Sinugrafia direta via seio sagital superior na criança. Contribuição para sua interpretação

Cruz, Oswaldo Rlcciardi

doi:10.1590/S0004-282X1957000400001

Resumos

Este trabalho, sugerido pela freqüência dos quadros clínicos atribuíveis a oclusão dêste ou daquele seio da dura-mater, tem por escopo o estudo radiológico dos seios durais mediante injeção de substância radiopaca diretamente no seio sagital superior. Dado o grande número de variações anatômicas dêsses canais venosos, a parte central dêste trabalho é representada pelo estudo de 50 casos de crianças cujos quadros clínicos nada apresentavam atribuível a qualquer afecção sinusal. Cinco casos patológicos incluídos também no material desta tese são utilizados apenas para maior objetivação do conceito de normalidade. Esta modalidade de exame não permite o estudo de todo o sistema sinusal, o que limita, até certo ponto, as indicações da sinugrafia direta. As conclusões a que chegamos pela análise de nosso material são as seguintes: 1. A sinugrafia direta, pela introdução de contraste no seio sagital superior, tem indicação nos casos em que se pretende o exame dos seios confluenciais, excetuado o seio reto. 2. A técnica do exame é fácil, permitindo, se necessário, sua repetição imediata. 3. O exame foi bem tolerado e inócuo em todos os 50 casos utilizados para a elaboração dêste trabalho. 4. Das variações do confluente dos seios descritas pelos anatomistas, apenas três são passíveis de identificação radiológica: tipo reservatório comum, tipo plexiforme (com seio sagital superior bifurcado) e tipo occipital. As variações tipo ipsilateral (com circulação cruzada) e plexiforme (com seio reto bifurcado), não são passíveis de identificação radiológica por este método. 5. Radiològicamente, são mais freqüentes as variações tipo reservatório comum e plexiforme (com seio sagital superior bifurcado). O tipo occipital é menos encontrado. A maior freqüência da confluência sinusal de tipo reservatório comum, em contraste com os achados anatômicos, decorre do fato de estarem incluídos nessa variação os tipos ipsilateral (com circulação cruzada) e plexiforme (com seio reto bifurcado). 6. São raros os casos de derivações unilaterais do fluxo venoso intracraniano, através do confluente dos seios. 7. Nossos achados radiológicos não assinalam predominância da drenagem venosa intracraniana por um dos seios transversos. 8. A sinugrafia direta via seio sagital superior, pela direção do fluxo venoso, permite o diagnóstico de oclusões orgânicas situadas: a) no seio sagital superior, a jusante do local da puncão; b) na origem de um dos seios transversos ao nível do confluente, sòmente quando existir seio sagital superior bifurcado ou canal de circulação cruzada; c) nos seios transversos. 9. Êste método não permite o diagnóstico: a) das oclusões incompletas dos canais venosos durais; b) da oclusão de um dos seios transversos em sua origem, na ausência de um seio sagital superior bifurcado ou de um canal de circulação cruzada, pois não seria possível diferençá-los das variações do tipo unilateral ou ipsilateral sem circulação cruzada. 10. A manobra de oclusão digital da veia jugular interna tem valor relevante quando não fôr visibilizado um dos seios transversos; sòmente essa manobra permite decidir entre um bloqueio orgânico e um bloqueio aparente, devido a circunstâncias ocasionais.

