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Arquivos de Gastroenterologia

Print version ISSN 0004-2803On-line version ISSN 1678-4219

Arq. Gastroenterol. vol.41 no.2 São Paulo Apr./June 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0004-28032004000200011 

RELATO DE CASOS CASE REPORTS

 

Adenocarcinoma metastático cutâneo de origem desconhecida. Relato de um caso

 

Metastatic cutaneous adenocarcinoma of unknown primary site. Case report

 

 

Caio Sergio Rizkallah Nahas; Marcos Túlio Martino Meniconi; Dario Birolini

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia de Emergência da Divisão Cirúrgica III do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

RACIONAL: Metástases podem ser a primeira manifestação de adenocarcinoma. Cerca de 60% destas podem ser cutâneas e correspondem a casos de neoplasia em estágio avançado. A procura pelo sítio primário é onerosa, sendo necessário o emprego de diversos exames de imagem, endoscópicos e imunoistoquímicos. Apesar disto, o sítio primário é descoberto somente em 15% a 20% dos pacientes, sendo os demais casos reconhecidos nas autopsias.
OBJETIVO: Relatar um caso de adenocarcinoma, moderadamente diferenciado metastático cutâneo, de sítio primário desconhecido. A região acometida foi a pele da fossa ilíaca esquerda.
RESULTADOS: A lesão foi ressecada cirurgicamente. O sítio primário não foi identificado por nenhum exame de imagem ou endoscópico. O estudo imunoistoquímico revelou o seguinte padrão de imunoperoxidase: CEA negativo, CK7 positivo, CK20 negativo e PSA negativo. Com base nestes achados, foram afastados tumores primários do intestino grosso e da próstata (PSA, CK20 e CEA negativos). Os principais sítios primários aventados foram pâncreas e vias biliares.
CONCLUSÃO: A procura pelo sítio primário de adenocarcinoma metastático continua sendo tarefa difícil, onerosa e com pouco impacto no tratamento dos pacientes acometidos.

Descritores: Adenocarcinoma metastático. Metástases para pele. Sítio primário desconhecido.


ABSTRACT

BACKGROUND: Metastases may be the first manifestation of adenocarcinoma. Up to 60% are cutaneous and present in advanced stage neoplasms. Research for the primary site is costly and requires endoscopy, imaging and immunohistochemical exams. The primary site becomes obvious in only 15% to 20% of live patients and is detected mainly at autopsy.
AIM: To report a case of metastatic cutaneous moderately differentiated adenocarcinoma of unknown primary site, located in the lower left abdomen.
RESULTS: The lesion was surgically resected. Primary site was not found by any imaging or endoscopy exams. The immunohistochemistry was negative for CEA, CK20, PSA and positive for CK7. Based on these exams, prostate and colorectal cancer were excluded. The pancreas and biliary tract were considered as the probable primary site.
CONCLUSION: The research for the primary site still is difficult, expensive and is not effective to the treatment of metastatic adenocarcinomas.

Headings: Metastatic adenocarcinoma. Skin metastases. Unknown primary site.


 

 

INTRODUÇÃO

Metástases podem ser a primeira manifestação de adenocarcinoma. Cerca de 60% delas podem ser cutâneas e acometem indivíduos de idade avançada e em forma de múltiplos nódulos. O sítio primário é reconhecido somente em 15% a 20% dos pacientes em investigações complementares(15). As autopsias identificam o foco primário em 70% a 80% dos casos, sendo que os locais mais comuns são os pulmões e o pâncreas, juntos correspondendo a 40% dos sítios identificados(12). Outros sítios podem ser: estômago, cólon e fígado. Apesar dos avanços terapêuticos e da quimioterapia nos últimos 5 anos, o prognóstico é muito desfavorável, com sobrevida média de 3 a 4 meses.

Manifestações cutâneas costumam aparecer em pacientes com doença maligna em estágio bastante avançado. Ocorrem, na maioria das vezes, durante recidiva neoplásica.

Relata-se o caso de um paciente com diagnóstico de adenocarcinoma moderadamente diferenciado confirmado por biopsia, localizado na pele da fossa ilíaca esquerda, cujo sítio primário não foi identificado.

 

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 77 anos, procedente de Minas Gerais.

Há 3 meses passou a se queixar de tumoração protusa e endurecida na pele da fossa ilíaca esquerda associada à astenia e perda de 10 kg de peso no período.

