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Arquivos de Neuro-Psiquiatria

Print version ISSN 0004-282X

Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.5 no.3 São Paulo July/Sept. 1947

http://dx.doi.org/10.1590/S0004-282X1947000300001 

Valor da presença de granulócitos neutrófilos sem aumento das células do líquido cefalorraqueano

 

 

João Baptista dos Reis

Assistente de Laboratório do Serviço de Neurologia da Escola Paulista de Medicina (Prof. Paulino W. Longo)

 

 


RESUMO

A citologia normal do líqüido cefalorraqueano é constituída de 0 a 3 células de tipo linfomonocitario por mm3. Os granulócitos neutrófilos não se encontram no líqüido cefalorraqueano normal, sendo o seu achado um sinal de líquor patológico.
No presente trabalho, o autor estuda esta alteração, isto é, a presença de granulócitos neutrófilos com número de células dentro dos limites de normalidade. Este sinal foi verificado nos casos de amolecimento encefálico recente (acidente vascular encefálico), no estado de coma prolongado da insulinoterapia (Sakel), nos epilépticos em estado de mal, nos traumatizados de crânio sem líquor hemorrágico, em certos casos de tumores encefálicos, confusão mental toxinfectuosa e em diversas outras condições.
A presença de granulócitos neutrófilos sem alteração citológica global traduz o sofrimento encefálico por distúrbio circulatório local, seja nos casos de edema cerebral (compressões, estase venosa local, etc), seja nos estados congestivos circulatórios em geral ou nos estados toxinfectuosos.
Em certas ocasiões é esta a única alteração do líquor denunciadora do sofrimento encefálico.
Este sinal tem algum interesse prognóstico, indicando as condições circulatórias locais, sem obrigatoriamente estar em relação com o estado geral do paciente.


SUMMARY

In normal cerebrospinal fluid the cells range from 0 to 3 per cubic mm. and are lympho-mononuclear in type. No neutrophilic granulocytes are seen, their appearance thus meaning a pathological condition, even when cell count remains normal.
The foregoing paper deals with such peculiar sign. It was found in the following conditions: 1) brain softening in its acute period; 2) protracted insulinshock during Sakel's therapy; 3) status epilepticus in convulsionpatients; 4) cerebral concussion, even with otherwise normal liquor; 5) brain tumors; 6) mental confusion of the toxic or toxi-infectious groups, and 7) several acute conditions interfering with the brains functions.
The above sign of neutrophilic granulocytosis in spite of normal cell counting bespeaks the impact on the brain of local circulatory disturbances, no matter the underlying condition. The latter may be cerebral edema through compression or venous stasis, as well as congestive states in general, or toxi-infectious diseases. Moreover, it may be the only cerebrospinàl fluid change disclosing the brain damage.
As for the prognosis, this sign holds its value since it points to the local circulatory situation at the cerebral level, irrespective of the patient's general conditions.


 

 

Citologia normal do liquor - O conceito de citologia normal abrange dois aspectos - quantitativo e específico. Ambos são importantes e se completam, sendo boa conduta em exame de rotina fazer-se, após a contagem global das células, a observação morfológica.

a) Exame citológico quantitativo - O líquor normal é pobre em células. A maioria dos pesquisadores concorda em que o conceito de normalidade está compreendido entre zero e três células por milímetro cúbico. Há, entretanto, autores que chegam a considerar cinco como o limite superior de normalidade. O exame citológico deve ser feito imediatamente após a colheita do líquor para ter-se um resultado preciso. Após algum tempo da colheita, resulta a sedimentação das células pela ação da gravidade e a sua degeneração, seja pela atividade de fermentos, seja pela falta de meio ótimo de nutrição. Quando não for possível a contagem imediata, o líquor deverá ser previamente homogenizado e muito cuidado dever-se-á ter nestes casos para a perfeita identificação de células em processo de desintegração.

