Imunoglobulina endovenosa em crianças com síndrome de Guillain-Barré

Intravenous immunoglobulin in children with Guillain-Barré syndrome

IMUNOGLOBULINA ENDOVENOSA EM CRIANÇAS COM SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ

ISAC BRUCK^*, SÉRGIO ANTÔNIO ANTONIUK^*, RUBENS CAT^**, ADRIANE SPESSATTO^***, SÍLVIA MARA HALICK^***, LAIS REGINA DE BRUYN^***, MARCELO RODRIGUES^***, ROSANA HERMINIA SCOLA ^****, LINEU CÉSAR WERNECK^*****

RESUMO - Relatamos nossa experiência com imunoglobulina endovenosa (IGEV), plasmaferese e terapêutica de suporte no tratamento de 13 pacientes com síndrome de Guillain-Barré (SGB). Dos 13 pacientes, 7 receberam IGEV, 2 plasmaferese e 4 terapêutica de suporte. No 15° dia após a administração da IGEV, todos os pacientes deste grupo apresentaram melhora de pelo menos 1 grau na escala de Hughes et al. modificada. Dos 2 pacientes submetidos a plasmaferese, 1 apresentou melhora de 1 grau 5 dias após o procedimento. Entre os 4 pacientes que receberam tratamento de suporte, 2 apresentaram melhora dentro de 20 dias de evolução. No grupo que recebeu IGEV os escores finais foram menores e não houve recidivas. Assim, estes resultados sugerem que a IGEV diminui o tempo necessário para a melhora clínica quando comparado com tratamento suportivo.

PALAVRAS-CHAVE: síndrome de Guillain-Barré, imunoglobulina endovenosa, plasmaferese.

Intravenous immunoglobulin in children with Guillain-Barré syndrome

ABSTRACT - We report our experience with intravenous immunoglobulin (IVIG), plasmapheresis and supportive care in 13 patients with the Guillain-Barré syndrome. Seven of 13 patients received IVIG, 2 plasmapheresis and 4 supportive care. At 15^th day after IVIG administration, all patients in this group had improved at least one disability grade. In the plasmapheresis group, 1 improved at 5^th day after the procedure. Two of the 4 patients that received supportive care improved at 20^th day of evaluation. In the IVIG group, the final scores were lower and had no relapses. These results suggest faster clinical improvement with IVIG when compared with supportive measures.

KEY WORDS: Guillain-Barré syndrome, intravenous immunoglobulin, plasmapheresis.

A síndrome de Guillain-Barré (SGB) é uma polineuropatia desmielinizante aguda, caracterizada clinicamente por paralisia flácida aguda, arreflexia e dissociação albumino-citológica¹. Estudos eletrofisiológicos e patológicos têm dividido a SGB em 2 padrões : um predominantemente desmielinizante (polirradiculoneurite desmielinizante inflamatória aguda - PDIA) e outro predominantemente axonal (neuropatia axonal motora aguda - NAMA)². As lesões fisiopatológicas predominantes resultam da infiltração multifocal da bainha de mielina por células inflamatórias mononucleares ou da destruição da bainha de mielina mediada por anticorpos autoimunes³.

Desde que Brattle et al.⁴ relataram a melhora de 1 paciente com SGB tratado com plasmaferese, esta tem sido a modalidade terapêutica padrão. Contudo, pacientes tratados com plasmaferese têm apresentado uma incidência maior de recidivas⁵ e de complicações^{6 ¾ 9} do que pacientes não tratados. Bons resultados têm sido obtidos com o uso de altas doses de imunoglobulina endovenosa (IGEV) em pacientes com SGB^10-13. Um grande estudo controlado comparando a IGEV com a plasmaferese¹⁴ demonstrou eficácia comparável entre as duas modalidades terapêuticas.

Relatamos aqui nossa experiência com 13 pacientes internados com o diagnóstico de SGB e que foram tratados com IGEV, plasmaferese e tratamento de suporte.

MÉTODO

Participaram deste estudo 13 pacientes com diagnóstico de SGB que foram internados no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná no período de setembro de 1985 a janeiro de 1999. O diagnóstico da SGB foi baseado na história do paciente, exame físico, e resultados de exames complementares : líquido cefalorraqueano (LCR) e eletroneuromiografia (ENMG)¹⁵.

