Alterações retinianas em jovens portadores de anemia falciforme (hemoglobinopatias) em hospital universitário no nordeste do Brasil

Retinal impairment in young individuals with sickle cell anemia (hemoglobin SS disease) in university hospital in Northeastern of Brazil

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Alterações retinianas em jovens portadores de anemia falciforme (hemoglobinopatias) em hospital universitário no nordeste do Brasil

Retinal impairment in young individuals with sickle cell anemia (hemoglobin SS disease) in university hospital in Northeastern of Brazil

Allisson Mário dos Santos^I; Gustavo Baptista de Almeida Faro^II; Marcus Vinicius Melo do Amaral^III; Cristiano de Queiroz Mendonça^IV; Bruno Campelo Leal^IV; Rosana Cipolotti^III

^IMédico, Departamento de Oftalmologia, Fundação Altino Ventura, Recife (PE), Brasil

^IIAcadêmico de Medicina, Universidade Federal de Sergipe, Aracaju (SE), Brasil

^IIIMédico, Universidade Federal de Sergipe, Aracaju (SE), Brasil

^IVMédico, Instituto de Olhos Cristiano Mendonça, Aracaju (SE), Brasil

^{Endereço de correspondência}

RESUMO

OBJETIVOS: Descrever e classificar alterações retinianas encontradas em portadores de anemia falciforme com genótipo SS, bem com comparar métodos diagnósticos (mapeamento de retina e angiofluoresceinografia).

MÉTODOS: Neste estudo transversal foram avaliados pacientes portadores de anemia falciforme com idade igual ou superior a sete anos. Esses pacientes foram submetidos a mapeamento de retina e angiofluoresceinografia. Os achados do mapeamento de retina foram agrupados em três classes: sem alterações; alterações não proliferativas e alterações proliferativas. Os resultados à angiofluoresceinografia foram classificados de acordo com os estágios de Goldberg, variando de I a V e expressando gradiente crescente de gravidade.

RESULTADOS: Foram avaliados 61olhos de 31pacientes. A retinopatia falciforme foi encontrada em 38/61 (62,3%) dos olhos examinados. A média de idade do grupo de portadores de retinopatia foi menor que dos pacientes sem retinopatia (14,4 versus 17,4 anos, p=0,04). Observou-se elevada freqüência de retinopatia não proliferativa, especialmente as tortuosidades vasculares (27,9%), seguidas por anastomoses arteriovenosas na periferia da retina (24,6%) e oclusões arteriolares (8,2%). Em um olho foi observado neovascularização. Em 16,4% dos olhos obteve-se resultado normal no mapeamento de retina e alterado à angiofluoresceinografia.

CONCLUSÕES: As alterações retinianas do tipo não proliferativa são frequentes e precoces nos portadores de anemia falciforme do tipo SS, sendo a angiofluoresceinografia mais sensível no diagnóstico quando comparada ao mapeamento de retina.

Descritores: Anemia falciforme; Retina/fisiopatologia; Doenças retinianas/diagnóstico; Angiofluoresceinografia/metodos; Oftalmoscopia

ABSTRACT

PURPOSES: To describe and categorize retinal vascular changes in patients with sickle cell anemia, as well as to compare diagnostic methods (indirect ophthalmoscopy and fluorescein angiography).

METHODS: Patients with sickle cell anemia over the age of seven were examined. Complete ophthalmologic examination with indirect ophthalmoscopy and angiography was performed in each patient. The fundoscopy results were grouped in 3 classes: normal; non-proliferative retinopathy, which includes vascular tortuosity, black sunburst, salmon-patch and peripheral closure/anastomoses; and proliferative retinopathy, related to neovascular proliferation. Angiography results were classified according to Goldberg classifications from stage I to V.

RESULTS: Retinopathy related to sickle cell anemia was seen in 62.3% (38/61) of the eyes checked. Neovascularization was observed in one eye. The frequency of bilateral changes in angiography was high. Non-proliferative retinopathy was more common, especially vascular tortuosities (17/61), followed by arteriovenous anastomoses in the retinal periphery (15/61) and arterial occlusions (5/61). The mean age of retinopathy group was 14.4 years old, significantly lower than the mean age of non-retinopathy group, which was 17.4. The result was normal in16.4% (10/61) of the eyes in the fundoscopy exam, while angiography showed alterations.

CONCLUSIONS: All the results pointed to the conclusion that the non-proliferative retinal vascular changes are frequent and precocious in patients with sickle cell anemia (SS genotype). Fluorescein angiography is more sensitive in the diagnosis of retinopathy when compared to indirect ophthalmoscopy.