O interrogatório sobre os vários sistema identificou a presença de tosse crônica e diminuição do jato urinário. De antecedentes pessoais, destacou-se tabagismo de 20 cigarros por dia, desde os 14 anos de idade.

Ao exame físico apresentava na fossa ilíaca esquerda lesão vegetante, irregular, endurecida e com ulceração central sangrante, medindo 5,0 x 4,0 cm, associada a um único linfonodo palpável em região inguinal esquerda com 3,0 cm em seu maior eixo (Figura 1). Toque retal com próstata pouco aumentada.

 

 

Exames laboratoriais gerais não demonstraram nenhuma alteração. Os marcadores séricos tumorais eram normais: PSA (0,8 ng/dL), CEA (2,3 ng/dL), CA19-9 (8,1 ng/dL) e a-fetoproteína (5,3 ng/dL).

A biopsia incisional da lesão de pele revelou adenocarcinoma moderadamente diferenciado, interpretado como lesão metastática.

O paciente foi submetido a exames de imagem para pesquisar o foco neoplásico primário. A radiografia simples de tórax, tomografia computadorizada de tórax e abdome, endoscopia digestiva alta e colonoscopia não revelaram nenhuma lesão.

A conduta cirúrgica foi ressecção em fuso da lesão com margens de pele livres da doença e síntese primária associada a exérese do linfonodo inguinal.

A peça foi submetida a exame anatomopatológico, que demonstrou tratar-se de um adenocarcinoma tubular moderadamente diferenciado (Figura 2). O estudo imunoistoquímico revelou o seguinte padrão de imunoperoxidase: CEA negativo, CK7 positivo (Figura 3), CK20 negativo e PSA negativo, sendo portanto, afastados tumores primários do intestino grosso e da próstata. Os principais sítios primários aventados foram pâncreas e vias biliares. Embora não se tenha afastado completamente a possibilidade de tumor de anexos de pele, este diagnóstico tornou-se improvável devido o crescimento de tipo profundo na derme e tecido adiposo subcutâneo.

 

 

 

 

DISCUSSÃO

Os adenocarcinomas metastáticos diferenciados correspondem a 60% dos casos de lesões metastáticas de origem primária desconhecida, enquanto que os carcinomas e adenocarcinomas pouco diferenciados correspondem a cerca de 30%, sendo os 10% restantes provenientes de carcinoma escamoso ou outras neoplasias malignas pouco diferenciadas(1, 2, 18). Com relação aos adenocarcinomas diferenciados, os sítios metastáticos mais comuns são linfonodos, fígado, pulmões e ossos(18).

Manifestações cutâneas de neoplasias ocultas podem se apresentar como lesões paraneoplásicas ou metastáticas. Metástases para pele são comuns e sua ocorrência tem sido relatada em 0,2% a 9% dos pacientes com câncer, sendo a mama o sítio primário mais comum na mulher e os pulmões mais freqüentes nos homens(16). LOOKINGBILL et al.(9) observaram 10% de metástases para pele em 4.020 pacientes com doença metastática. Nódulos foram as manifestações clínicas mais freqüentes, apesar de lesões inflamatórias, ulceradas ou bolhosas também terem sido notadas.

O diagnóstico das lesões é firmado pelo exame microscópico convencional do tecido biopsiado. Os adenocarcinomas bem ou moderadamente diferenciados, apresentam-se como formações glandulares de células tumorais. A lesão primária geralmente não pode ser identificada somente pelo exame histológico. Entretanto, há alguns padrões sugestivos de sítios específicos, como por exemplo a presença de células em anel de sinete, sugerindo metástase de adenocarcinoma gástrico e formações papilíferas sugestivas de neoplasias originárias de ovário.

Os exames de imunoperoxidase e microscopia eletrônica são de valor limitado na identificação da origem da maioria dos adenocarcinomas bem ou moderadamente diferenciados. A coloração para PSA é exceção, uma vez que é relativamente específico para câncer da próstata e deve ser usado em homens com achados clínicos sugestivos. Da mesma maneira, imunoperoxidase positiva para receptores de estrogênio ou progesterona sugere câncer de mama em mulheres com adenocarcinoma metastático. Já o CK 20 sugere câncer primário colorretal. Ocasionalmente, colorações neuroendócrinas (cromogranina, sinatopsina) podem identificar a neoplasia. Existem colorações diversas, entretanto nenhuma se revelou tumor-específica, devendo ser usadas sempre em associação com todos os demais dados clínicos.

