ANÁLISES DE LIVROS
La neumoencefalografía en el lactante. F. Escardó. Tese de professorado. El Ateneo Editora, Buenos Aires, 1944
O A. apresenta os resultados de sua experiência sobre a pneumencefalografia no lactente, em monografia dividida em 5 capítulos. No primeiro, afirma ser desnecessária a distinção habitualmente feita entre pneumencefalografia e ventriculografia, propondo que se dê a denominação genérica de pneumencefalografia ao método, indicando em seguida qual a via que foi utilizada para a introdução do contraste gasoso. Recomenda a punção lombar como a via de eleição para a permuta de liquor por ar na criança, a qual pode ser combinada, quando necessário, com a punção ventricular. Está de acordo com a percentagem de casos fatais atribuída ao método por Dandy, e que é de 2%. Quanto à tolerância dos pequenos pacientes ao exame, verificou que, quanto menor for a idade, melhor suportada é a prova, de modo que, em muitos lactentes, as reações são tão insignificantes que não chegam a alterar o ritmo normal de suas funções. Relativamente às indicações do método, acha o A. que elas são de duas ordens: documentativa, em casos tais como a idiotia e as encefalopatias complexas, e diagnóstica, como nos traumas do lactente, nos estados convulsivos e equivalentes, na espasmotilia, e em todos os quadros gerais com participação encefálica. Ajunta a essas indicações primordiais uma outra, de caráter mais secundário, e que é a ação terapêutica da introdução do ar nos espaços encefálicos, rompendo aderências nos processos de aracnoidite. Acha que o exame pneumencefalográfico dos lactentes é tanto mais útil, quanto mais precocemente for empregado, pois só assim se poderão resolver muitos casos de epilepsia e de paralisias que se instalam sob as vistas do médico, sem que este tome uma atitude ativa. Augura ao método pneumencefalográfico uma função profilática de grande importância em pediatria.
O capítulo seguinte é dedicado à técnica do exame. O A. utiliza como contraste gasoso o ar atmosférico filtrado em gaze. Recomenda a prática de radiografias no segundo dia da insuflação, o que, muitas vezes, fornece pneumencefalogramas mais ricos em detalhes que os praticados no dia da insuflação. As reações imediatas conseqüentes à introdução do ar são idênticas às do adulto, mais atenuadas, porém, e acrescidas de sonolência, verificada com freqüência, e que, até certo ponto, favorece o exame, permitindo a tomada das radiografias em condições satisfatórias. Entre as reações tardias, menciona, também como no adulto, a hipertermia. Atribui à ação irritativa do ar sobre as meninges e os plexos corióideos a hipersecreção liquórica reacional observada, a qual determina hipertensão craniana passageira, que se traduz por sonolência, excitabilidade vasomotora e discreta hiperreflexia. Preconiza a realização do exame com o paciente em jejum e sem qualquer anestesia, a fim de que a observação das reações apresentadas no decurso da prova permita calcular a quantidade de ar a ser injetda sem riscos. Quanto ao instrumental cirúrgico que utiliza é o mais simples possível: uma agulha de punção ligada a uma seringa comum de 10 ou 20cc. por uma cânula de borracha, para que os movimentos da criança não influam sobre a posição da agulha durante a retirada de liquor e a insuflação de ar. Acha desnecessário o uso de campo operatório, como recomendam os AA. norte-americano?, bastando apenas a assepsia cuidadosa da região. Recomenda a medida sistemática da tensão manométrica por meio do manômetro de mercúrio, mais sensível que o aneróide. Aconselha a via ventricular no recém-nascido nas primeiras semanas de vida e nos hidrocefálicos, e a via lombar em todos os outros casos. A punção deve ser feita com a criança em posição sentada, sendo a permuta do liquor por ar feita em pequenas quantidades (5cc. de cada vez), enquanto o auxiliar procede às manobras de flexão, extensão e lateralidade da cabeça. Quanto à quantidade de ar a ser introduzida, é variável de acordo com as reações apresentadas, sendo 40cc. uma quantidade ótima, permitindo boa repleção gasosa. Com relação à técnica radiográfica, que o A. descreve detalhadamente, apresentando numerosos esquemas que permitem acompanhar sua exposição, preconiza o uso das incidências utilizadas universalmente.
O terceiro capítulo é desenvolvido de acordo com os esquemas já conhecidos de interpretação pneumencefalográfica. Descreve com detalhes as imagens pneumencefalográficas dos ventrículos laterais e médios, dos espaços subaracnóideos e das cisternas basais, analisando as informações que podem ser obtidas com o pneumencefalograma a respeito das estruturas anatômicas vizinhas.