Assuming that some clinical disturbances are produced by the occlusion of dural sinuses, the author made a X-ray study of these venous channels after injecting opaque medium directly into the superior sagittal sinus. Since there is a great number of normal anatomical varieties of dural sinuses, the main part of the paper concerns the study of 50 cases, all in children whose disturbances could not be attributed to any sinus lesion. For better illustration of the concept of normality, five supplementary pathological cases are presented. Considering that the direct sinugraphy permits radiographic examinations only down-tream the site of the injection, the method is naturally limited in its indications. Accordingly with his findings, the author concludes: 1. Direct sinugraphy by introduction of the opaque medium into the superior sagittal sinus is indicated for the examination of the confluent sinuses, except the straight one. 2. Its execution is technically easy and may be repeated at once if necessary. 3. It is well tolerated, for no inconvenient consequences were observed in any of the studied cases. 4. From the several variations of sinusal confluence reported by the anatomists, only three may be radiographically identified: common reservoir type, plexiform type (with a bifurcated superior sagittal sinus) and occipital type. The ipsilateral type (with a crossed circulation) and the plexiform type (with a bifurcated straight sinus) variations cannot be radiographically detected by the method. 5. Under X-ray examination, the common reservoir and plexiform (with a superior sagittal bifurcated sinus) types are more frequent and the occipital type is less found. In spite of the anatomical data, the greater frequency of the common reservoir type of sinusal confluence is only illusory, for in that group are included the ipsilateral (with a crossed circulation) and plexiform (with a bifurcated straight sinus) types. 6. Cases of intracranial venous circulation with unilateral derivation through the sinusal confluence are seldom observed. 7. Predominance of intracranial venous drainage through one of the transverse sinuses was not noticed. 8. The direct sinugraphy through the superior sagittal sinus, because of the venous blood flow, allows the diagnosis of organic occlusions placed: (a) in the superior sagittal sinus down-stream the site of the injection; (b) in the origin of one of the transverse sinuses near the confluence, but only when there is a bifurcated superior sagittal sinus or a crossed circulation channel; (c) in the transverse sinuses. 9. The method is not fitted for diagnosing: (a) incomplete occlusions of the dural venous channels; (b) occlusion of either transverse sinuses in their origin when there is no bifurcated superior sagittal sinus or crossed circulation channel, since it could not be discriminated from the variations of the unilateral or ipsilateral type without a crosses circulation. 10. The occlusion of the internal jugular veins produced by digital compression is a very useful procedure when one of the transverse sinuses cannot be visualized; it permits the differentiation between an organic occlusion and a false one produced by occasional circumstances.

Oswaldo Rlcciardi Cruz

Plantonista de Neurocirurgia no Pronto Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

SUMÁRIO E CONCLUSÕES

Este trabalho, sugerido pela freqüência dos quadros clínicos atribuíveis a oclusão dêste ou daquele seio da dura-mater, tem por escopo o estudo radiológico dos seios durais mediante injeção de substância radiopaca diretamente no seio sagital superior.

Dado o grande número de variações anatômicas dêsses canais venosos, a parte central dêste trabalho é representada pelo estudo de 50 casos de crianças cujos quadros clínicos nada apresentavam atribuível a qualquer afecção sinusal. Cinco casos patológicos incluídos também no material desta tese são utilizados apenas para maior objetivação do conceito de normalidade. Esta modalidade de exame não permite o estudo de todo o sistema sinusal, o que limita, até certo ponto, as indicações da sinugrafia direta.

As conclusões a que chegamos pela análise de nosso material são as seguintes:

1. A sinugrafia direta, pela introdução de contraste no seio sagital superior, tem indicação nos casos em que se pretende o exame dos seios confluenciais, excetuado o seio reto.

2. A técnica do exame é fácil, permitindo, se necessário, sua repetição imediata.

3. O exame foi bem tolerado e inócuo em todos os 50 casos utilizados para a elaboração dêste trabalho.

4. Das variações do confluente dos seios descritas pelos anatomistas, apenas três são passíveis de identificação radiológica: tipo reservatório comum, tipo plexiforme (com seio sagital superior bifurcado) e tipo occipital. As variações tipo ipsilateral (com circulação cruzada) e plexiforme (com seio reto bifurcado), não são passíveis de identificação radiológica por este método.

5. Radiològicamente, são mais freqüentes as variações tipo reservatório comum e plexiforme (com seio sagital superior bifurcado). O tipo occipital é menos encontrado. A maior freqüência da confluência sinusal de tipo reservatório comum, em contraste com os achados anatômicos, decorre do fato de estarem incluídos nessa variação os tipos ipsilateral (com circulação cruzada) e plexiforme (com seio reto bifurcado).

6. São raros os casos de derivações unilaterais do fluxo venoso intracraniano, através do confluente dos seios.

7. Nossos achados radiológicos não assinalam predominância da drenagem venosa intracraniana por um dos seios transversos.

8. A sinugrafia direta via seio sagital superior, pela direção do fluxo venoso, permite o diagnóstico de oclusões orgânicas situadas: a) no seio sagital superior, a jusante do local da puncão; b) na origem de um dos seios transversos ao nível do confluente, sòmente quando existir seio sagital superior bifurcado ou canal de circulação cruzada; c) nos seios transversos.