Dos 13 pacientes, 12 foram submetidos a punção lombar e 10 a ENMG. De acordo com os achados eletrodiagnósticos, os pacientes foram divididos em 2 grupos : aqueles com polirradiculoneurite desmielinizante inflamatória aguda (PDIA) e aqueles com neuropatia axonal motora aguda (NAMA)^15,16. O comprometimento neurológico na admissão e durante a evolução foi graduado de acordo com a escala de Hughes et al. modificada pelo Guillain-Barré Study Group⁷ (Tabela 1).

Todos os pacientes foram monitorizados diariamente durante a hospitalização. Após a alta hospitalar, foram seguidos ambulatorialmente pela equipe da neuropediatria .

A plasmaferese foi realizada através da troca de 400 ml de plasma em 1 ou 2 vezes, nos pacientes que apresentaram escores maiores ou iguais a 4, com padrão ascendente, durante um período no qual o Hospital não dispunha de IGEV (1985 ¾ 1992). Os pacientes que alcançaram escores menores ou iguais a 4, sem padrão ascendente, receberam apenas tratamento de suporte. A partir do ano de 1993, o Hospital começou a dispor de IGEV e, desde então, os pacientes que alcançaram escores maiores ou iguais a 4, com padrão ascendente, receberam IGEV 0,4g/kg/dia, em 3 a 5 doses.

As medidas de avaliação da eficácia das três modalidades terapêuticas foram : tempo necessário para melhorar 1 grau da escala de Hughes et al. modificada⁷, escore na alta hospitalar, tempo de permanência em Unidade de Terapia Intensiva, complicações e recidivas.

RESULTADOS

A média da idade dos 13 pacientes foi 7,3 anos, sendo 9 do sexo masculino e 4 do sexo feminino. Nove dos 12 pacientes que foram submetidos a punção lombar apresentaram hiperproteinorraquia (Tabela 2).

A média dos escores máximos alcançados no grupo de pacientes tratados com IGEV foi 4,5 (variando de 4 a 5); no tratado com plasmaferese foi 4; e no grupo com tratamento de suporte foi 3 (variando de 2 a 4). Todos os pacientes submetidos a IGEV ou a plasmaferese tinham alcançado escores maiores ou iguais a 4. No grupo que recebeu tratamento de suporte, somente 2 tinham alcançado escores maiores que 3 (Tabela 3).

O período de seguimento variou de 10 a 755 dias (média de 153 dias). Dos 7 pacientes tratados com IGEV, 3 (NBW, JCP, RRM) diminuíram 1 ponto na escala de Hughes et al. modificada⁷ dentro das primeiras 24 horas, e todos melhoraram até o 15^º dia após a administração da IGEV. Dos 2 pacientes submetidos a plasmaferese, 1 obteve redução de 1 ponto na escala dentro de 5 dias (IKA) e outro em tempo indeterminado (CCM). Entre as 4 crianças que receberam tratamento de suporte, 2 diminuiram 1 ponto dentro de 20 dias de evolução (AJS, VPG) (Tabela 3).

Complicações foram observadas em 4 pacientes : broncopneumonia (JCP, DCL, AJS), atelectasia (DCL, CCM) e gastrite hemorrágica (DCL).

Somente CCM ( submetido a plasmaferese) apresentou recidiva.

Dos 10 pacientes submetidos a estudo de condução nervosa motora e sensitiva, 9 estão descritos na Tabela 4 e 5. Sete destes têm a descrição de eletromiografia com agulha na Tabela 6.

DISCUSSÃO

No presente estudo, os pacientes que receberam IGEV e os que foram submetidos a plasmaferese alcançaram escores maiores ou iguais a 4. Os escores dos que receberam tratamento de suporte foram menores, variando de 2 a 4. No grupo que recebeu IGEV , todos melhoraram pelo menos 1 grau na escala de Hughes et al. modificada⁷ já nos primeiros 15 dias após a administração da IGEV, sendo que 3 destes pacientes obtiveram resposta em 24 horas, sem qualquer recidiva. Dos 2 pacientes submetidos a plasmaferese, 1 reduziu 1 grau no escore 5 dias após o procedimento, e o outro, apesar do intervalo indeterminado, apresentou recidiva(CCM). Entre os 4 pacientes que receberam tratamento de suporte, metade melhorou 1 grau nos 20 primeiros dias de evolução da doença, e nenhum paciente deste grupo apresentou recidiva (Fig. 1).