b) Exame citológico específico - É o complemento indispensável ao exame quantitativo e de grande importância, pois define o tipo de reação celular e, portanto, fornece informações de interesse tanto diagnóstico como prognóstico, quando se fazem punções sucessivas. A técnica de coloração das células do líquor oferece algumas dificuldades, não se conseguindo usualmente imagens citológicas tão bem definidas com a mesma facilidade que nas preparações hematológicas. As técnicas nistológicas (Alzheimer) e hematologics (Giemsa, Leishman, etc.) oferecem os melhores resultados para o perfeito estudo da morfologia; entretanto, para serem empregadas como método de rotina apresentam dificuldades e exigem grande perda de tempo, particularmente nos casos em que o número de células for normal ou pouco aumentado. Por esse motivo, adotamos a coloração supravital de Ravaut1, que emprega como corante a pironina-verde de metila. Com este processo ganhamos tempo e tornamos relativamente fácil a pesquisa, mesmo nos casos acima mencionados. Esta coloração permite diferenciar bem as células do líquor normal e patológico.

A maior parte dos elementos figurados do líquido cefalorraqueano normal são pequenas células redondas, medindo 5 a 8 micra, assemelhando-se aos linfócitos peculiares ao sangue normal. Além destas pode ser encontrado o grande mononuclear de Ravaut, medindo 15 a 25 micra, com protoplasma abundante, também conhecido como monócito (Rehm) ou célula endotelial (Boyd), sendo o seu número de 0 a 4%. Assim, pois, 0 a 3 células de tipo linfomonocitário constituem a citologia normal do líquido cefalorraqueano.

Citologia patológica do liquor - Em condições patológicas, surgem além das de tipo linfomonocitário, outras células, entre as quais oferecem interesse prático no diagnóstico de rotina os granulócitos neutrófilos e os eosinófilos, os plasmócitos e os macrófagos.

A gênese das células do liquor ainda é muito discutida. A teoria himatogênica tem hoje poucos adeptos, sendo a maioria partidária da teoria histiogênica, ou ecléticos. Kafk2 afirma, em resumo, que a origem das células do liquor é exclusivamente histiogênica, raramente hematogênica. Tal a explicação porque os granulócitos neutrófilos não são encontrados no liquor normal, pois que são de origem sangüínea. Segundo K. Lange3, a presença de granulócitos neutrófilos no liquor indica rotura da barreira hemoliquórica e constitui o meio mais simples para demonstrar o aumento da sua permeabilidade.

Há condições clínicas em que se observa o aumento das células sem alteração qualitativa. Em outras condições, entretanto, surgem também modificações específicas. Aparecem os neutrófilos, sobre cuja significação falaremos com maiores detalhes posteriormente; os eosinófilos se apresentam, por vezes, nos casos de parasitose do sistema nervoso (cisticercose, em particular) e em algumas outras circunstâncias clínicas, tais como neurolues, irritação meníngea, hemorragia cerebral; os plasmócitos, sugerindo com a sua presença a participação tissular, são freqüentes na neurolues; os macrófagos são particularmente observados na fase final de limpeza do liquor em casos de hemorragias, em meningites, etc.

Interpretação comum dada à presença dos granulócitos neutrófilos no liquor - Os granulócitos neutrófilos, na interpretação comum apresentam-se nos processos inflamatórios agudos das meninges. As meningites supurativas mostram-se em taxas elevadas, até mesmo quase 100% das células presentes. A diminuição percentual dos neutrófilos e o aumento dos linfócitos sugere, nestes casos, melhoria do processo inflamatório. Doutro lado, o predomínio dos linfócitos sobre os neutrófilos em um liquor vem lembrar o caráter crônico da infecção, enquanto o predomínio dos neutrófilos indica o caráter agudo.

Embora haja autores que admitem até 5% de neutrófilos no liquor, em condições normais, a maioria dos pesquisadores é contra esta opinião, julgando a presença destas células como elemento patológico. Jessen4 afirma que "as células polinucleares não pertencem à citologia do líquido cefalorraqueano normal, o que é, de resto, a opinião geral".

Pessoalmente fizemos estudos de morfologia celular no líquido cefalorraqueano em 1414 líquores de doentes que ingressaram no Hospital de Juqueri, no ano de 1937. Todas as vezes em que encontrávamos granulócitos neutrófilos, havia um fator patológico que os justificasse. Sempre verificamos, em casos normais, 100% de células de tipo linfomonocitário.

