Dissecção da artéria basilar: relato de caso

Basilar artery dissection: case report

DISSECÇÃO DA ARTÉRIA BASILAR

RELATO DE CASO

WALDIR ANTONIO TOGNOLA^*, CRESCENCIO ANTONIO CENTOLA FILHO^**, REGINA HELENA FORNARI MORGANTI CHUEIRE^***

RESUMO: Relato de um caso de dissecção da artéria basilar, documentado com neuroimagem (tomografia computadorizada do crânio, ressonância magnética e angiografia digital com subtração de imagem).

PALAVRAS-CHAVE: acidente vascular cerebral, jovem, artéria vertebral.

Basilar artery dissection: case report

ABSTRACT: We report a case of basilar artery dissection. MRI and angiographic study could ascertain the diagnosis.

KEY WORDS: stroke, young, vertebral artery.

Os acidentes vasculares cerebrais isquêmicos em indivíduos jovens, entre 15 e 45 anos, têm etiologias variadas, com dificuldades em determinar sua causa.^1-8 As dissecções arteriais representam parte das etiologias definidas. Essas dissecções atingem as artérias carótidas e vertebrobasilares, sendo pouco frequentes neste último grupo, o envolvimento isolado da artéria basilar uma exceção. Nos casos em que as dissecções atingem as artérias vertebrais, sua região extracraniana é preferencialmente atingida.

Relatamos um caso de dissecção envolvendo primariamente a artéria basilar, com manifestações isquêmicas, que teve prognóstico favorável.

CASO

JCA, 30 anos, branca, brasileira, procedente da cidade de José Bonifácio (SP), profissão: prendas domésticas. No dia 21-fevereiro-1996 a paciente apresentou cefaléia de início súbito, de moderada intensidade, contínua, associada a "tontura". Após dois dias a sensação de "tontura" se intensificou, com perda da agilidade na parte esquerda do corpo, associada a escurecimento visual e dificuldade de articular as palavras. Foi admitida no hospital. Tabagista de um maço de cigarros em média por dia. Exame físico - PA: 11/7 mm/Hg, sem anormalidades, incluindo avaliação cardiológica. O exame neurológico mostrou paciente consciente, orientada, com distasia e disbasia, nas provas de index-nariz à esquerda, exibiu incoordenação motora (dismetria) força muscular preservada com tônus normal; os reflexos profundos apendiculares mostraram-se normais e simétricos, ausência de nistagmo, a sensibilidade objetiva mostrou-se normal. Exames complementares - hemograma:

4 460 000 hemácias por mm³, Ht 41%, Hb 13,5 g%, leucócitos 10,200 mm³, VHS 12 mm 1ª h, 40 mm 2ª h, colesterol e 134 mg/dl, HDLc 78 mg/dl, VLDLc 29 mg/dl, triglicérides 146 mg/dl, mucoproteína 4,4 mg/dl. O eletrocardiograma e o ecocardiograma transtorácico foram normais, a imunofluorescência para fator antinúcleo mostrou-se não reagente e os anticorpos antifosfolipídeos foram negativos. A tomografia computadorizada do crânio (TC) revelou área hipodensa na face anterior do cerebelo à esquerda, correspondendo ao território de distribuição da artéria cerebelar anterior e inferior (ACAI), que não se modificou após injeção de contraste. A ressonância magnética (RM) mostrou área hiperintensa em T1 na face anterior e superior do hemisfério cerebelar esquerdo, correspondendo ao território da ACAI (Figs 1 e 2). A angiografia digital com subtração de imagem evidenciou imagem linear (duplo lúmen) no terço proximal da artéria basilar (dupla seta), iniciando-se e envolvendo o óstio da ACAI à esquerda (Fig 3). Na angiografia vertebral em perfil não houve enchimento da ACAI (Fig 4). Não foi realizado tratamento específico. A paciente mostrava-se-se bem dois anos após. No exame neurológico observou-se discreto tremor cerebelar no membro superior à esquerda (prova index-nariz) e sensação de queimação no membro superior direito.

