Avaliação da visão funcional para crianças com baixa visão de dois a seis anos de idade - estudo comparativo

Functional vision assessment in children with low vision from two to six years of age - a comparative study

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Avaliação da visão funcional para crianças com baixa visão de dois a seis anos de idade - estudo comparativo

Functional vision assessment in children with low vision from two to six years of age - a comparative study

Luciana Drummond de Figueiredo Rossi^I; Galton Carvalho Vasconcelos^II; Grace Rego Saliba^III; Lívia de Castro Magalhães^IV; Angela Maria Anselmo Soares^V; Silvia Santiago Cordeiro^VI; Regina Helena Caldas de Amorim^IV

^IPhysiotherapist, Setor de Baixa Visão Infantil do Hospital São Geraldo, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brazil

^IIPhysician, Coordenador do Setor de Baixa Visão Infantil do Hospital São Geraldo, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brazil

^IIIOccupational Therapist, Setor de Baixa Visão Infantil do Hospital São Geraldo, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brazil

^IVProfessor, Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brazil

^VPhysician, Setor de Baixa Visão Infantil do Hospital São Geraldo, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte - (MG), Brazil

^VIPhysician, Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, Minas Gerais (MG), Brazil

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RESUMO

OBJETIVO: O objetivo deste trabalho foi apresentar a capacidade da AVIF-2 a 6 anos para discriminar os diferentes níveis de resposta visual de crianças com baixa visão. A AVIF-2 a 6 anos foi criada no Setor de Baixa Visão Infantil do Hospital São Geraldo, Brasil.

MÉTODOS: Após a discussão da adequação dos itens do teste, com especialistas de diversas áreas, a AVIF-2 a 6 anos foi aplicada em 40 crianças de dois a seis anos de idade, 20 das quais com baixa visão (Grupo 1) e 20, sem baixa visão (Grupo 2). O grupo 1 foi recrutado do Setor de Baixa Visão Infantil do Hospital São Geraldo. As crianças do grupo 2 foram selecionadas em duas creches públicas. Sete domínios foram estudados: fixação visual, seguimento visual, campo visual de confrontação, coordenação olho-mão, visão de contraste, deslocamento no ambiente e visão de cores. As crianças do grupo 1 foram submetidas a exame oftalmológico completo e as do grupo 2 a triagem oftalmológica. Crianças com baixa visão e alterações neurológicas foram excluidas. Os dois grupos foram emparelhados por idade, sexo e nível socioeconômico, e os dados comparados entre as crianças do grupo geral e dos subgrupos de idade (24 a 35 meses, 36 a 59 meses e 60 a 78 meses) e de acuidade visual (< que 1,0 logMAR e >1,0 logMAR).

RESULTADOS: No total da AVIF-2 a 6 anos e dos domínios fixação visual, seguimento visual, campo visual de confrontação, coordenação olho-mão e deslocamento no ambiente foram constatadas diferenças com significância estatística (p<0,05) entre os dois grupos. As medianas da pontuação da AVIF-2 a 6 anos foram inferiores para as crianças com baixa visão nas três faixas etárias.

CONCLUSÃO: A AVIF-2 a 6 anos demonstrou ter potencial para discriminar diferentes níveis de visão funcional, entretanto, serão necessários ainda novos estudos para que o teste possa ser disponibilizado para uso clínico. (ETIC 684/07)

Descritores: Baixa visão; Desenvolvimento infantil; Pré-escolar; Estudos de validação

ABSTRACT

PURPOSE: The Functional Vision Assessment (AVIF-2 to 6 years)'s capacity to differentiate visual ability levels in children with low vision was analyzed. The AVIF-2 to 6 years was created at the Infantile Low Vision Sector from São Geraldo Hospital, Brazil.

METHODS: After a debate among professionals from different areas regarding the appropriateness of the test items, AVIF-2 to 6 years was applied to 40 children aged from 2 to 6 years; twenty children with low vision (Group 1) and twenty without it (Group 2) were assessed. Group 1 was recruited from the Infantile Low Vision Sector from São Geraldo Hospital. Group 2 comprised children from two different public day care centers and children were matched by age, gender and social level with group 1. Seven domains were studied: visual fixation, visual following, visual field confrontation, eye-hand coordination and surrounding locomotion, contrast vision and color vision discrimination. Group 1 children were submitted to a complete ophthalmologic exam and group 2 to ophthalmologic screening. Children with low vision and neurologic disease were excluded. Comparative analyzes were performed for both groups and for distinct subgroups classified by age (24 to 35 months, 36 to 59 months and 60 to 78 months) and by visual acuity subgroups (<1.0 logMAR and >1.0 logMAR).