Sobre a presença de granulócitos neutrófilos sem alteração citológica global - A interpretação habitualmente dada à presença de granulócitos neutrófilos como índice de diferenciação entre processos inflamatórios agudos e crônicos geralmente refere-se a casos de meningites, nas quais há hipercitose grande, geralmente além de 100 células por milímetro cúbico. Entretanto, o objetivo deste nosso trabalho é o estudo da presença de granulócitos neutrófilos sem alteração numérica. Vimos observando este fato há muito tempo, desde quando iniciamos nossos estudos de morfologia de células do liquor em doentes do Hospital de Juqueri. Fazíamos, então, como rotina, a contagem específica das células de todos os líquores que eram submetidos a exame e, com surpresa, deparamos certa ocasião com um caso em que o número global era normal e havia elevada percentagem de granulócitos neutrófilos. Este caso correspondia ao de um paciente portador de amolemento encefálico recente, sendo curioso anotar que não havia neste liquor qualquer outra alteração ao exame físico, químico, pelas reações coloidais e reações serológicas. Se não houvéssemos feito a contagem específica, teríamos relatado este liquor como completamente normal Depois desta observação casual, continuamos nossa investigação e hoje reunimos um grande material que agora publicamos. Reproduzimos aqui algumas observações de um trabalho que fizemos colaborando com Anibal Silveira5, no qual este sinal (alteração qualitativa sem alteração quantitativa das células do liquor) foi observado. As circunstâncias clínicas em que este sinal foi observado sugeriram-nos que êle estaria em relação com o estado de edema, congestão vascular ou sofrimento tóxico do sistema nervoso central.

Posteriormente, com Mario Yahn6 pudemos estudar este sinal nos pacientes submetidos ao método de Sakel, em coma insulínico regular e prongado. Enquanto no coma insulínico regular, não seguido de complicações, o liquor, na fase de coma, não apresentava granulócitos neutrófilos senão em um dos sete cases observados e este mesmo apenas na taxa de 1%, nos comas prolongados, em que há um processo de sofrimento encefálico, conforme verificações anátomo-patológicas de Paulo Pinto Pupo e Mario Yahn7 - ''lesões degenerativas graves e alterações circulatórias (focos de amolecimento e hemorragias)" - observamos em 2 casos alteração citológica apenas qualitativa, 44% e 29% de granulócitos neutrófilos respectivamente, sem haver alteração global Um desses casos (caso F. K.), ao iniciar o tratamento de Sakel, sofreu um coma prolongado, apresentando alterações deste tipu no líquido cefalorraqueano, restabelecendo-se lentamente; posteriormente, recomeçou o tratamento, fazendo comas regulares e, em uma dessas ocasiões, colhemos nova amostra de liquor, que se mostrou perfeitamente normal do ponto de vista citológico. Procuramos relacionar este fato, isto é, a presença de granulócitos neutrófilos sem alteração citológica quantitativa, à passagem, através dos capilares, de granulócitos neutrófilos do sangue para o espaço perivascular e daqui para o liquor, significando isto um distúrbio circulatório nos centros nervosos. Em resumo, este sinal liquórico traduziria o estado de sofrimento capilar encefálico. É interessante notar que esta alteração, por vezes, desaparece rapidamente quando se fazem punções sucessivas, indicando uma modificação somente transitória das condições circulatórias do encéfalo.

Observações* - Reunimos as nossas observações em grupos em que a alteração do liquor deve obedecer ao mesmo processo fisiopatológico. Assim, colocamos as observações na seguinte ordem: 1 - acidente vascular encefálico, sem liquor hemorrágico; 2 - estado de coma da insulinoterapia de Sakel; 3 - epilépticos em estado de mal; 4 - traumatismo de crânio, sem liquor hemorrágico; 5 - tumor encefálico; 6 - confusão mental toxinfetuosa; 7 - diversos.

I - Acidente vascular encefálico sem liquor hemorrágico. Neste grupo estão incluídos, principalmente, os casos de amolecimento encefálico.

Caso 1 - A. L., (+), involução pré-senil; amolecimento cerebral recente e hemiplegia esquerda. Exame do liquor: 0,8 células por mm3; granulócitos neutrófilos 93%. Seis dias depois deste exame, o liquor apresentava 0,4 células por mm3 e granulócitos neutrófilos 0%.