Daqueles que receberam IGEV, não dispomos do exame do LCR de NBW, porém seu estudo eletrofisiológico foi compatível com PDIA. VPG teve a análise do LCR realizada na primeira semana do início dos sintomas e o diagnóstico foi baseado exclusivamente no quadro clínico, sendo por isto um provável caso de síndrome de Guillain-Barré. De acordo com Ropper¹⁷, um nível de proteína normal no LCR, principalmente em fase precoce da doença, não exclui o diagnóstico desta patologia. No presente estudo, consideramos hiperproteinorraquia nos exames que mostraram níveis superiores a 45 mg/dl¹⁸.

Nos estudos comparando a plasmaferese com a IGEV no tratamento da SGB os resultados são controversos. Assim, o Dutch Study Group observou tempo significativamente menor para a melhora de 1 grau no escore de dificuldade e número menor de complicações com a IGEV do que com a plasmaferese ¹⁴. Outros autores descreveram piora durante e após o tratamento¹⁹ e taxas maiores de recidivas após o tratamento com IGEV^19,20. Bril et al.²¹ compararam, em estudo piloto, a IGEV com a plasmaferese em pacientes com SGB e encontraram resultados semelhantes entre as duas modalidades terapêuticas. Estes autores também observaram tendência a favor do tratamento com IGEV no que diz respeito ao menor tempo para melhorar 1 grau na escala, mas esta diferença não foi estatisticamente significativa. Abd-Allah et al.²² compararam 7 crianças com SGB que receberam IGEV com 8 crianças que foram submetidas a plasmaferese e observaram resultados similares entre as duas terapias, no entanto, a duração e a necessidade de internamento em unidade de terapia intensiva (UTI) foram menores no grupo de pacientes que recebeu IGEV.

As complicações mais frequentes foram broncopneumonia e atelectasia, encontradas em todas as modalidades terapêuticas. Além disso, todos que as apresentaram tinham alcançado escores maiores ou iguais a 4.

Nenhum dos pacientes que receberam IGEV ou plasmaferese necessitaram de interrupção da terapia devido a complicações ocasionadas por ela.

No presente estudo, tivemos apenas 2 casos confirmados de NAMA, sendo 1 (AFS) submetido a IGEV com boa evolução e outro (CCM), submetido a plasmaferese, que apresentou recidiva, embora o escore final tenha sido 2 (Tabelas 2, 3). Paradiso et al.²³ citam que, de 61 crianças com SGB com idade entre 14 meses e 14 anos, 18 apresentavam NAMA e 43 PDIA. Em seus resultados, encontraram que os pacientes com NAMA eram mais jovens, tinham evolução mais aguda, com escore máximo mais elevado, necessitando mais frequentemente de ventilação mecânica, com média de proteína no LCR mais baixa, melhora clínica mais lenta e pior prognóstico ao final de 6 e 12 meses de evolução.

Em nosso estudo, devido à pequena amostra de pacientes, não foi aplicado qualquer teste estatístico. Apesar disso, a IGEV no tratamento da SGB quando comparada com o tratamento suportivo sugeriu uma diminuição no tempo necessário para a melhora clínica .

Dr. Isac Bruck - CENEP ¾ Rua Floriano Essenfelder 81 ¾ 80060-270 Curitiba PR - Brasil. Fax: [phone] 9385.

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*

Professor Assistente do Departamento de Pediatria - Centro de Neurologia Pediátrica (CENEP) ¾ Hospital de Clínicas (HC)¾ Universidade Federal do Paraná (UFPR);

**

Professor Assistente do Departamento de Pediatria - Serviço de Emergência Pediátrica ¾ HC/UFPR;

***

Médico Residente da Disciplina de Neurologia Pediátrica ¾ HC/UFPR;

****

Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica - Serviço de Doenças Neuromusculares ¾ HC/UFPR;

*****

Professor Titular do Serviço de Neurologia do Departamento de Clínica Médica ¾ HC/UFPR. Aceite: 21-julho-2000.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Dez 2000
• Data do Fascículo
  Dez 2000

Histórico

• Aceito
  21 Jul 2000