Síndrome serotoninérgica associada ao uso de paroxetina: relato de caso

CAVALLAZZI, LUÍS OTÁVIO; GREZESIUK, ANDERSON K.

doi:10.1590/S0004-282X1999000500027

Resumos

Relatamos um caso de síndrome serotoninérgica pelo uso de inibidor da recaptação da serotonina, a paroxetina. Tal síndrome por esta droga, sem combinações, ainda não tinha sido descrita na literatura.

síndrome serotoninérgica; paroxetina; mioclonia

We report on a case of serotonin syndrome associated to the use of the paroxetine, a serotonin reuptake inhibitor drug. Serotonin syndrome related to this drug not combined with other drugs had not yet been described in literature.

serotonin syndrome; paroxetine; myoclonus

SÍNDROME SEROTONINÉRGICA ASSOCIADA AO USO DE PAROXETINA

RELATO DE CASO

LUÍS OTÁVIO CAVALLAZZI^* * Residência de Neurologia do Hospital Governador Celso Ramos, Florianópolis, SC: Preceptor; ** Residente. Aceite: 25-junho-1999. , ANDERSON K. GREZESIUK^** * Residência de Neurologia do Hospital Governador Celso Ramos, Florianópolis, SC: Preceptor; ** Residente. Aceite: 25-junho-1999.

RESUMO- Relatamos um caso de síndrome serotoninérgica pelo uso de inibidor da recaptação da serotonina, a paroxetina. Tal síndrome por esta droga, sem combinações, ainda não tinha sido descrita na literatura.

PALAVRAS-CHAVE: síndrome serotoninérgica, paroxetina, mioclonia.

Serotonin syndrome associated to the use of paroxetine: case report

ABSTRACT-We report on a case of serotonin syndrome associated to the use of the paroxetine, a serotonin reuptake inhibitor drug. Serotonin syndrome related to this drug not combined with other drugs had not yet been described in literature.

KEY-WORDS: serotonin syndrome, paroxetine, myoclonus.

O uso de antidepressivos do tipo inibidor da recaptação da serotonina tem aumentado nos últimos anos em neurologia e psiquiatria. Como são drogas de introdução recente, pouco se sabe de seus efeitos secundários precoces e tardios. Relatamos um efeito colateral imediato dessas drogas, a síndrome serotoninérgica (ST).

RELATO DO CASO

MRA, 19 anos, sexo feminino, procurou auxílio médico com sintomas compatíveis com cefaléia tipo tensão episódica e quadro depressivo, com duração de aproximadamente um ano. O exame neurológico era normal. A tomografia computadorizada de crânio, foi normal. Iniciou-se o uso de paroxetina (Aropax) na dose diária de 10 mg , reajustada para 20 mg, 5 dias após o início do tratamento. A partir deste dia, a paciente apresentou quadro abrupto de sudorese fria, hipertemia (38ºC), hipotensão arterial, diaforese, palidez, sensações parestésicas pelo corpo, agitação psicomotora. Este quadro se acompanhava de contrações musculares mioclônicas abruptas e generalizadas nos membros superiores e inferiores, axiais e da face, com predomínio do hemicorpo direito. A paciente permaneceu internada por 48 horas, tendo sido suspensa a paroxetina e iniciado o uso de diazepan, 10 mg diárias, com melhoria das mioclonias generalizadas. Após três dias a paciente foi avaliada por nós e observamos persistência de episódios de mioclonias focais na hemiface direita e por vezes no membro inferior direito, levando-a a cair. A paciente relatava não estar fazendo uso de alimentos contendo triptofano. Os episódios de mioclonias chegavam a durar 10 minutos. Administramos clonazepan (Rivotril), 0, 75 mg por dia, com melhora gradual dos episódios mioclônicos ao longo de 45 dias seguintes. Um eletrencefalograma (EEG) realizado neste período foi normal.

DISCUSSÃO

A ST é dita ser causada por incremento do tono serotoninérgico ao nível dos receptores 5HT1A do tronco cerebral e da medula espinhal^1,2. É causada por adição ou aumento na dose de agente serotoninérgico, apresentando mudanças no estado mental e motor e disfunções autonômicas. Sternbach³ estabeleceu os critérios clínicos para a caracterização da ST:mudanças no estado mental(confusão, hipomania, agitação), mioclonia, hiperreflexia, diaforese, diarréia, incoordenação, taquicardia e febre³. É vasta a literatura sobre a ST causada por associação de drogas ou por drogas usadas isoladamente^1-3. Não havia, até o presente, descrição desta síndrome com o uso isolado da paroxetina, sem doença cerebrovascular. Constata-se que 48% dos pacientes com ST apresentaram pelo menos um dos seguintes sintomas:confusão, agitação, mioclonia, diaforese, tremor e diarréia; 15% demonstravam tremor e mioclonia concomitantemente⁴. Quanto à classificação nosológica, a literatura é por vezes confusa. Alguns autores a classificam como fazendo parte da síndrome neuroléptica maligna, junto com a hipertemia maligna, catatonia letal e "heat-stroke"⁵. Outros autores adicionam na sintomatologia:falta de concentração, rigidez, coma, tremor de frio, inquietação extrema, febre de baixo grau, "flushing", náusea, rabdomiólise, morte, hipotensão ortostática com CPK normal⁶e discrasias sanguíneas⁷. Paresias motoras, disartria e hemibalismo, são referidos⁸. Em pacientes usando clomipramina em monoterapia houve incidência de cerca de 12, 1% de ST¹⁰. Com a fluvoxamina (8200 tratamentos/dia), apenas 3 pacientes apresentaram sintomas tipo psicóticos^9,11. De cerca de 4578 pacientes com doença de Parkinson, tratados com selegiline e medicação antidepressiva, 0,5% experimentaram sintomas consistentes com a ST¹. Assim como a síndrome neuroléptica maligna e hipertemia maligna, a ST pode causar mioglobinúria¹². Tratando de exames complementares, há somente um estudo: EEG apresentando ondas trifásicas¹³.