No quarto capítulo, o A. faz inicialmente uma síntese dos trabalhos já publicados sobre a pneumencefalografia no lactente. e que são em número relativamente pequeno, predominando na casuística os trabalhos dos norte-americanos. Passando às informações que a pneumencefalografia pode fornecer, o A. estuda os quadros pneumencefalográficos ventriculares, corticais e cisternais, seus desvios da normalidade e a significação anátomo-patológica desses desvios. Afirma que a pneumencefalografia é apenas mais um elemento que o clínico junta ao seu material para chegar a uma conclusão diagnóstica, devendo ser considerado em conjunto com os outros resultados; fundo de olho, eletrencefalograma, liqüido cefalorraqueano e demais provas de laboratório indispensáveis para a elucidação do caso em apreço. Por outro lado, acha que uma só prova pneumencefalográfica não tem grande valor, posto que a patologia nervosa da criança é essencialmente dinâmica, de modo que é a repetição periódica do exame, em condições comparáveis, que tem significação. Apresenta, em seguida, o seu material, que é constituído de 14 crianças de idades variáveis de 2 a 20 meses e de 2 lactentes com 36 horas e 3 dias de vida, respectivamente, sendo 3 casos de convulsões epilépticas, 3 de encefalite, 3 de encefalopatia pós-trauma obstétrico, 2 de hidrocefalia, 1 de meningite pneumocócica, 1 de mixedema, 1 de hemorragia meníngea e 1 de enfermidade de Gaucher. A pneumencefalografia foi bem suportada pelos pacientes e evidenciou, em todos, aspectos encefálicos que, juntamente com o quadro clínico, permitiram afirmar o diagnóstico, fazer o prognóstico e dar uma orientação terapêutica, quanto possível Relativamente à prática da pneumencefalografia nos hidrocéfalos, o A. chama a atenção para dois fatos importantes: que a insuflação gasosa é menos suportada nesses casos (o que explica admitindo excitação dos plexos corióideos pelo gás, o que determina produção exagerada de liquor e quadros de hipertensão craniana conseqüentes), e que não há relação entre o estado aparente do encéfalo, evidenciado pelo pneumencefalograma, e o quadro clínico.
No último capítulo, afirma o A. que a pneumencefalografia deve ser indicada em todos os casos de catalogação duvidosa, como: debilidade mental e síndromes encefalopáticas, assim como na epilepsia dita essencial, em que a pneumencefalografia, muitas vezes, lhe retira o caráter de essencialidade, dando-lhe um substrato anatômico. Nas anormalidades congênitas - aplasias e agenesias - que não podem ser identificadas pelo simples exame neurológico, a pneumencefalografia permite reconhecer a ausência ou a anormalidade de determinadas estruturas cerebrais. Chama a atenção para o fato de que não há relação constante entre as dimensões e o aspecto das lesões e sua tradução clínica, pois, com freqüência, a lesão pequena corresponde transtorno grave e, outras vezes, a quadro clínico sem gravidade correspondem alterações encefálicas extensas. Lembra que a imagem radiológica só traduz alterações de volume, de contornos e de superfície das estruturas anatômicas e nada informa sobre a intimidade dos tecidos nervosos. Quanto ao valor terapêutico da pneumencefalografia, afirma qe deve figurar na lista dos recursos terapêuticos anticonvulsivantes. Relativamente ao valor prognóstico do processo, o A. está de acordo com Wayatt e Carey, os quais acham que sérios erros de prognóstico podem resultar quando esse é feito unicamente à base da interpretação encefalográfica, sem serem levados em consideração outros meios de estimativa do estado mental da criança. No que toca à pneumencefalografia no lactente, o A. critica a atuação dos pediatras que, até hoje, frente a um grave trauma obstétrico, se mantêm em atitude expectante, ao contrário do que sucede com a conduta neurocirúrgica adotada quase que sistematicamente nos traumas canianos do adulto. Recomenda a prática rotineira do exame pneumencefalográfico em todos os casos de traumatismo de parto, a fim de ser julgado o estado encefálico dessas crianças. A freqüência com que são observados os hematomas intracranianos nesses traumatizados justifica a prática da pneumencefalografia em todos os lactentes com síndrome de hipertensão craniana.
A interessante monografia que resumimos é de grande utilidade, não só para os pediatras, como também para os neuropsiquiatras, pois traz ensinamentos práticos colhidos pela experiência do A. nos dois serviços de pediatria e de neuropsiquiatria de onde retirou o seu material. O receio que muitas vezes tem o especialista de indicar o exame pneumencefalográfico em seus pequenos clientes, pelas reações que acarreta, talvez se desvaneça após a leitura desse trabalho, pois, como afirma o A., a insuflação gasosa intracraniana é melhor suportada pela criança que pelo adulto e, na criança, as reações são tanto mais atenuadas quanto menor for a idade. Com relação à prática do exame em menores anormais oligofrênicos, encefalopatas vários não julgamos o problema técnico da insuflação gasosa tão simples como afirma o A. Nesses casos, temos necessidade de recorrer aos hipnóticos em doses relativamente elevadas, pois de outra forma não conseguimos dessas crianças condições indispensáveis para permitir uma regular substituição do líquor por ar e muito menos para obter radiografias satisfatórias. No tocante à interpretação dos quadros pneumencefalográficos, achamos que o A. deveria dar maior importância ao problema da insuflação defeituosa dos espaços subaracnóideos e dos ventrículos cerebrais e não considerar todo o quadro de ausência de repleção gasosa do córtex lissencefalia radiológica, conforme a sua denominação como expressão de aracnoidite. O mesmo achamos com relação aos defeitos unilaterais de repleção dos ventrículos, o que muitas vezes ocorre em conseqüência de técnica defeituosa. Numerosos esquemas e clichês radiográficos acompanham o trabalho, auxiliando a compreensão do texto.
Celso Pereira da Silva
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
20 Fev 2015 -
Data do Fascículo
Mar 1948
