Implante intravítreo de liberação crônica de dexametasona (Ozurdex®) para o tratamento de edema macular por retinose pigmentar: relato de caso

Intravitreal implantation of Ozurdex® chronic delivery system for management of macular edema related to retinitis pigmentosa: case report

RELATO DE CASO

Implante intravítreo de liberação crônica de dexametasona (Ozurdex^®) para o tratamento de edema macular por retinose pigmentar: relato de caso

Intravitreal implantation of Ozurdex^® chronic delivery system for management of macular edema related to retinitis pigmentosa: case report

Guilherme Buchaim^{I, II}; Marcussi Palata Rezende^{I, II}; Maurício Maia^{I, III}

^IMédico, Vitreoretinal Diseases Unit, Brazilian Institute of Fighting Against Blindness, Assis - Presidente Prudente - São Paulo (SP), Brazil

^IIMédico - Vitreoretinal Diseases Unit - Universidade do Oeste Paulista - UNOESTE - Presidente Prudente - São Paulo (SP), Brazil

^IIIMédico - Vitreoretinal Diseases Unit, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Retinose pigmentar indica um grupo heterogêneo de doenças genéticas oculares raras em que tanto bastonetes quanto cones estão danificados, levando a um prognóstico ruim com eventual perda da visão. Descrevemos o caso de mulher de 22 anos com edema macular recorrente devido à retinose pigmentar. Obteve-se sucesso terapêutico após o tratamento com o implante intravítreo de dexamentasona (Ozurdex®, Allergan,USA).

Descritores: Retinite pigmentosa/complicações; Edema macular/etiologia; Edema macular/quimioterapia; Injeções; Implantes de medicamentos; Dexametasona/administração & dosagem; Acuidade visual; Humanos; Feminino; Adulto; Relato de caso

ABSTRACT

Retinitis pigmentosa denotes a heterogeneous group of rare genetic diseases in which both rods and cones eye are damaged. It is a disease of poor prognosis. We describe the case of a 22 years old woman successfully treated with intravitreal implant of dexamentasone (OZURDEX^®, Allergan, USA) for the treatment of macular edema due to retinitis pigmentosa.

Keywords: Retinitis pigmentosa/complications Macular edema/etiology; Macular edema/drug therapy; Injections; Drug implants; Dexamethasone/administration & dosage; Visual acuity; Humans; Female; Adult; Case report

INTRODUÇÃO

Retinose pigmentar (RP) indica um grupo heterogêneo de doenças genéticas oculares raras em que tanto bastonetes como cones são danificados⁽¹⁾. A perda progressiva de células fotorreceptoras é, geralmente, seguida por alterações no epitélio pigmentar e nas células gliais da retina⁽¹⁾. Uma das principais complicações da doença é a formação do edema macular, que se forma devido a um processo inflamatório da doença.

Relatamos um caso de edema macular devido à RP refratário ao tratamento com triancinolona intravítrea, tratada, com sucesso, através do uso de um implante intravítreo de dexametasona (Ozurdex^®).

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, 22 anos, acompanhada desde 2005 no Instituto Brasileiro de Combate a Cegueira. Iniciou tratamento e acompanhamento desde os 15 anos de idade quando se queixava de baixa acuidade visual e cegueira noturna em ambos os olhos (AO). Ao exame oftalmológico sua acuidade visual corrigida (AVCC) foi de 20/100 em AO (tabela de ETDRS) e pressão intraocular (PIO), por tonometria de aplanação de Goldmann, de 14 mmHg em AO. Fundoscopia: edema macular cistoide em AO. Tomografia de coerência óptica (OCT): presença edema macular em AO (Figura 1). Campimetria: 14 pontos (em 125) de escotomas periféricos no OD. Diagnosticamos RP associada a edema cistoide de mácula em AO.

Optamos pela injeção intravítrea de acetato de triancinolona no OD. Após um mês aplicou-se triancinolona no OE. A AVCC melhorou para 20/80 OD e 20/60 OE.

Dois meses após, a paciente retorna ao serviço com AVCC de 20/400 em AO, e PIO de 17 mmHg em AO. O diagnóstico de catarata subcapsular posterior foi feito e optou-se por facoemulsificação associada à implante de lente intraocular Acrysoft^® IQ (Alcon, USA) em AO. Após oito meses, a paciente foi submetida à capsulotomia posterior com YAG laser em AO. A paciente evoluiu com AVCC de 20/100 em AO.

Após seis anos de tratamento a paciente foi submetida, no total, a 19 injeções intravítreas de triancinolona no olho direito (OD) e 13 injeções no olho esquerdo (OE) devido à recorrência do edema macular. O efeito terapêutico da triancinolona intravítrea foi diminuindo de acordo com o maior número de injeções. Após a última injeção, a melhora do edema macular foi de apenas duas semanas em AO. A paciente foi instruída quanto aos riscos e benefícios da injeção intravítrea de liberação lenta de dexametasona (Ozurdex™, Allergan, USA) e realizamos este tratamento em AO. A paciente permaneceu sem edema macular durante quatro meses (Figura 2) e apresentou melhora da AVCC de conta dedos a 2 m para 20/200 no OD e de 20/100(-2) para 20/80 no OE, após este tratamento.

DISCUSSÃO

A RP é uma entidade que afeta predominantemente o campo visual periférico⁽²⁾ e, posteriormente, promove alterações degenerativas nos neurônios da retina interna, vasos sanguíneos, mácula e cabeça do nervo óptico⁽³⁾.

