Etiologia de meningites bacterianas em uma amostra da população de Salvador - Bahia

Etiology of bacterial meningitis among some children in Salvador - Bahia

ETIOLOGIA DE MENINGITES BACTERIANAS EM UMA AMOSTRA DA POPULAÇÃO DE SALVADOR - BAHIA

CRISTIANA M. C. NASCIMENTO-CARVALHO^*, OTÁVIO A. MORENO-CARVALHO^**

RESUMO - As meningites bacterianas constituem patologia importante na faixa etária pediátrica. Com o objetivo de conhecer a distribuição da etiologia desta patologia em uma amostra da população de Salvador, Bahia, foram analisados, retrospectivamente, 7000 exames de líquor, realizados entre setembro de 1988 e agosto de 1995, no laboratório de liquorologia da Fundação José Silveira. Foram selecionados 892 (12,7%) exames realizados em pacientes menores de 16 anos e com suspeita de meningite; entre os 139 casos de meningite bacteriana, H. influenzae tipo b foi o agente mais frequente (26,0%), ocorrendo em 100% das vezes em menores de 5 anos. Observou-se tendência na queda do número de casos de meningite por H. influenzae tipo b a partir de 1992. Questiona-se se este fato decorre do uso da vacina anti-H. influenzae tipo b nesta amostra da população.

PALAVRAS-CHAVE: meningites bacterianas, etiologia, epidemiologia, infância.

Etiology of bacterial meningitis among some children in Salvador - Bahia

ABSTRACT - Bacterial meningitis remains a very important disease world-wide, mainly during childhood. In order to describe the etiology of bacterial meningitis among some children in Salvador, Bahia - Brazil, we retrospectively reviewed 7000 cerebrospinal fluid exams, performed within the period of September 1988 up to August 1995, at the CSF Laboratory, José Silveira Foundation; 892(12.7%) exams met the inclusion criteria: patients less than 16 years of age and clinical meningitis diagnosis. Among 139 cases of bacterial meningitis, H. influenzae type b (Hib) was the most frequent cause (26.0%), all of the cases in children under 5 years. We have been questioning whether the declining Hib disease trend since 1992 has been associated with the use of Hib conjugate vaccines among those children.

KEY WORDS: bacterial meningitis, etiology, epidemiology, children.

Em todo o mundo, as meningites bacterianas ainda representam uma patologia muito importante, ocorrendo, predominantemente, na faixa etária pediátrica^4,13. A incidência anual nos Estados Unidos oscila ao redor de 3 casos por 100000 habitantes, embora esse número varie com idade, raça e sexo²⁴. Os três patógenos mais frequentemente causadores de meningites bacterianas agudas e responsáveis por mais de 80% dos casos são: Haemophilus influenzae tipo b, Neisseria meningitidis e Streptococcus pneumoniae^5,24 com taxas de letalidade de 6,0%, 10,3% e 26,3%, respectivamente²⁷. Em uma revisão de 4100 casos do Hospital Couto Maia, em Salvador, Bahia, a incidência foi de 45,8 casos por 100000 habitantes, com uma letalidade global de 33%⁸. Sequelas podem ocorrer, por vezes incapacitantes^3,12,20. Na década atual, diversos países conseguiram reduzir muito a prevalência de meningites bacterianas na população, implantando o uso rotineiro da vacina conjugada para H. influenzae tipo b^{1,11,21,23,25,26}.

O objetivo deste estudo foi conhecer a distribuição da etiologia das meningites bacterianas na faixa etária pediátrica, na amostra da população atendida no Laboratório de Liquorologia (LCR) da Fundação José Silveira, Salvador - Bahia. Este laboratório atende a demanda de exame de líquor em 5 hospitais gerais e em 5 pronto atendimentos pediátricos da rede privada de saúde desta cidade.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram analisadas, retrospectivamente, as fichas de todos os exames de líquor realizados no período de setembro-1988 a agosto-1995, no laboratório de liquorologia (LCR) da Fundação José Silveira, Salvador, Bahia, Brasil. Utilizamos como critério de inclusão idade inferior a 16 anos e suspeita clínica de meningite. Das fichas selecionadas, foram coletadas, para uma planilha de dados, as seguintes informações: número da ficha, data da realização do exame, idade e sexo do paciente, diagnóstico estabelecido após o resultado do exame do líquor; resultado de Gram, cultura, látex-aglutinação e ELISA para bactérias piogênicas, nos casos de meningite bacteriana. Todos os exames foram realizados dentro da rotina para estudo completo do líquor, pela mesma pessoa, no mesmo laboratório. O critério para diagnóstico de meningite bacteriana de etiologia indeterminada foi: celularidade >200 células/mm³, percentual de neutrófilos >60%, proteína >100mg/dl, glicose <40mg/dl.

RESULTADOS

Foram revistas 7000 fichas de exame de líquor, sendo selecionadas 891 (12,7%) que preencheram o critério de inclusão. Cento e treze exames (12,7%) diagnosticaram meningite bacteriana, sendo o diagnóstico etiológico firmado em 78 casos(69,0%) (Fig 1). O. H. influenzae tipo b foi o agente mais frequente (23,9%), seguido da N. meningitidis (22,0%) e do S. pneumoniae (7,1%). Seis pacientes com meningite meningocócica apresentaram-se com meningococcemia (24,0%). Entre os bacilos Gram negativos foram identificados: Enterobacter cloacae (N=2), Pseudomonas aeruginosa (N=2), Salmonella enteritidis (N=1), Serratia maecenses (N=1), Pseudomonas stutzeri (N=1), não especificados (N=5). Vinte e seis exames foram realizados para controle de tratamento e/ou evolução de pacientes com meningite bacteriana previamente diagnosticada em outro serviço, sendo a frequência das etiologias discriminada a seguir: H. influenzae tipo b (34,6%), N. meningitidis (23,1%), S. pneumoniae (7,7%), S. aureus (7,7%), bacilos Gram negativos (3,8%), indeterminada (23,1%). (Fig 2). No total dos 139 casos de meningite bacteriana, H. influenzae tipo b permaneceu como o agente mais frequente (26,0%), seguido de N. meningitidis (22,3%), S. pneumoniae (7,2%), outros agentes (15,0%), restando 29,5% de pacientes com meningite bacteriana de etiologia indeterminada.

