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Recidiva da hérnia incisional após o tratamento pela transposição peritonio-aponeurótica longitudinal bilateral

Recidivation of bilateral longitudinal peritoneum-aponeurotic transposition on incisional hernioplasty

Resumos

OBJETIVO: Conhecer a incidência de recidiva de hernioplastia incisional pela transposição peritônio-aponeurótica longitudinal bilateral. PROCEDIMENTOS: Foi feito um levantamento dos pacientes que foram operados de hérnia incisional pela técnica de transposição peritônio-aponeurótica longitudinal bilateral. Cento e trinta e dois pacientes (80 do Hospital Universitário de Belo Horizonte, MG e 52 da clínica particular) foram acompanhados por período médio de 4 anos e 10 meses. Muitos dos pacientes eram obesos, porém todos tinham hérnias longitudinais de médio a grande volume. Três aspectos precisam ser ressaltados: o método para se alcançar a parede abdominal interna, a incisão aponeurótica posterior e os fios utilizados. RESULTADOS: Recidiva em 7,69% dos pacientes do grupo operado por um cirurgião (clínica particular) e em 18,75% dos pacientes do grupo operado por cirurgiões em treinamento (Hospital Universitário).

Hérnia ventral; Recidiva


OBJECTIVES: To carry out a study of the recidivation rate of incisional hernioplasty by means of bilateral longitudinal peritoneum-aponeurotic transposition. METHOD: A retrospective study was carried out in patients from the University Hospital in Belo Horizonte, MG, Brazil and from a surgeon's private clinic who had undergone incisional hernioplasty by means of bilateral peritoneum-aponeurotic transposition. A total of 132 patients (80 from University Hospital and 52 from private clinic) were monitored over an average period of 4 years and 10 months. Most the patients were obese and all of them had disloged longitudinal hernias of medium and large volume. Three aspects must be stressed: the procedure for reaching the internal abdominal wall, the posterior aponeurotic incision and the threads used. RESULTS: Recidivation occurred in 7.69% of the patients belonging to a group operated on by one surgeon and in 18.75% of patients operated on by a trainee surgeon.

Hernia, ventral; Recurrence


TÉCNICA CIRÚRGICA SURGICAL TECHNIQUE

Recidiva da hérnia incisional após o tratamento pela transposição peritonio-aponeurótica longitudinal bilateral

Recidivation of bilateral longitudinal peritoneum-aponeurotic transposition on incisional hernioplasty

Alcino Lázaro-da-Silva; Rodrigo Garcia Vieira; Gustavo Coelho dos Anjos

Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG

Endereço para correspondência Endereço para correspondência Dr. Alcino Lázaro da Silva Rua Guaratinga, 151 - Sion 30315-430 - Belo Horizonte, MG

RESUMO

OBJETIVO: Conhecer a incidência de recidiva de hernioplastia incisional pela transposição peritônio-aponeurótica longitudinal bilateral.

PROCEDIMENTOS: Foi feito um levantamento dos pacientes que foram operados de hérnia incisional pela técnica de transposição peritônio-aponeurótica longitudinal bilateral. Cento e trinta e dois pacientes (80 do Hospital Universitário de Belo Horizonte, MG e 52 da clínica particular) foram acompanhados por período médio de 4 anos e 10 meses. Muitos dos pacientes eram obesos, porém todos tinham hérnias longitudinais de médio a grande volume. Três aspectos precisam ser ressaltados: o método para se alcançar a parede abdominal interna, a incisão aponeurótica posterior e os fios utilizados.

RESULTADOS: Recidiva em 7,69% dos pacientes do grupo operado por um cirurgião (clínica particular) e em 18,75% dos pacientes do grupo operado por cirurgiões em treinamento (Hospital Universitário).

Descritores: Hérnia ventral, cirurgia. Recidiva.

ABSTRACT

OBJECTIVES: To carry out a study of the recidivation rate of incisional hernioplasty by means of bilateral longitudinal peritoneum-aponeurotic transposition.

METHOD: A retrospective study was carried out in patients from the University Hospital in Belo Horizonte, MG, Brazil and from a surgeon's private clinic who had undergone incisional hernioplasty by means of bilateral peritoneum-aponeurotic transposition. A total of 132 patients (80 from University Hospital and 52 from private clinic) were monitored over an average period of 4 years and 10 months. Most the patients were obese and all of them had disloged longitudinal hernias of medium and large volume. Three aspects must be stressed: the procedure for reaching the internal abdominal wall, the posterior aponeurotic incision and the threads used.

RESULTS: Recidivation occurred in 7.69% of the patients belonging to a group operated on by one surgeon and in 18.75% of patients operated on by a trainee surgeon.

Headings: Hernia, ventral, surgery. Recurrence.

INTRODUÇÃO

Em 1971 comunicamos uma proposição técnica para o tratamento de hérnia incisional (HI)(13, 16). Trata-se de uma transposição peritônio-aponeurótica longitudinal bilateral (Transpalb). A experiência aumentou, reforçada por investigações em alguns aspectos do problema(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 14, 15, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28).

Os resultados tardios foram positivos, propiciando a continuidade do seu uso(23). Com isso, passados alguns anos, avaliamos no pós-operatório tardio, a incidência de recidivas, que é o objetivo deste trabalho.