Um dos tratamentos mais utilizados nessa entidade, a injeção intravítrea de triancinolona, não é particularmente eficiente em pacientes vitrectomizados, como na paciente aqui relatada, com meia vida de aproximadamente 18,6 dias em pacientes não vitrectomizados, e 3,2 dias em vitrectomizados^{(4, 5)}.

A injeção do implante de liberação crônica de dexametasona, denominado Ozurdex^®, é realizada, através de uma punção vítrea a 3,5 mm do limbo, seguida de injeção intravítrea do implante de ácido polilático-glicólico capaz de liberar dexametasona com meia vida estável no vítreo por até 30 dias, proporcionando efeito terapêutico para edemas maculares em até 3-6 meses^{(5, 6)}.

Poucos estudos randomizados, controlados haviam sido feitos para avaliar a segurança do uso de triancinolona intravítrea, e comprovar a sua eficácia^{(7, 8)}. Os dois principais efeitos colaterais do uso da triancinolona intravítrea são o aumento da incidência de catarata em cerca de 20-60% dos casos, e o glaucoma em cerca de 30% dos casos, após sua primeira aplicação^{(7, 8)}.

A paciente aqui relatada está evoluindo bem e sem necessidade de realizar outra injeção intravítrea há, pelo menos, quatro meses, o que nos mostra a eficácia do implante de liberação crônica de dexametasona (Ozurdex^®, Allergan, USA) em casos refratários aos tratamentos com a triancinolona. Assim houve uma diminuição da frequência das injeções intravítreas, reduzindo os riscos das complicações intra e pós-operatórias desses procedimentos. Isso gerou uma melhora na qualidade de vida da paciente.

O implante do Ozurdex^® (Allergan, EUA) é um agente farmacológico suplementar ao arsenal terapêutico do paciente com RP oferecendo-se como uma opção adicional para a RP que, em geral, tem prognóstico reservado.

A descrição deste caso levanta a necessidade de maiores estudos nesse sentido e oferta uma esperança de melhoria na qualidade de vida para esses pacientes.

Submetido para publicação: 8 de janeiro de 2013

Aceito para publicação: 2 de outubro de 2013

Financiamento: FAPESP (Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo) e CNPq (Conselho Nacional de Pesquisa).

Divulgação de potenciais conflitos de interesse: G.Buchaim, Nenhum; M.P.Rezende, Nenhum; M.Maia, Nenhum.

Trabalho realizado no Instituto Brasileiro de Combate a Cegueira & Hospital de Olhos Oeste Paulista.

• ¹
  Saraiva VS, Sallum JM, Farah ME. Treatment of cystoid macular edema related to retinitis pigmentosa with intravitreal triamcinolone acetonide. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2003;34(5):398-400.
• ²
  Sahel J, Vonnel S, Mrejen S, Paques, M. Retinitis pigmentosa and others dystrophies. Dev Ophthalmol. 2010;47:160-7.
• ³
  Loukianou E, Kisma N, Pal B. Evolution of an astrocytic hamartoma of the optic nerve head in a patient with retinitis pigmentosa - photographic documentation over 2 years of follow-up. Case Rep Ophthalmol; 2011;2(1):45-9.
• ⁴
  Chieh JJ, Roth DB, Liu M, Belmont J, Nelson M, Regillo C, et al. Intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic macular edema. Retina. 2005;25(7):828-34.
• ⁵
  Audren F, Tod M, Massin P, Benosman R, Haouchine B, Erginay A, et al. Pharmacokinetic-pharmacodynamic modeling of the effect of triamcinolone acetonide on central macular thickness in patients with diabetic macular edema. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004;45(10):3435-41.
• ⁶
  Lowder C, Belfort R Jr., Lightman S, Foster CS, Robinson MR, Schiffman RM, Li XY, Cui H, Whitcup SM; Ozurdex HURON Study Group. Dexamethasone intravitreal implant for noninfectious intermediate or posterior uveitis. Arch Ophthalmol. 2011;129(5): 545-53. Comment in: Arch Ophthalmol. 2011; 129(12):1638-9; author reply 1639-40.
• ⁷
  Haller JA, Bandello F, Belfort R Jr, Blumenkranz MS, Gillies M, Heier J, Loewenstein A, Yoon YH, Jiao J, Li XY, Whitcup SM; Ozurdex GENEVA Study Group. Dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema related to branch or central retinal vein occlusion twelve-month study results. Ophthalmology. 2011;118(12):2453-60. Comment in: Ophthalmology. 2012;119(12):2654-5.e1; author reply 2655.
• ⁸
  Ip MS, Scott IU, VanVeldhuisen PC, Oden NL, Blodi BA, Fisher M, Singerman LJ, Tolentino M, Chan CK, Gonzalez VH; SCORE Study Research Group. A randomized trial comparing the efficacy and safety of intravitreal triamcinolone with observation to treat vision loss associated with macular edema secondary to central retinal vein occlusion: the Standard Care vs Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion (SCORE) study report 5. Arch Ophthalmol. 2009;127(9):1101-14. Erratum in: Arch Ophthalmol. 2009;127(12):1648. Comment in: JAMA. 2009;302(15):1693-5; Arch Ophthalmol. 2009;127(9):1203-4.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Fev 2014
• Data do Fascículo
  Dez 2013

Histórico

• Recebido
  08 Jan 2013
• Aceito
  02 Out 2013