9. Êste método não permite o diagnóstico: a) das oclusões incompletas dos canais venosos durais; b) da oclusão de um dos seios transversos em sua origem, na ausência de um seio sagital superior bifurcado ou de um canal de circulação cruzada, pois não seria possível diferençá-los das variações do tipo unilateral ou ipsilateral sem circulação cruzada.

10. A manobra de oclusão digital da veia jugular interna tem valor relevante quando não fôr visibilizado um dos seios transversos; sòmente essa manobra permite decidir entre um bloqueio orgânico e um bloqueio aparente, devido a circunstâncias ocasionais.

SUMMARY AND CONCLUSIONS

Assuming that some clinical disturbances are produced by the occlusion of dural sinuses, the author made a X-ray study of these venous channels after injecting opaque medium directly into the superior sagittal sinus.

Since there is a great number of normal anatomical varieties of dural sinuses, the main part of the paper concerns the study of 50 cases, all in children whose disturbances could not be attributed to any sinus lesion. For better illustration of the concept of normality, five supplementary pathological cases are presented.

Considering that the direct sinugraphy permits radiographic examinations only down-tream the site of the injection, the method is naturally limited in its indications.

Accordingly with his findings, the author concludes:

1. Direct sinugraphy by introduction of the opaque medium into the superior sagittal sinus is indicated for the examination of the confluent sinuses, except the straight one.

2. Its execution is technically easy and may be repeated at once if necessary.

3. It is well tolerated, for no inconvenient consequences were observed in any of the studied cases.

4. From the several variations of sinusal confluence reported by the anatomists, only three may be radiographically identified: common reservoir type, plexiform type (with a bifurcated superior sagittal sinus) and occipital type. The ipsilateral type (with a crossed circulation) and the plexiform type (with a bifurcated straight sinus) variations cannot be radiographically detected by the method.

5. Under X-ray examination, the common reservoir and plexiform (with a superior sagittal bifurcated sinus) types are more frequent and the occipital type is less found. In spite of the anatomical data, the greater frequency of the common reservoir type of sinusal confluence is only illusory, for in that group are included the ipsilateral (with a crossed circulation) and plexiform (with a bifurcated straight sinus) types.

6. Cases of intracranial venous circulation with unilateral derivation through the sinusal confluence are seldom observed.

7. Predominance of intracranial venous drainage through one of the transverse sinuses was not noticed.

8. The direct sinugraphy through the superior sagittal sinus, because of the venous blood flow, allows the diagnosis of organic occlusions placed: (a) in the superior sagittal sinus down-stream the site of the injection; (b) in the origin of one of the transverse sinuses near the confluence, but only when there is a bifurcated superior sagittal sinus or a crossed circulation channel; (c) in the transverse sinuses.

9. The method is not fitted for diagnosing: (a) incomplete occlusions of the dural venous channels; (b) occlusion of either transverse sinuses in their origin when there is no bifurcated superior sagittal sinus or crossed circulation channel, since it could not be discriminated from the variations of the unilateral or ipsilateral type without a crosses circulation.

10. The occlusion of the internal jugular veins produced by digital compression is a very useful procedure when one of the transverse sinuses cannot be visualized; it permits the differentiation between an organic occlusion and a false one produced by occasional circumstances.

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Tese de doutoramento apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Cadeira de Clínica Neurológica), defendida em 7 de dezembro de 1957.

Nota do autor - Consignamos nossa gratidão ao Prof. Adherbal P. M. Tolosa, Catedrático da Clínica Neurológica na Faculdade de Medicina de São Paulo, em cujo Serviço trabalhamos; ao Prof. Raphael P. de Barros, Catedrático de Física Biológica e Aplicada, Serviço onde realizamos êste trabalho; ao Dr. Oswaldo Lange, dedicado Chefe de Clínica, incansável no estimulo e na orientação daqueles que iniciam a carreira universitária. Somos particularmente gratos ao Dr. José Zaclis pela orientação que nos prestou para realização dêste trabalho; ao Dr. Rolando Tenuto, Chefe do Serviço de Neurocirurgia; e ao Dr. Horacio M. Canelas pela revisão final feita neste trabalho.

Clínica Neurológica. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Caixa Postal 3461 - São Paulo, Brasil.

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