DISCUSSÃO

As dissecções arteriais cérvico-cefálicas são analisadas em vários estudos^1-8. Atingem comumente as artérias carótidas e são menos frequentes no território vertebrobasilar. Têm preferência pela região subintimal da parede vascular, com extensão longitudinal do hematoma. No processo de dissecção formam-se aneurismas ou ocorre obstrução do vaso^9-10, nas regiões intracraninas e extracranianas, respectivamente. Múltiplas etiologias correlacionam-se com as dissecções, entre elas traumas, displasias fibromusculars, síndrome de Marfan, doença de moya-moya, mas em muitos casos não é comprovada .

Clinicamente, além dos sintomas e sinais gerais como, cefaléia, dor no pescoço¹¹ e hipertensão arterial¹², há os decorrentes de isquemia da circulação posterior ou por hemorragia subaracnóide. Há predomínio no sexo feminino¹².Em certos casos os sintomas são consequentes a efeito de massa. A frequência dessas dissecções, muitas vezes bilaterais, podem ser subestimadas devido a ausência de sintomas⁴.

O diagnóstico paraclínico é feito por exames de imagem. O ultrassom (eco-doppler colorido)^13-15, pelo seu baixo custo e simplicidade de execução, costuma ser incluído na primeira fase de investigação, porém, sua especificidade é baixa. Pode mostrar número significativo de alterações que, apesar de inespecíficas, não deixam de ter valor, frente a um quadro clínico sugestivo. A TC normal na maioria dos casos, mostra eventualmente zona de infarto. A angiografia cerebral é o padrão ouro no diagnóstico. Entre as anormalidades observadas incluem-se o duplo lúmen, o sinal do "barbante", obstrução arterial^16-17. A introdução da RM^18-22 trouxe consideráveis contribuições, permitindo a visibilização do infarto. A angiorressonância evidencia alterações dos vasos propriamente ditas, mostrando o hematoma intramural e o aneurisma. A combinação dos métodos de investigação permite melhor acurácia diagnóstica.

O tratamento, quando as manifestações são de isquemia, é eminentemente clínico. Nos casos de hemorragia subaracnóide, é indicada a cirurgia, com variações técnicas da abordagem do aneurisma¹⁶. Mais recentemente surgiu a angiologia intervencionista^23,24.

No presente caso, houve envolvimento primário da artéria basilar. Sinais e sintomas gerais associaram-se no quadro clínico, a manifestações isquêmicas do território vertebrobasilar. O estudo angiográfico, com subtração de imagem foi decisivo para o diagnóstico, mostrando o "duplo lúmen" e o "sinal do barbante", também relatados em outros estudos. A circulação colateral observada explica a evolução favorável. Confrontando o caso, com os poucos relatados na literatura distinguem-se duas fases, na primeira situam-se casos de autópsias^25-26, portanto de mau prognóstico, e a mais recente com pacientes que evoluíram favoravelmente^27-30. Esta dicotomia deriva das dificuldades de investigação que ocorriam no passado.

A peculariedade do caso reside no envolvimento exclusivo da artéria basilar, no prognóstico benigno e na obstrução em território intracraniano. Neste estudo, o paciente não foi submetido a terapêutica específica, não houve uso de antiagregantes plaquetários e/ou anticoagulantes.

Dr. Waldir Antonio Tognola – Av. Faria Lima 5622 - 15090-000 São José do Rio Preto SP – Brasil. E mail: [e-mail]

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^*

Departamento de Ciências Neurológicas, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP).

Professor Adjunto,

^**

Médico radiologista,

^***

Auxiliar de Ensino. Aceite: 4-dezembro-1999.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Dez 2000
• Data do Fascículo
  Jun 2000

Histórico

• Aceito
  04 Dez 1999