RESULTS: The scores at total AVIF-2 to 6 years and its domains were statistically significant (p<0.05), except for the contrast vision and color vision discrimination domains. The total AVIF- 2 to 6 years median was lower for group 1 at the three interval ages.

CONCLUSION: AVIF- 2 to 6 years can discriminate different levels of functional vision of low vision children, however the authors emphasize that although the results are encouraging, further studies shall be done until the test is ready for clinical use.

Keywords: Low vision; Childhood development; Preschool; Validation studies

INTRODUÇÃO

Visão funcional é o modo como cada indivíduo utiliza a visão para realizar suas atividades⁽¹⁾. Embora existam alguns testes para avaliação da visão funcional, esses variam quanto à metodologia e à idade de aplicação^(2-5). No Brasil, os testes padronizados são o Método para Avaliação da Conduta Visual de Lactentes⁽⁶⁾, utilizado para bebês com idade até 3 meses; e o Questionário da Função Visual Infantil^(7,8), para crianças com até sete anos de idade. Este último, um questionário de qualidade de vida, apresenta diversas questões relacionadas à visão funcional. Portanto, os profissionais que trabalham com habilitação de crianças com deficiência visual têm poucos testes padronizados para avaliar a visão funcional, especialmente em idade pré-escolar.

Assim, foi criado um instrumento de Avaliação da Visão Funcional para crianças de dois a seis anos com baixa visão (AVIF-2 a 6 anos). Os itens do teste foram elaborados a partir da experiência dos autores (LDFR e GRS), com base na literatura disponível^(9-11). Durante a pesquisa, foram verificados sete domínios da visão funcional (fixação visual, seguimento visual, campo visual de confrontação, coordenação olho-mão, visão de contraste no plano, deslocamento no ambiente e visão de cores). Para a aplicação do teste, foram padronizados diversos parâmetros, a fim de que o perfil obtido da visão funcional da criança possa ser correlacionado com outras situações de observação, testes de desenvolvimento infantil e dados informados pelos pais sobre o desempenho da criança nos seus ambientes rotineiros.

MÉTODOS

A primeira etapa da pesquisa constou de um painel do qual participaram especialistas em baixa visão, ou em testes de desenvolvimento. O objetivo foi discutir a adequação dos itens do teste ao seu propósito de discriminar as respostas visuais de crianças com baixa visão.

A segunda fase, feita em 15 meses, constou de estudo transversal, controlado, de 40 crianças, 20 com baixa visão e 20 sem baixa visão, com poder de 93% e alfa de 0,05. As crianças com baixa visão foram acompanhadas no Setor de Baixa Visão Infantil do Hospital São Geraldo e as sem baixa visão foram selecionadas de duas creches públicas em Belo Horizonte.

Foram incluídas no estudo as crianças com baixa visão que correspondiam aos seguintes critérios: idade de dois até seis anos e seis meses; diagnóstico oftalmológico confirmado; em uso da melhor correção óptica, quando indicada; acuidade visual em ambos os olhos até 20/1000; exame neurológico normal. As crianças sem baixa visão atenderam aos seguintes critérios: idade, sexo e nível socioeconômico equivalentes aos das crianças do grupo de estudo; visão e desenvolvimento considerados normais pelos pais e pelos professores; resultado normal no teste de Denver II⁽¹¹⁾.

Para as crianças com baixa visão, foram estabelecidos os seguintes critérios de não-inclusão: lesão de vias ópticas pré ou pós-quiasmáticas, microcefalia; paralisia cerebral; atraso no desenvolvimento; alguma má-formação que dificultasse a motricidade; alteração de comportamento; déficit auditivo.

Os critérios de não-inclusão para as crianças do grupo controle foram déficit auditivo ou cognitivo suspeito ou diagnosticado; falta de desenvolvimento típico relatado pelos pais ou professores.

