi classificado em: grau (G) I (lesões que atingiam até 1 mm do limbo), G II (lesões que se estendiam além de 1 mm do limbo até antes da borda pupilar), G III (lesões que atingiam a borda pupilar) e G IV (lesões que atingiam a pupila).

A técnica operatória proposta foi a exérese do pterígio com transplante autólogo de conjuntiva, realizado por um único cirurgião: assepsia e antissepsia com polivinilpirrolidona iodato; anestesia peribulbar com lidocaína, bupivacaína e hialuronidase; delaminação da cabeça do pterígio com lâmina de bisturi número 15; dissecção e exérese do corpo; dissecção e exérese de Tenon; delimitação da área doadora na conjuntiva bulbar superior; dissecção e retirada do enxerto; mobilização do enxerto para a área receptora; fixação do enxerto com 5 pontos utilizando fio nylon 10-0; curativo oclusivo com pomada Regencel^® (Latinofarma).

No período pós-operatório os pacientes foram medicados com ciprofloxacino e dexamentasona tópicos (colírio em associação, 1 gota no olho operado de 4 em 4 horas por 10 dias). O seguimento constou de três avaliações incluindo exame biomicroscópico na lâmpada de fenda, tonometria de Goldmann e uma escala de avaliação de dor pontuada de 0 a 10 (Figura 1). As avaliações foram feitas no 1É, 3É e 5É dias pós-operatórios, em consulta médica, questionando-se ao paciente qual a nota representativa da dor, mediante visualização da escala de dor (Figura 1). No momento de análise dos dados, a avaliação da dor foi feita com base na classificação: nota 0 (zero) - dor ausente; nota 1 a 3 - dor leve; nota 4 a 7 - dor moderada; nota 8 a 10 - dor intensa. Os pontos conjuntivais foram removidos no 10É dia pós-operatório, na lâmpada de fenda, sob anestesia tópica.

A análise estatística foi realizada com o software SPSS, versão 11.5 (SPSS Inc, Chicago, IL, EUA). A normalidade dos dados, testada com o teste de Kolmogorov-Smirnov. Para dados pareados, foi utilizado o teste de Wilcoxon, com o teste U de Mann-Whitney para dados independentes. Valores de p<0,05 foram considerados como estatisticamente significativos.

RESULTADOS

A idade média dos pacientes operados foi de 39,6 ± 11,6 anos. Quanto ao sexo, 42 eram homens e 36 eram mulheres, totalizando 78 pacientes (37 olhos direitos e 41 olhos esquerdos). Entre os homens, 15 fizeram uso de dipirona, 14 de placebo e 13 de etoricoxib. Entre as mulheres, 11 usaram dipirona, 12 usaram placebo e 13 usaram etoricoxib.

A tabela 1 ilustra a distribuição das notas atribuídas à dor pelos pacientes, estratificada segundo a medicação utilizada e tempo de pós-operatório.

Comparando dipirona e placebo, observa-se que não houve diferença estatisticamente significativa na analgesia pós-operatória no 1É, 3É e 5É dia pós-operatório (p=0,2; p=0,4 e p=0,6; respectivamente). O etoricoxib, quando comparado com dipirona, revelou maior efeito analgésico no 1É e 3É dia pós-operatório (p=0,001 e p=0,01; respectivamente). Não houve diferença na eficácia entre as drogas no 5É PO (p=0,09). Houve similaridade do efeito analgésico do etoricoxib e placebo nos 3É e 5É dias pós-operatórios (p=0,1 e p=0,2; respectivamente). O primeiro demonstrou maior analgesia no 1É pós-operatório (p=0,04).

DISCUSSÃO

A dipirona é um analgésico não-opióide empregado em âmbito mundial para tratamento da dor, tanto aguda quanto crônica⁽¹⁹⁾. Além da importante propriedade analgésica destacada ao longo do tempo, a droga ainda apresenta propriedades anti-inflamatórias que foram identificadas em alguns modelos farmacológicos, mas cuja relevância clínica é ainda questionável⁽¹⁹⁾. A eficácia clínica em diversos quadros álgicos tem sido relatada, destacando-se, entre outros, a utilidade no tratamento da dor pós-operatória^(19-20). Entretanto, não há estudos que comprovem sua eficácia em enfermidades oculares.

Independentemente do tipo de dor a ser tratada, a analgesia da dipirona é dose-dependente, ou seja, maior eficácia analgésica é obtida com o emprego de maiores doses, em geral da ordem de 25-30 mg/kg. Em nossa pesquisa foram ministrados 2.000 mg/dia a todos os pacientes. No entanto, seus efeitos não foram superiores aos observados com o uso de placebo. Logo, pode-se suspeitar: 1) a dipirona não tem ação em enfermidades oculares; 2) a dor após exérese do pterígio é mais importante que o efeito analgésico da dipirona; 3) a inflamação decorrente da cirurgia de pterígio não é total ou parcialmente combatida pela dipirona, podendo ser a responsável pela dor pós-operatória. Respaldando esta última hipótese, o etoricoxib apresentou analgesia superior à do placebo. Pode-se ainda sugerir que o efeito sugestivo do placebo ocasione analgesia eficaz, conforme demonstrado em outros estudos^(21-23), ou ainda, que a dor resultante do procedimento não tenha intensidade suficiente para causar desconforto, sendo este apenas gerado pelo processo inflamatório.

O etoricoxib é um potente analgésico e anti-inflamatório, inibidor seletivo da cicloxigenase-2 (COX-2). Seu uso, assim como o uso da dipirona, não é isento de riscos, especialmente aqueles decorrentes de sua interferência nos níveis de pressão arterial e aumento na incidência de doenças cardiovasculares. Recentemente, devido a efeitos colaterais, o etoricoxib teve suspensa pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (outubro de 2008) sua apresentação de 120 mg, mas manteve as apresentações de 60 e 90 mg.

Os presentes resultados revelaram ser o etoricoxib uma droga eficaz no controle da dor após exérese de pterígio, especialmente no pós-operatório imediato. Foi superior à dipirona no PO1 e PO3 e ao placebo no PO1. Com esses dados, pode-se levantar as seguintes hipóteses: 1) o etoricoxib tem melhor ação anti-inflamatória, sugerindo ser esta a via mais importante da dor, nos pacientes operados de pterígio; 2) o incômodo (dor) é significativo apenas no início do período pós-operatório; 3) o efeito sugestivo do placebo se equipara à analgesia proporcionada pelo etoricoxib e 4) não foi feita avaliação de massa corporal/peso dos pacientes, e sim dada dose constante de etoricoxib. Antes da suspensão do uso do etoricoxib 120 mg, esta apresentação era sugerida nos episódios de dor aguda. É possível que diferentes resultados fossem encontrados com utilização de doses maiores da droga⁽²⁴⁾.

CONCLUSÕES

1) A analgesia do etoricoxib foi superior à do placebo no PO1 e à da dipirona no PO1 e PO3, na exérese de pterígio.

2) Não houve diferença significativa da analgesia pós-operatória entre dipirona e placebo na exérese de pterígio.

Recebido para publicação em 03.05.2009

Aprovação em 20.09.2009

Trabalho realizado no Centro de Referência em Oftalmologia da Universidade Federal de Goiás (CEROF-UFG) - Goiânia (GO) - Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Dez 2009
• Data do Fascículo
  Out 2009

Histórico

• Aceito
  20 Set 2009
• Recebido
  03 Maio 2009