Caso 2 - S. R., paciente de 60 anos de idade, sofreu subitamente icto, apresentando depois hemiplegia e agitação confusional. Exame de liquor 30 horas depois do acidente encefálico: 0,4 células por mm3; granulócitos neutrófilos 38%.

Caso 3 - E. C., doença mitral, icto, hemiplegia direita e afasia. Punção feita 3 dias depois do acidente vascular encefálico. Exame do liquor: 0,4 células por mm3; granulócitos neutrófilos 46%.

Caso 4 - J. O., hipertensão arterial, icto seguido de entorpecimento mental profundo. Punção para exame de liquor 24 horas após o acidente: 0,4 células por mm3; granulócitos neutrófilos 30%.

Caso 5 - L. C., glomerulonefrite aguda; confusão mental e convulsões. Exame de liquor: 2,4 células por mm3; granulócitos neutrófilos 65%.

Caso 6 - C. C., (+), hipertensão arterial; icto e hemiplegia. Punção feita 20 horas após o acidente; exame do liquor: 0,8 células por mm3; granulócitos neutrófilos 9%.

Caso 7 - L. B., (+), glomerulonefrite; icto e afasia. Primeiro exame de liquor, feito próximo do acidente encefálico: 0,4 células por mm3; granulócitos neutrófilos 66%. Segundo exame de liquor, 35 dias após, estando o paciente já restabelecido do icto: 0,8 células por mm3; granulócitos neutrófilos 0%.

Caso 8 - G. R., hipertensão arterial; história de vários pequenos ictos anteriores; atualmente, icto seguido de entorpecimento mental profundo. Exame de liquor feito 5 dias depois do acidente vascular encefálico: 1 célula por mm3; granulócitos neutrófilos 14%.

Caso 9 - M. P., diabete, icto, hemiplegia e afasia. Exame do liquor: 1 célula por mm3; granulócitos neutrófilos 6%.

Caso 10 - M. C. P., criança de dois anos com nefrite de origem infectuosa. No decurso da moléstia, surgiu um acidente encefálico com hemiplegia direita, distúrbios de deglutição e respiração. Exame do liquor 24 horas após o acidente encefálico: 4 células por mm3; granulócitos neutrófilos 91%.

Caso 11 - F. N., (+), psicose senil; arteriosclerose cerebral; icto. Exame do liquor feito 3 dias após o acidente encefálico: 0,4 células por mm3; granulócitos neutrófilos 4%.

 

 

II - Estado de coma da insulinoterapia de Sakel. Neste segundo grupo reunimos abreviadamente as observações já publicadas em colaboração com Mario Yahn6. Aqui verificamos que, nos comas regulares, como habitualmente são provocados no tratamento segundo o método de Sakel, não se observa alteração citológica, nem global, nem específica. Fizemos a investigação em 7 casos de coma regular e apenas em um verificamos a presença de granulócitos neutrófilos na percentagem mínima de 1%. Entretanto, em alguns casos de coma prolongado (pós-hipoglicêmico, protraído ou irreversível), observado como acidente que pode ocorrer no tratamento pelo método de Sakel, tivemos a oportunidade de fazer a observação citológica específica e encontrá-la alterada. São esses casos os que se seguem:

Caso 12 - F. K., esquizofrenia; no decurso da insulinoterapia, sofreu um coma prolongado, não tendo despertado com os meios habituais; à tarde, foi feita a punção para exame de líquor, verificando-se: 1,4 células por mm3; granulócitos neutrófilos 44%. Esta paciente foi, aos poucos, voltando à normalidade e, 10 dias depois deste acidente, recomeçava o tratamento, que foi terminado regularmente. Num destes comas regulares, colhemos nova amostra de líquor, que apresentava: 0,8 células por mm3; granulócitos neutrófilos 0%.

Caso 13 - C. J. F., esquizofrenia; no decurso da insulinoterapia apresentou coma irreversível, tendo sido feita a punção para exame de líquor na tarde desse dia: 1,4 células por mm3; granulócitos neutrófilos 29%. Restabelecimento após um mês, quando prosseguiu o tratamento regularmente.