As crianças com baixa visão, que já frequentavam o Setor de Baixa Visão Infantil, foram submetidas, previamente à aplicação da AVIF-2 a 6 anos, a novo exame oftalmológico que incluiu medida da acuidade visual, campo visual de confrontação, avaliação dos reflexos pupilares, retinoscopia sob ciclopegia (colírio cloridrato de ciclopentolato a 1%), biomicroscopia do segmento anterior, tensão bidigital ocular e fundoscopia indireta. Nas creches, o mesmo examinador fez a triagem visual e a retinoscopia sob ciclopegia. Para as crianças que necessitaram usar ou alterar óculos, foi feita a prescrição, antes da aplicação da AVIF-2 a 6 anos.

A acuidade visual foi medida com o Teste do Olhar Preferencial (Teller)⁽¹²⁾ ou o Teste Lea Symbols (LH)⁽¹³⁾ com retroiluminação. Nas creches, utilizou-se somente o LH. Para as crianças com baixa visão a escolha do teste foi em função da idade e da capacidade de informação. Quatro crianças com menos de 36 meses foram avaliadas pelo Teller, e uma, com 35 meses, com bom nível de informação verbal, foi avaliada pelo LH. Das 15 crianças com mais de 36 meses, 14 responderam ao LH, e uma, com 48 meses foi submetida ao Teller, por não cooperar.

Todas as crianças foram submetidas à Avaliação da Visão Funcional (AVIF-2 a 6 anos) em salas com iluminação compatível com as normas da Associação Brasileira de Normas Técnicas⁽¹⁴⁾. O prazo máximo entre o exame oftalmológico e a aplicação da Avaliação da Visão Funcional (AVIF-2 a 6 anos) foi de seis meses.

A Avaliação da Visão Funcional (AVIF-2 a 6 anos) é composta por 47 itens agrupados em sete domínios:

1 - fixação visual em objetos padronizados;

2 - seguimento visual de objetos;

3 - campo visual de confrontação;

4 - coordenação olho-mão;

5 - visão de contraste no plano;

6 - deslocamento no ambiente;

7 - visão de cores.

O material utilizado na AVIF-2 a 6 anos é apresentado no quadro 1.

Ao final da aplicação do teste foi efetuada a somatória da pontuação em todos os itens. A pontuação máxima a ser obtida na Avaliação da Visão Funcional (AVIF-2 a 6 anos) foi de 129 pontos. O tempo de duração da aplicação do teste variou, no estudo, de 30 minutos a 40 minutos.

Alguns dados para caracterização das crianças são apresentados na tabela 1.

Essas crianças constituíram dois grupos, um com baixa visão e outro sem baixa visão; seis subgrupos por idade (24 a 35 meses, 36 a 59 meses e 60 a 78 meses, sendo que nesses subgrupos havia um com e um sem baixa visão) e quatro subgrupos por medida de acuidade visual (dois subgrupos de crianças com baixa visão: um com acuidade visual igual ou maior 1,0 logMAR; outro com acuidade visual menor que 1,0 logMAR, e dois de crianças sem baixa visão emparelhadas por idade às precedentes).

Em relação ao nível socioeconômico, foi utilizado o Critério de Classificação Econômica Brasil (CCEB) - 2008⁽¹⁵⁾ para divisão dos grupos.

Nas análises estatísticas, as variáveis categóricas gênero, renda familiar mensal e classificação socioeconômica foram avaliadas pelo qui-quadrado. O teste Mann-Whitnney foi utilizado para as comparações das medianas de dois grupos independentes: 1) idade entre os grupos com e sem baixa visão; 2) acuidade visual (logMAR) entre os grupos de crianças com baixa visão e os sem baixa visão; 3) acuidade visual no grupo de baixa visão dividido por subgrupos (AV >1,0 logMAR e AV <1,0 logMAR; 4) pontuação total da Avaliação da Visão Funcional (AVIF-2 a 6 anos) em relação aos grupos com e sem baixa visão; 5) total da AVIF-2 a 6 anos entre as crianças com e sem baixa visão por subgrupo de idade; 6) total da AVIF-2 a 6 anos entre as crianças com baixa visão divididas por subgrupos de acuidade visual e seus pares; 7) domínios da AVIF-2 a 6 anos entre os grupos com e sem baixa visão.