Keywords: Anemia, sickle cell; Retina/physiopathology; Retinal diseases/diagnosis; Fluorescein angiography/methods; Ophthalmoscopy

INTRODUÇÃO

A anemia falciforme é a doença hereditária mais prevalente no Brasil⁽¹⁾. A hemoglobinopatia ocorre em situação de homozigose do gene responsável pela produção de uma hemoglobina mutante, a hemoglobina S, que em seu estado desoxigenado pode sofrer polimerização e originar hemácias falcizadas, responsáveis por anemia hemolítica crônica e fenômenos vasoclusivos^(1-6).

Embora haja outros genótipos para a doença falciforme, acredita-se que SC, Sβº talassemia, em menor grau, o SS (este o responsável pelo fenótipo da anemia falciforme) resultem em maior risco para complicações oculares^(2,4,5).

As manifestações oculares da anemia falciforme compreendem alterações orbitárias, conjuntivais, uveais, papilares e, principalmente, retinianas^(7-10). A retina periférica e a mácula parecem ser os locais mais suscetíveis à oclusão vascular, onde as lesões são mais evidentes e destrutivas, podendo ocasionar cegueira^(11-13).

O presente estudo objetiva descrever e classificar alterações retinianas encontradas em portadores de anemia falciforme, bem como comparar os métodos diagnósticos (mapeamento de retina e angiofluoresceinografia).

MÉTODOS

Foram avaliados neste estudo transversal (com dados obtidos prospectivamente), pacientes portadores de anemia falciforme, confirmada laboratorialmente por eletroforese de hemoglobina em pH alcalino, com idade igual ou superior a sete anos, em acompanhamento regular em ambulatório de Hematologia Pediátrica de Hospital Universitário da região nordeste do Brasil. Os pacientes foram consecutivamente encaminhados para avaliação oftalmológica, após assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelo paciente ou seu responsável legal.

O exame oftalmológico consistiu em medida da acuidade visual corrigida através dos optotipos de Snellen, tonometria de aplanação de Goldmann, biomicroscopia com lâmpada de fenda, oftalmoscopia binocular indireta, retinografia e angiografia com injeção de fluoresceína sódica a 20%, sendo esse três últimos após a midríase medicamentosa com tropicamida a 1%. Todos os pacientes foram submetidos a todos os procedimentos citados.

Os achados fundoscópicos foram agrupados em: (1) sem alterações; (2) retinopatia não-proliferativa: tortuosidade venosa, hemorragias "salmon patch" (coloração alaranjada advinda da degradação da hemoglobina) e "blacksunburst" (lesão hiperpigmentada)^(2,4,6,13), pontos iridescentes, anastomoses arteriovenosas^(5,14), alterações na mácula e no nervo óptico (pontos escuros, pequenos e vermelhos)^(15,16); (3) retinopatia proliferativa, caracterizada por neovascularização periférica denominada "seafun"^(2,5,6,13).

Os achados da angiofluoresceinografia foram descritos através da classificação de Goldberg⁽¹⁴⁾ em cinco estágios, sendo os dois primeiros pré-proliferativos e os três restantes proliferativos^(4,6,13,15): (I) oclusões arteriolares na periferia da retina; (II) anastomoses arteriovenosas na periferia da retina; (III) proliferações fibrosas e neovasculares; (IV) hemorragia vítrea; (V) descolamento da retina.

As variáveis categóricas foram apresentadas como porcentagens e a comparação entre os grupos, realizada por meio do teste de Fisher. As variáveis contínuas foram apresentadas por meio de medidas de tendência central e comparadas pelo teste T ou Mann Whitney, considerando-se significativos os valores de p<0,05. Os dados foram tabulados sem planilha Excel e analisados por meio do software EpiInfo versão 3.5.1.

RESULTADOS

Foram estudados 61 olhos de 31pacientes (em um dos pacientes, um olho não pode ser avaliado por apresentar catarata traumática) portadores de anemia falciforme, dos quais 19 (61,3%) eram do sexo masculino. A média de idade da amostra foi de 15,4 ± 5,3 anos (14,4 anos nos pacientes com retinopatia x 17,4 anos nos sem alterações, p=0,04). A hemoglobina basal média dos pacientes do estudo foi de 8,1 ± 1,2 mg/dL (8,3 mg/dL no grupo dos com retinopatia e 7,8 mg/dL no sem alterações, p=0,19). Considerando-se em conjunto os resultados do mapeamento de retina e da angiofluoresceinografia, observou-se 38 olhos (19 pacientes) com retinopatia falciforme (62,3%) e 23 (12 pacientes) sem alterações (p<0,001), conforme consta na tabela1.

Ao mapeamento de retina encontraram-se 33 olhos normais e 28 com alterações do tipo não proliferativas. Na angiofluoresceinografia foram vistos 23 olhos normais, 17 com tortuosidades vasculares e 5 com oclusões arteriolares na retina periférica (estágio I de Goldberg), 15 com anastomoses arteriovenosas na periferia da retina (estágio II) e 1 com proliferações neovasculares (estágio III). Ao mapeamento de retina, 14 pacientes apresentaram retinopatia bilateral relacionada à doença falciforme.