 

 

 

 

III - Comiciais em estado de mal epiléptico. Neste grupo reunimos casos de pacientes portadores de crises convulsivas, na maioria epilépticos essenciais, com líquor normal, e que repuncionados quando em estado de mal, revelaram esta alteração citológica específica. Nestes casos, a punção era feita com finalidade principalmente terapêutica.

Caso 14 - M. A. F. (+), paciente com crises subintrantes em número de 14, durante um período de 8 horas. Em seguida, entorpecimento mental, quando procedemos à punção para exame do líquor, o qual mostrava: 0,8 células por mm3; granulócitos neutrófilos 21%.

Caso 15 - S. F., epilepsia; estado de mal epiléptico. Exame de líquor com o paciente em estado de mal: 12 células por mm3; granulócitos neutrófilos 51%. Novo exame de líquor, dois dias depois: 0,8 células por mm3; granulócitos neutrófilos 5%.

Caso 16 - J. E., epilepsia; estado de mal, com 21 crises convulsivas. Exame de líquor: 2 células por mm3; granulócitos neutrófilos 22%.

Caso 17 - A. S., epilepsia; estado de mal. Exame de liquor: 1,8 células por mm3; granulócitos neutrófilos 2%.

Caso 18 - L. M. B., (+), epilepsia; estado de mal. Exame de liquor: 0,4 células por mm3; granulócitos neutrófilos 6%.

Caso 19 - A. Ba., (+), epilepsia; estado de mal. Exame de liquor: 2 células por mm3; granulócitos neutrófilos 21%.

Caso 20 - J. S. C. (+), epilepsia; estado de mal. Exame de liquor: 0,2 células por mm3; granulócitos neutrófilos 18%.

 

 

IV - Traumatismo do crânio. Neste grupo estão reunidos os acidentes traumáticos do crânio, sem liquor hemorrágico, porém com sintomatologia clínica de hipertensão craniana.

Caso 21 - R. C. B., traumatismo de crânio após queda de cavalo. Exame de liquor: 1,8 células por mm3; granulócitos neutrófilos 17%.

Caso 22 - L. O., (+), traumatismo de crânio, acidente profissional. Exame de liquor: 1,0 células por mm3; granulócitos neutrófilos 37%.

Caso 23 - E. L., traumatismo de crânio, acidente profissional. Exame de liquor: 0,4 células por mm3; granulócitos neutrófilos 9%.

Caso 24 - M. S., (+), traumatismo de crânio conseqüente a queda de veículo. Exame de liquor: 0,8 células por mm3; granulócitos neutrófilos 60%.

 

 

V - Tumor encefálico. Neste grupo estão reunidas as neoplasias encefálicas.

Caso 25 - J. B., quadro clínico complexo. À necropsia, verificamos cisticercose encefálica e focos de amolecimento no sistema nervoso. Fizemos, neste paciente, três exames de liquor:

1.° em 27/12/1938 com 1,0 célula, sendo 6% g. neut. e 0 eosinófilos.

2.° em 18/8/1939 com 41,3 células, sendo 15% g. neut. e 9% eosinófilos.

3.° em 31/8/1939 com 4,4 células, sendo 10% g. neut. e 9% eosinófilos.

Nota: o 2.° exame de liquor corresponde ao de uma hemorragia pregressa.

Caso 26 - A. J. P., tumor cerebral verificado à necropsia. Exame de liquor: 0,8 células por mm3; granulócitos neutrófilos 6%.

Caso 27 - C. F., tumor cerebelar, verificado à necropsia. Exame de liquor: 0,4 células por mm3; granulócitos neutrófilos 2%.

Caso 28 - P. C., diagnóstico clínico de tumor cerebral. Exame de liquor: 1,0 células por mm3; granulócitos neutrófilos 4%.

 

 

VI - Confusão mental toxinfectuosa. Aqui estão incluídos os casos sob a forma clínica de confusão mental, com etiologia toxinfectuosa e outras, as quais têm sido descritas pelos autores franceses como encefalite de Marchand.