O Kruskall-Wallis foi aplicado a três grupos independentes: 1 - grupos de escolaridade materna, conforme o local da amostra: crianças com baixa visão e crianças sem baixa visão, da creche 1 ou creche 2; 2 - comparação das medianas de acuidade visual das crianças com baixa visão divididas por faixa etária. Foram realizadas também análises da consistência interna dos itens e da confiabilidade interexaminadores e teste-reteste.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa, da UFMG. Os pais de todas as crianças participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

Em relação aos grupos com e sem baixa visão, na análise de distribuição de frequência do gênero, o valor de qui-quadrado foi 0,10 e p=0,7506. Quanto à renda familiar, o qui-quadrado foi 1,60, p=0,2053. Para as categorias do CCEB - 2008, o qui-quadrado foi igual a 0,10, p=0,7469.

A comparação das medianas, de acordo com os anos de escolaridade materna, conforme os três locais de avaliação apresentou Kruskall-Wallis=2,88, p=0,2363. Não houve diferença significativa para as medianas de acuidade visual nos três subgrupos por faixa etária de crianças com baixa visão (Kruskall-Wallis=0,36, p=0,8348).

A comparação das medianas de idade, em meses, pelo Mann-Whitney, foi 183,00, p=0,645. Na comparação das medianas de acuidade visual (logMAR) entre os grupos de crianças com baixa visão e os sem baixa visão, o valor de Mann-Whitney foi de 6,500, p<0,001. A comparação da acuidade visual entre os subgrupos de baixa visão (AV >1,0 logMAR e AV <1,0 logMAR) mostrou diferença estatisticamente significativa (Mann-Whitney=0,000, p<0,001).

A pontuação total da AVIF-2 a 6 anos revelou haver diferença com significância estatística entre os grupos com e sem baixa visão (Mann-Whitney=87,000, p=0,002).

As tabelas 2 e 3 indicam, respectivamente, as medianas por faixa etária e por subgrupos com baixa visão. A tabela 4 apresenta as medianas dos domínios da AVIF-2 a 6 anos nos grupos com e sem baixa visão.

DISCUSSÃO

Para validação do construto, procurou-se verificar a hipótese de que a AVIF-2 a 6 anos é sensível para diferenciar a visão funcional de crianças com e sem baixa visão de maneira geral, bem como agrupadas por idade e nível de acuidade visual. Os resultados apontaram diferenças com significância estatística para o total da AVIF-2 a 6 anos, nas seguintes situações: entre as crianças com e as sem baixa visão; entre as crianças com e as sem baixa visão de 24 a 35 meses; entre as crianças com e sem baixa visão com 60 a 78 meses. Os autores discutem se as diferenças não poderiam ter sido influenciadas pelos diagnósticos oftalmológicos, o que não foi analisado neste estudo.

Constatou-se diferença significativa entre todas as crianças com e sem baixa visão nos seguintes domínios: fixação visual, seguimento visual, campo visual de confrontação, coordenação olho-mão e deslocamento no ambiente. Não houve diferença no domínio de visão de contraste no plano, o que pode estar relacionado ao grande diâmetro dos pompons utilizados no teste. O maior tamanho dos pompons teria facilitado a visualização destes sobre o plano branco. Outra hipótese é a de que as crianças da amostra não apresentariam dificuldade na visão de contraste, porém, isto não pode ser afirmado porque, na ocasião do estudo, testes oftalmológicos para detectar alteração na visão de contraste em crianças não eram feitos no Setor.

Também não se evidenciou diferença na visão de cores. Ressalta-se que identificar e nomear cores são habilidades visuais aprendidas formalmente⁽³⁾, e os pais de crianças com baixa visão parecem considerar esse aspecto muito importante. Assim, eles estimulam seus filhos a reconhecerem cores, o que também é feito nas atividades terapêuticas do Setor. Além disso, o material do teste AVIF-2 a 6 anos não exige discriminação de nuances de cores, o que poderia ter interferido nos resultados.

Embora a visão de cores seja muito estudada em seus aspectos psicofísicos^(16-18), são escassos os dados da literatura nacional sobre a percepção de cores por faixa etária. Estudo realizado na Alemanha⁽¹⁹⁾, constatou que as crianças nascidas a termo, em média, conseguiram nomear de duas a quatro cores, entre três anos e meio e quatro anos. Parece-nos que as idades estabelecidas pelo teste de Denver II para nomear uma ou quatro cores básicas não são adequadas à nossa população pré-escolar, visto que esta começa a ser estimulada cedo, devido ao ingresso precoce em creches.