PACIENTES E MÉTODOS

Entre a experiência adquirida, analisamos os prontuários de 132 pacientes (31 homens e 101 mulheres) operados pela Transpalb, que foram acompanhados no pós-operatório tardio (Tabela 1).

Todas as hérnias eram longitudinais e apresentavam volumes médios e grandes, predominando em pacientes obesos e com perda de domicílio.

O tempo de controle variou de 6 meses a 22 anos, com a média de 4 anos e 10 meses.

A localização anatômica preferencial das hérnias incisionais está indicada na Tabela 2.

Os tempos operatórios foram padronizados e descritos em publicações anteriores(5, 7, 15).

Houve três aspectos que devem ser ressaltados: o acesso na pele foi feito por incisão longitudinal ou transversal, quando associada à dermolipectomia; a incisão aponeurótica posterior, na maioria das vezes, foi feita atrás do músculo reto do abdome à esquerda, e os fios, que variaram na sua qualidade, preferencialmente foram os absorvíveis.

No pré e pós-operatório, os pacientes foram tratados como os que se submetem a intervenções de porte médio.

Em geral, usa-se faixa de crepom ou cinta elástica de média compressão, para dar mais conforto e facilitar a movimentação, até o segundo mês. O levantar do leito foi precoce, ocorrendo freqüentemente após o segundo dia pós-operatório.

Não se usou pneumoperitônio nos pacientes constantes nesta casuística.

As coleções subcutâneas ou supurações foram aspiradas por punção ou drenadas por contra-abertura. As raras epidermólises foram desbridadas ou tratadas conservadoramente para granulação e epitelização natural. Na revisão tardia, o exame do abdome foi feito nas condições normais de uma propedêutica e, em pé, à procura de nódulos ou anéis.

RESULTADOS

As intercorrências pós-operatórias imediatas estão listadas na Tabela 3.

Observa-se na Tabela 4 que há uma diferença nítida entre a casuística de um só cirurgião (52 pacientes e 4 recidivas, 7,69%), e a de vários outros em período de formação técnica (80 pacientes e 15 recidivas, 18,75%). O último exame clínico revelou os resultados constantes na Tabela 4. Houve uma taxa de recidiva de 13,22% dos casos operados pela Transpalb.

Todos estes pacientes apresentaram hérnias recidivadas pequenas e nos ângulos da cicatriz, bem menores do que as originais e oligossintomáticas. Na maioria dos casos, ocorreram no ângulo inferior da área operada (Tabela 4).

DISCUSSÃO

A solução anatomofuncional e definitiva para a hérnia incisional, ainda está por vir. A preocupação dos cirurgiões é a de obter o seu controle e diminuir o índice de recidiva, porque evitá-la por completo ainda não se conseguiu.

Nos dias atuais, a literatura registra incidência de 7,4% a 13,2% de hérnias incisionais para feridas limpas, e 15% a 31%, para feridas contaminadas(10). Nos relatos apresentados, a taxa de recidiva das HI operadas oscilou de 5% a 44% dos casos, com os mais variados métodos operatórios(11) .

O índice que encontramos foi de 13,22% em período de 4 anos e 10 meses, em média. Comparando-se os nossos resultados com a literatura podemos estar certos de que a técnica em estudo tem o menor índice de recidiva, quando se consideram os seguintes aspectos:

  • treinamento do cirurgião e sua experiência com determinada técnica tem muita importância nos resultados tardios, conforme a

    Tabela 4 pode demonstrar;

  • pacientes obesos na segunda metade da vida;

  • hérnias com volumes grandes ou médios e perda de domicílio, na maioria;

  • não se usou artifício pré-operatório como, por exemplo, o pneumoperitônio;

  • não se usou prótese e nem enxerto de tecido autólogo;

  • não houve necessidade de usar fios especiais;

  • não houve complicações graves, exceto um óbito por insuficiência renal aguda;

  • não houve pacientes com insuficiência respiratória ou que exigissem cuidados clínicos intensivos;

  • pode-se associar operações intra-abdominais ou dermolipectomia sem comprometimento da segurança;

  • as recidivas foram de tamanho pequeno e sempre nos ângulos, especialmente no inferior;

  • uma delas foi corrigida com pequena lâmina de prótese sintética que não controlou nova recidiva;

  • nas reoperações para a cavidade abdominal, a parede mostra-se firme e os músculos retos do abdome ficam bem recobertos pelas neobainhas;

  • acima ou abaixo do anel da recidiva, o tecido é firme e rígido, demonstrando que houve bom reforço cicatricial, e as falhas foram devidas à execução técnica ou a locais menos guarnecidos por tecidos mais resistentes.

Julgamos que a técnica, apesar de algumas recidivas, oferece uma excelente alternativa aos cirurgiões. É facilmente exeqüível, sem auxílios tecnológicos, em qualquer ambiente modesto mas responsável e por cirurgiões de experiência mediana.

Recebido em 25/4/2003.

Aprovado em 1/8/2003.

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  • Endereço para correspondência
    Dr. Alcino Lázaro da Silva
    Rua Guaratinga, 151 - Sion
    30315-430 - Belo Horizonte, MG
  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      27 Out 2004
    • Data do Fascículo
      Jun 2004

    Histórico

    • Aceito
      01 Ago 2003
    • Recebido
      25 Abr 2003
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