Caso 29 - A. Sc., confusão mental agitada; meningoencefalite tóxica (profissional). 1.° exame de liquor: 0,4 células por mm3; granulócitos neutrófilos 29%. 2.° exame de liquor, paciente em condições de alta: 1,4 células por mm3; granulócitos neutrófilos 0%.

Caso 30 - A. F. M., (+), confusão mental alucinatória; encefalite de origem infectuosa. 1.° exame de liquor: 0,4 células por mm3; granulócitos neutrófilos 3%. Segundo e terceiros exames de liquor, normais (remissão dos sinais clínicos).

Caso 31 - A. R. S., confusão mental; meningoencefalite alcoólica. 1.° exame de liquor: 15,4 células por mm3; granulócitos neutrófilos 86%. 2.° exame de liquor: 0,4 células por mm3; granulócitos neutrófilos 14%.

Caso 32 - C. C. P., confusão mental estúpida; meningoencefalite alcoólica. Exame de liquor: 0,4 células por mm3; granulócitos neutrófilos 72%.

Caso 33 - E. Co., confusão mental; encefalite urêmica. 1.° exame de liquor: 0,8 células por mm3; granulócitos neutrófilos 24%. 2.° exame de liquor (remissão clínica): 0,2 células por mm3; granulócitos neutrófilos 0%.

 

 

VII - Diversos. Aqui reunimos várias circunstâncias clínicas em que verificamos esta alteração citológica.

Caso 34 - J. G. C., glomerulonefrite; coma urêmico. Exame de liquor: 2,8 células por mm3; granulócitos neutrófilos 11%.

Caso 35 - V. R., arteriolosclerose; uremia e entorpecimento mental. Exame de liquor: 0,8 células por mm3; granulócitos neutrófilos 2%.

Caso 36 - A. A., encefalite pós-sarampo. Exame de liquor: 2,8 células por mm3; granulócitos neutrófilos 3%.

Caso 37 - S. Sc., encefalite no decurso da infecção tífica. Exame de liquor: 2,4 células por mm3; granulócitos neutrófilos 2%.

Caso 38 - U. S., síndromo hipotensivo grave (aliquorréia) de origem traumática. Exame de liquor: 0,8 células por mm3; granulócitos neutrófilos 10%.

Caso 39 - G. Gu., polineurite alcoólica. Exame de liquor: 4,0 células por mm3; granulócitos neutrófilos 4%.

Caso 40 - E. G. E., síndromo neuranêmico. Exame de liquor: 3,4 células por mm3; granulócitos neutrófilos 2%.

 

CONCLUSÕES

1 - A contagem específica das células do liquor é de grande interesse, mesmo quando o número global estiver dentro dos limites de normalidade.

2 - A presença de granulócitos neutrófilos sem alteração citológica global traduz, em certas circunstâncias, o sofrimento encefálico por distúrbio circulatório local, seja nos casos de edema cerebral (compressões, estase venosa local, etc), seja nos estados congestivos circulatórios em geral ou nos estados toxinfectuosos.

3 - Assim é que verificamos a presença deste sinal em circunstâncias clíinicas que são acompanhadas de edema, congestão ou sofrimento toxinfectuoso do encéfalo, tais como o acidente vascular encefálico sem derramamento sangüíneo no liquor; estado de coma prolongado da insulinoterapia de Sakel; pacientes epiléticos em estado de mal; traumatismo encefálico sem liquor hemorrágico; tumores encefálicos; confusão mental toxinfectuosa; repercussão encefálica de intoxicações ou de moléstias toxinfectuosas; hipotensão do líquido cefalorraqueano (aliquorréia).

4 - Em certas ocasiões é esta a única alteração do liquor denunciadora do sofrimento encefálico.

5 - Este sinal tem algum interesse prognóstico, indicando as condições circulatórias locais, sem obrigatoriamente estar em relação com o estado geral do paciente.

 

 

R. Xavier de Toledo, 150 - S. Paulo.
* Deve ser salientado que apenas relatamos nestas observações o exame citológico, embora tenhamos feito o exame completo do líquor (exame físico, químico, citológico, reações coloidais e serológicas) em todos os casos. Em muitas ocasiões, entretanto, esta alteração citológica constituía a única modificação do líquor, casos estes que assinalaremos com o sinal (+).
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