Constituíram limitações do presente estudo: 1) o emprego de diferentes métodos de avaliação de desenvolvimento nos dois grupos, porque o Denver II, aplicado nas creches, não é padronizado para crianças com baixa visão. O desenvolvimento global das crianças com baixa visão foi verificado por uma neuropediatra, porém a principal finalidade do exame neurológico foi excluir déficits que pudessem interferir na realização das atividades propostas na AVIF-2 a 6 anos. 2) o número de crianças com baixa visão grave e profunda foi menor, o que está de acordo com outros trabalhos^(3,8). Para aumentar essa amostra seria necessário prolongar o tempo da pesquisa, o que não foi possível, em razão do prazo do Mestrado. O pequeno número de crianças com visão mais baixa pode estar relacionado ao fato de as crianças com atraso no desenvolvimento não terem participado deste estudo. A baixa visão é associada, frequentemente, a atraso no desenvolvimento que é tanto maior, quanto menor for o nível visual^(20,21); 3) o fato de as avaliações terem ocorrido em locais diferentes pode ser motivo de viés, porém, vários parâmetros foram controlados para minimizar as discrepâncias como, por exemplo, as creches selecionadas apresentavam salas com pouco material, baixo nível de ruído e boa iluminação. O iluminamento das salas foi medido, por tratar-se de fator indispensável à realização dos itens do teste. Entretanto, não foi objetivo deste estudo a padronização individualizada da luminosidade, conforme a necessidade da criança.

Apesar das relativas limitações, este estudo difere dos precedentes porque nele foram incluídas somente crianças sem problemas neurológicos e em uma faixa etária bem delimitada, de dois anos a seis anos seis meses^(2-7).

CONCLUSÕES

A AVIF-2 a 6 anos é um dos poucos testes nacionais, desenvolvido para observação do comportamento visual de crianças na faixa etária de 2 a 6 anos, que foi submetido a estudos de confiabilidade e de validade. Além disso, por ser um instrumento de baixo custo, torna-se de mais fácil uso no país.

A interpretação dos resultados da AVIF-2 a 6 anos deve focalizar as respostas das crianças por domínios, o que permite visualizar aqueles em que a criança apresenta maior ou menor dificuldade. Assim, podem ser estabelecidos os objetivos do tratamento, a fim de melhorar o uso do potencial visual de cada criança.

A AVIF-2 a 6 anos pode ser aplicada tanto em crianças com baixa visão leve e moderada, quanto naquelas com baixa visão grave e profunda, com acuidade visual até 1,7 logMAR (20/600), o menor valor encontrado nas crianças avaliadas. Os dados preliminares do processo de validação apontam a adequação deste teste ao grupo do presente estudo, mas generalizações para crianças com outras características ainda não podem ser feitas.

Novas pesquisas serão realizadas para possibilitar maior abrangência da AVIF-2 a 6 anos e verificar sua aplicabilidade abaixo de dois anos e também em crianças com problemas neurológicos. Outra proposta é verificar se o teste é útil para avaliar resultados de intervenção, para o que, ele será reformulado e reaplicado em crianças com baixa visão, com maior amostra por subgrupos de idade e de diagnóstico.

AGRADECIMENTOS

Pela valiosa colaboração, agradecemos à Terapeuta Ocupacional Gabriela Quintão e à Fonoaudióloga Silmara Melgaço.

Submitted for publication: February 8, 2011

Accepted for publication: August 3, 2011

Funding: No specific financial support was available for this study.

Disclosure of potential conflicts of interest: L.D.F.Rossi, None; G.C.Vasconcelos, None; G.R.Saliba, None; L.C.Magalhães, None; A.M.A.Soares, None; S.S.Cordeiro, None; R.H.C.de Amorim, None.

Study carried out at the Setor de Baixa Visão Infantil, Hospital São Geraldo, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brazil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Nov 2011
• Data do Fascículo
  Ago 2011

Histórico

• Recebido
  08 Fev 2011
• Aceito
  03 Ago 2011