Analisamos a distribuição por faixa etária entre os agentes habituais de meningites bacterianas piogênicas e no grupo de etiologia indeterminada (Tabela 1). Um caso de meningite por N. meningitidis, cuja idade era desconhecida, foi incluído na análise por ter sido atendido em Hospital Pediátrico, inferindo tratar-se de paciente na faixa etária estudada. Observamos que 53,0% das meningites por H. influenzae tipo b ocorreram em menores de 1 ano, 100% em menores de 5 anos, sendo o paciente mais jovem com 4 meses de vida; 58,1% das meningites por N. meningitidis e 53,6% das meningites de etiologia indeterminada ocorreram em crianças maiores de 5 anos.

Analisamos a acurácia dos métodos de diagnóstico etiológico (Tabela 2). Observamos que os métodos imunológicos tiveram melhor acurácia nos casos de meningite por H. influenzae tipo b (77,8%) e por S. pneumoniae (71,4%), enquanto que o Gram foi o método de maior acurácia nos casos de meningite por N. meningitidis (62,5%) e S. pneumoniae (100%), ficando logo abaixo dos métodos imunológicos nos casos de meningite por H. influenzae tipo b (74,1%).

Analisamos a ocorrência das meningites bacterianas, por etiologia e por ano (Fig 3), podendo-se observar que as meningites por H. influenzae tipo b mostraram tendência para queda a partir de 1992.

DISCUSSÃO

O perfil etiológico das meningites bacterianas, na amostra da população estudada, está de acordo com os dados da literatura em outras partes do mundo^15,17,18,24 permanecendo o H. influenzae tipo b o agente mais frequente (26,0%) (Figs 1 e 2). Em relação à distribuição por idade, observamos que 100% das meningites por H. influenzae tipo b ocorreram em menores de 5 anos, faixa etária em que se preconiza o uso da vacina anti-Haemophilus influenzae tipo b^9,10. Houve semelhança na distribuição por idade entre as meningites causadas por N. meningitidis e de etiologia indeterminada (Tabela 1). Questionamos se o grupo de meningite bacteriana indeterminada não é composto, na maior parte, por casos de meningite devido à N. meningitidis, em que tenham ocorrido fatores que dificultaram o diagnóstico etiológico, por exemplo: punção realizada muito precocemente no curso clínico da doença,¹⁶ uso prévio de antimicrobianos,¹⁹ baixa concentração bacteriana e rápida autólise do meningococo após a coleta do líquor¹⁴. Verificamos, em estudo de tese de mestrado, que o prognóstico nestes 2 grupos também é semelhante, desde que não haja meningococcemia²².

Ressaltamos a importância da realização do Gram na investigação etiológica dos casos de meningite, principalmente porque sua acurácia foi boa e uniforme nas meningites causadas pelos 3 patógenos habituais (Tabela 2). Chamamos a atenção por ser um método de simples realização, requisitando, principalmente, a execução por profissional experiente⁶.

Chamou nossa atenção a tendência de queda na frequência de meningite por H. influenzae tipo b, a partir de 1992, enquanto as meningites causadas pelos demais agentes mostraram tendência para manter o mesmo tipo de curva (Fig 3). Sabemos que, a partir de outubro de 1990, quando a vacina conjugada contra H. influenzae tipo b foi licenciada nos Estados Unidos para uso a partir dos 2 meses de vida^9,10, muitos pediatras em Salvador adotaram tal conduta. Como esta vacina não está disponível na rede pública de saúde da cidade, só as pessoas que podem arcar com o seu custo têm acesso a utilizá-la. Tais pessoas compõem a fatia da população de Salvador atendida no Laboratório de Liquorologia da Fundação José Silveira. Questionamos, pois, se a tendência para o declínio na frequência de meningite por H. influenzae tipo b, a partir de 1992, é reflexo do uso da vacina conjugada a nível privado. A literatura médica tem registrado o impacto desta vacina, quando usada de rotina em diversas partes do mundo^{1,2,7,11,21,23,25,26}.

Concluímos que a distribuição da etiologia das meningites bacterianas em nossa casuística está de acordo com os dados da literatura médica; ressaltamos a importância do Gram na avaliação diagnóstica dos casos suspeitos de meningite e questionamos se o uso da vacina contra H. influenzae tipo b, a nível privado, teve influência na queda do número de casos de meningite por Haemophilus influenzae tipo b, na amostra da população estudada.

Agradecimentos - Os autores agradecem à Pasteur Mérieux, Soros e Vacinas, pelo apoio dispensado à realização deste estudo.

Dra. Cristiana Nascimento-Carvalho - Rua Aristides Novis 105/1201B - 40210-630 Salvador BA - Brasil. Fax [phone].

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*

Serviço de Pediatria, Hospital Universitário Professor Edgard Santos, Universidade Federal da Bahia, Brasil:

*

Professor Assistente;

**

Laboratório de Liquorologia (LCR) da Fundação José Silveira, Salvador, Bahia, Brasil: Médico Liquorologista. Aceite: 6-outubro-1997.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Nov 2000
• Data do Fascículo
  Mar 1998

Histórico

• Aceito
  06 Out 1997