Dezoito pacientes possuíam alterações bilaterais na angiofluoresceinografia. Em 1 olho foi observada neovascularização. Nesse caso específico e outros 9 casos considerados normais pelo mapeamento de retina foram diagnosticados por meio da angiofluoresceinografia, diferença estatisticamente significante (p<0,001), mostrando maior sensibilidade deste método em detrimento àquele, conforme consta na tabela 2.

DISCUSSÃO

Estudos anteriores apontaram frequências elevadas de retinopatia em portadores de hemoglobinopatia SC e Sβº talassemia^(2,4,5). Entretanto, por ser o genótipo SS o mais frequente no Brasil e ainda pouco estudado, foi esse o grupo avaliado neste estudo.

Considerando-se em conjunto os resultados do mapeamento de retina e da angiofluoresceinografia observou-se retinopatia relacionada à anemia falciforme em 62,3% dos olhos estudados, achado compatível com a literatura, cujos dados apontam que mais de 50% dos pacientes apresentam pelo menos tortuosidade vascular^(15,17). Os achados mais frequentes foram de retinopatia não proliferativa, especialmente tortuosidades vasculares, seguidas por anastomoses arteriovenosas na periferia da retina e oclusões arteriolares, compatíveis com outros estudos^(5,8,13).

Observou-se, na amostra estudada, que a média de idade do grupo de portadores de retinopatia foi significantemente inferior à do grupo sem retinopatia. Esses achados são semelhantes aos da literatura⁽¹⁴⁾ e reafirmam a tendência de início precoce dessas alterações em pacientes susceptíveis. Observa-se, no entanto, que características como gênero ou hemoglobina média não estão associadas à presença de retinopatia.

Comparando-se os resultados do mapeamento de retina com os obtidos pela angiofluoresceinografia, observou-se correspondência quando os resultados foram normais. Entretanto em 16,4% dos olhos obteve-se resultado normal no mapeamento de retina, enquanto que a angiofluoresceinografia mostrou-se alterada. Portanto, a sensibilidade do mapeamento de retina foi inferior à da angiofluoresceinografia para a detecção de alterações retinianas⁽⁵⁾.

Observou-se frequência elevada de alterações bilaterais à angiofluoresceinografia neste estudo. Downes et al. observaram a possibilidade de reversão para unilateral em cerca de 30% dos casos, o que indica que esses pacientes devem ser acompanhados clinicamente, mesmo não havendo indicação de intervenção terapêutica no momento⁽¹²⁾.

Considerando-se que o paciente se mantém assintomático até estágios avançados, a identificação precoce de retinopatia proliferativa permite intervenções terapêuticas curativas. Não parece haver consenso com relação à idade apropriada para início do tratamento da retinopatia proliferativa no paciente portador de anemia falciforme, uma vez que existem relatos controversos sobre a eventual resolução espontânea do quadro⁽¹¹⁾, que, no entanto, não foi observada por outros autores⁽⁹⁾.

O presente estudo apresenta como limitações seu delineamento transversal e o reduzido tamanho da amostra estudada. Estudos longitudinais são necessários para ratificar achados aqui presentes e estabelecer fatores de risco para a retinopatia em pacientes portadores de anemia falciforme.

CONCLUSÃO

Com base nos casos estudados, que as alterações retinianas do tipo retinopatia não proliferativa, especialmente as tortuosidades vasculares, anastomoses arteriovenosas na periferia da retina e oclusões arteriolares são frequentes e precoces nos portadores de anemia falciforme, sendo a angiofluoresceinografia mais sensível no diagnóstico quando comparada ao mapeamento de retina. Os achados indicam a necessidade de acompanhamento oftalmológico, cuja periodicidade deve ser determinada pela extensão e gravidade das alterações encontradas.

Submetido para publicação: 24 de maio de 2012

Aceito para publicação: 17 de agosto de 2012

Financiamento: Não houve financiamento para este trabalho.

Divulgação de potenciais conflitos de Interesse: A.M.Santos, Nenhum; G.B.A.Faro, Nenhum; M.V.M.Amaral, Nenhum; C.Q.Mendonça, Nenhum; B.C.Leal, Nenhum; R.Cipolotti, Nenhum.

Comitê de ética responsável pela aprovação: Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade Federal de Sergipe (CEP-UFS) Nº.CAAE:0140.0.107.000-07

Trabalho realizado na Universidade Federal de Sergipe em parceria com o Instituto de Olhos Dr. Cristiano Mendonça, Aracajú - Sergipe.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Mar 2013
• Data do Fascículo
  Out 2012

Histórico

• Recebido
  24 Maio 2012
• Aceito
  17 Ago 2012