A busca exaustiva, muitas vezes onerosa, pela neoplasia primária é questionada na literatura, já que essa é raramente localizada e, na maioria das vezes não muda a evolução da doença em curso. LEVINE et al.(8) estimaram que pesquisa profunda aumentaria a sobrevida de 11% a 11,5% no final de 1 ano, a um custo de 2 a 8 milhões de dólares para grupo de 1000 pacientes.

HAMMAR(3) reportou que exames anatomopatológicos são os mais específicos e menos onerosos na determinação da origem das neoplasias metastáticas e devem ser realizados antes de investigações radiológicas e intervenções cirúrgicas. Poucos autores sugerem benefício em relação a opções terapêuticas após a descoberta do diagnóstico específico(3, 5, 13). Apesar de outros autores se depararem com situações em que não há terapia efetiva para o tumor, há de se considerar o desejo por parte do paciente e sua família de identificar a fonte da neoplasia.

A avaliação clínica consiste na pesquisa de sinais ou sintomas suspeitos e estimativa da extensão da doença metastática, incluindo história e exame físico detalhados. Exames laboratoriais devem constar de hemograma, testes de função hepática, creatinina sérica e análise de urina. Radiografia simples de tórax deve ser realizada em todos os pacientes. Indivíduos do sexo masculino devem ter nível de PSA sérico mensurado, enquanto que mamografia deve ser indicada para os de sexo feminino.

A tomografia de abdome identifica 10% a 35% dos sítios primários, além de acusar focos adicionais de doença metastática(4, 10).

Exames de imagens extensivos para pacientes assintomáticos raramente são úteis, além de serem dispendiosos e gerarem confusões ou resultados falso-positivos.

Há poucos relatos na literatura médica a respeito do papel da tomografia por emissão de prótons. Pequena série identificou 7 lesões primárias em 29 casos (24%)(6).

Os marcadores séricos tumorais CEA, CA15-3, CA19-9, CA 242, CA125, BHCG, alfa-fetoproteína mostraram-se úteis, principalmente em termos de prognóstico e acompanhamento da resposta à terapia(2).

Apesar do desenvolvimento da quimioterapia nos últimos 5 anos, o prognóstico desses pacientes é desfavorável, com sobrevida média de 3 a 4 meses. Com relação ao tratamento, os pacientes podem ser divididos em subgrupos clinicamente definidos para receber terapias específicas. Exemplo deste subgrupo seria o de mulheres com carcinomatose peritonial. Essas pacientes costumam ter índices séricos elevados de CA 125, o exame histológico é semelhante ao de carcinoma de ovário e a doença extra-peritonial é rara. A citorredução seguida de quimioterapia gera sobrevida média de 18 meses(7, 14). Outros subgrupos específicos seriam de mulheres com metástases linfonodais axilares (sugerindo neoplasia primária de mama não identificada) e homens com possível adenocarcinoma de próstata. Porém, quase 90% dos pacientes não se encaixam em nenhum desses subgrupos, sendo reservada a eles a quimioterapia empírica. No passado, diversos esquemas quimioterápicos propostos produziram taxas de baixas resposta e sobrevida a longo prazo(17). O único agente isolado estudado adequadamente foi o 5-fluorouracil (5-FU), com taxas de resposta oscilando entre 0% e 16%(11, 15). O regime FAM (5-FU, doxorubicina, mitomicina C) e outras variações têm sido usados com freqüência, apresentando taxas de resposta variadas entre 8% e 39% (média 20%)(2). Alguns estudos mais encorajadores atuais, ainda em fase II, prometem avanços com a utilização de novos agentes quimioterápicos.

 

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem à Dra. Viviane Rawet, ao Dr. Belchor Fontes e ao Prof. Dr. Renato Sergio Poggetti pela colaboração na apresentação deste caso.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Endereço para correspondência
Dr. Caio Sergio R. Nahas
Rua Jabebira, 136 - Jardim Everest
05602-020 - São Paulo, SP
E-mail: caionahas@uol.com.br

Recebido em 25/2/2002.
Reapresentado em 28/10/2003.
Aprovado em 28/11/2003.

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