Quanto a aspectos morfológicos, verificou-se por histoquímica (fluorescência) que a oliva inferior de gatos recebe rica inervação serotoninérgica. A distribuição desta inervação está de acordo com a topografia das terminações aferentes espinhais tanto como as conexões cerebelo-olivares¹⁴. Isto indica que diferentes compartimentos olivares estão sob diferentes influências serotoninérgicas¹⁴.

A ST pode refletir aumento da coinversão de 5-HT em N-acetil serotonina no cérebro do paciente¹⁵. Robertson e col.¹⁶, constataram que o aumento da atividade serotoninérgica no sistema nervoso central, causa hiperatividade motora, por eles correlacionada com atividade vagarosa rítmica hipocampal e a atividade rápida de baixa voltagem neocortical, sugerindo que os bloqueios metergolínicos dos receptores de serotonina, mediam comportamentos estereotipados. Quanto à hipertemia, sabe-se que a dopamina e a serotonina são importantes mediadores da regulação da temperatura¹⁷. É comprovada a hiperatividade dos receptores 5-HT na ST causada pelo "ecstasy"(por dano dos terminais dos axônios de 5-HT, por anfetaminas substitutas)¹⁸. Brubacher e col. consideram a ST como uma excessiva estimulação dos receptores 5HT1A¹⁹, assim como outros autores²⁰. As diferentes drogas, tratando-se de inibidores seletivos da recaptação da serotonina, têm diferentes interações quantitativas e qualitativas com os citocromos P450(CYP). Por exemplo, a inibição do CYP2D6, ocorre na seguinte ordem decrescente de potência: paroxetine, norfluoxetine, fluoxetina, sertralina, citalopram e fluvoxamina. Isto pode ter alguma consequência clínica quando são dados junto aos derivados tricíclicos:por exemplo, a fluvoxamina inibe fortemente a demetilação dos derivados tricíclicos de aminas terciárias e da clozapina. Paroxetine é um substrato do CYP2D6, mas outras enzimas poderiam também serem envolvidas. Devido a sua potente propriedade de inibir CYP2D6, pode produzir aumento dos tricíclicos no sangue²¹. Os citocromos já comprovadamente inibidos pelos inibidores seletivos da recaptação da serotonina são:CYP1A2, CYP2C9/10, CYP2C19, CYP2D6 e CYP3A3/4²². Cerca de 20% dos casos com ST relatados tiveram curso fatal. Nos casos com evolução não fatal, a ST pode persistir por cerca de horas até semanas. Neles, a ST pode ser desencadeada por droga SSRI até 2 semanas depois de o paciente ter parado o IMAO²³, ou mesmo por uma única primeira dose de clomipramina²⁴ ou aumento de quaisquer dos antidepressivos já citados. Richard e col.¹, distribuindo para neurologistas um questionário com a intenção de estudar a incidência desta síndrome em pacientes com doença de Parkinson usando selegiline, chegaram à conclusão de que apenas 0,24% tinham a síndrome¹. Ebert e col.¹¹, estudando o uso da fluvoxamina administrada isoladamente, determinaram que o aparecimento de ST incidia em cerca de 0,006-0, 04% por tratamento/dia. No nosso caso, em que pese não ter sido fatal, a ST durou cerca de 45 dias.

Quanto a aspectos terapêuticos, a associação de IMAO com outras drogas antidepressivas (derivados tricíclicos), em repetidos tratamentos e não no tratamento agudo, em ratos, prevenia a ST²⁵. Alguns autores usam propanolol²⁶;outros usam a cipro-heptadine, um antagonista serotonínico^24,27. Green e col.¹⁸, preconizam o uso de anticonvulsivantes, medicação sedativa (particulamente benzodiazepínicos), baixa da temperatura com gelo, dantrelene sódico. Eles alertam para não utilizar neurolépticos, dada a literatura pertinente, por também causarem ST¹⁸. Gillman²⁸ recomenda o uso de clorpromazina²⁸. Hoes e col.²⁹ recomendam a mitazarpina e Brown e col., a nitroglicerina³⁰. Os mesmos autores, em um outro estudo, recomendam também o uso do lorazepan e bloqueadores serotoninérgicos³¹. Brubacher e col. aconselham, para os casos mais graves, uma sedação agressiva e paralisia neuromuscular¹⁹. Para esses casos é recomendada até diálise peritonial³². O uso de dieta pobre em tiramina é recomendado³³. O aumento da terapia, em casos de depressão resistente, é bem tolerado quando do uso concomitante de buspirona, psicoestimulantes, carbamazepina e ácido valpróico³⁴. Nossa paciente foi medicada com clonazepan, havendo boa melhora inicialmente, porém não nos dias seguintes.

Em conclusão, este é o primeiro caso de ST por paroxetine na ausência de condições associadas, tais como doença cerebrovascular. Este caso e a literatura pertinente fazem-nos ser mais precavidos quanto ao manuseio dessa droga

Dr. Luís Otávio Cavallazzi - Rua Barão de Batovi 546 - 88015-340 Florianópolis SC - Brasil.

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*

Residência de Neurologia do Hospital Governador Celso Ramos, Florianópolis, SC:

Preceptor;

**

Residente. Aceite: 25-junho-1999.

Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
06 Dez 2000
Data do Fascículo
Set 1999

Histórico

Aceito
25 Jun 1999

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

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