Esclerose múltipla: correlação clínico-laboratorial

Multiple sclerosis: clinical and laboratorial correlation

ESCLEROSE MÚLTIPLA

Correlação clínico-laboratorial

Marzia Puccioni-Sohler¹, Fabiola Passeri Lavrado¹, Reizer Reis Gonçalves Bastos²,

Carlos Otávio Brandão¹, Regina Papaiz-Alvarenga³

RESUMO - Aspectos clínicos e demográficos de 86 pacientes com o diagnóstico de esclerose múltipla (EM) forma clinicamente definida foram comparados aos achados do líquido cefalorraqueano. Do grupo total 30% encontrava-se em surto, 41% em remissão e 29% na forma crônica progressiva. Os pacientes com a forma crônica progressiva apresentavam índice de IgG sugestivo de imunoliberação intratecal em 76% dos casos, enquanto que aumento deste parâmetro foi observado em apenas 46% e 49%, das formas em surto e remissão, respectivamente (p<0,005). Os dados obtidos no estudo quantitativo da síntese intratecal de IgG contribuem para a demonstração de diferenças imunológicas entre ambas as formas de EM, surto-remissão e crônica progressiva. O uso de corticóides reduz quantitativamente a síntese intratecal de IgG mas não a síntese de bandas oligoclonais.

PALAVRAS-CHAVE: esclerose múltipla, líquido cefalorraqueano, bandas oligoclonais, focalização isoelétrica.

Multiple sclerosis: clinical and laboratorial correlation

ABSTRACT - The clinical and demographic characteristics of 86 Brazilian patients with clinically definite multiple sclerosis (MS) were compared to the cerebrospinal fluid (CSF) findings. The disease course was relapsing-remitting in 71% and chronic progressive in 29% of the cases. The IgG index was increased in 76% in the chronic progressive status and 46% and 49% during the bout and remission, respectively (p < 0.005). Only 36% of the MS patients using corticosteroids had increased IgG index, in comparison to the 64% of the patients without immunosupressive treatment. Oligoclonal IgG bands were detected in the CSF of 77% and 88% of the MS corticosteroids users and non-users, respectively. The quantitative study of intrathecal synthesis of IgG contributes to demonstrate the immunological differences between the two forms of MS, the relapsing-remitting and the chronic progressive. The treatment with corticosteroids decreases quantitatively the intrathecal synthesis of IgG but not the presence of oligoclonal bands.

KEY WORDS: multiple sclerosis, cerebrospinal fluid, oligoclonal bands, isoelectric focusing.

A esclerose múltipla (EM) é doença desmielinizante do sistema nervoso central (SNC) de evolução crônica. Ocorre um processo seletivo de inflamação local com desmielinização, envolvendo mecanismos imunes celular e humoral. Como consequência deste processo surgem as alterações no líquido cefalorraqueano (LCR) características da doença, tais como a presença de bandas IgG oligoclonais e aumento do índice de IgG, indicando a síntese intratecal de imunoglobulinas^1,2.

A maioria dos pacientes (85%) inicia o seu quadro clínico com a forma surto-remissão e, em cerca de 10 anos, evoluem para forma clínica crônica progressiva secundária. A doença predomina na faixa etária de 18-50 anos, sendo uma das doenças neurológicas de maior incapacitação física no adulto jovem³.

O objetivo deste estudo consiste em avaliar se as características clínicas relacionadas a EM representam fatores determinantes no perfil do LCR.

MÉTODO

Foram coletadas amostras de LCR e soro de 86 pacientes (64 do gênero feminino) com diagnóstico de EM forma clinicamente definida⁴, atendidos no Hospital da Lagoa, Rio de Janeiro e cadastrados no Projeto Atlântico-Sul⁵.

O exame do LCR incluiu estudo da citologia, bioquímica, quociente de albumina, índice de IgG, IgG IF (intrathecal IgG fraction), diagrama de Reiber e Felgenhauer⁶ e banda IgG oligoclonal pelo método de focalização isoelétrica com coloração pela prata. Avaliação bacteriológica para germes comuns e bacilos álcool-ácido resistentes, micológica e virológica para HIV-1/2, HTLV-I/II, CMV e HSV foram também realizadas. Todas as amostras de LCR foram submetidas a pesquisa de anticorpos para cisticercose e sífilis.

Teste t de Student ou Mann-Whitney, X² /teste de Fisher e análise de variância de Kruskal-Wallis foram utilizados para análise estatística. O nível de significância foi 5%.

RESULTADOS

A idade dos pacientes variou de 10-62 anos (mediana, 41 anos), o tempo de doença de 3 meses a 31anos (mediana, 7 anos) e o número de surtos de 2-15 surtos (mediana, 3 surtos). Os grupos étnicos corresponderam a 61 pacientes brancos e 26 não-brancos. Os pacientes classificados como não-brancos representavam os indivíduos de cor parda e negra. Do grupo total 30% (26/86) encontravam-se em surto, 41% (35/86) em remissão e 29% (25/86) na forma crônica progressiva. Trinta e nove por cento (25/64) dos pacientes usavam imunossupressor durante ou nos seis meses prévios à punção lombar. Os agentes imunossupressivos incluíram metilprednisolona (1g/dia IV por 3 dias consecutivos) ou prednisona (60-80 mg/dia via oral). Em 22 pacientes não foi possível obter história sobre o uso de medicamentos imunossupressivos.

O exame do LCR revelou pleocitose (>4 células p/ mm3) em 15% (13/86), hiperproteinorraquia (proteína >40mg/dl) em 20% (17/86), índice de IgG > ou = 0,7 em 56% (48/86), IgG IF > ou = 10 em 47% (40/86), Q de Albumina > ou = 8x10^-3 em 14% (12/86), presença de banda oligoclonal no LCR em 85% (46/54). Os resultados da correlação são mostrados nas Tabela 1 e Figura1.

DISCUSSÃO

O exame do LCR tem sido utilizado como apoio ao diagnóstico de EM, conforme critério de Poser et al.⁴. A sociedade européia de EM estabeleceu, em 1994, um conjunto de testes considerados necessários para a avaliação do LCR, demonstrando a origem inflamatória do processo⁷. Parâmetros de inflamação incluem pleocitose e síntese intratecal de IgG total ou especifica. No presente estudo pleocitose ocorreu em 15% dos casos e síntese intratecal de IgG em 56% utilizando o índice de IgG, em 49% de acordo com o IgG IF⁶ e em 85% pelo estudo de banda IgG oligoclonal⁸.

A análise da correlação entre variáveis clínicas e laboratoriais demonstra que os pacientes com a forma crônica progressiva apresentam com mais frequência síntese intratecal de IgG quantitativamente detectável (76%) em comparação às formas de surto-remissão (48%). Diferenças são também observadas através de estudos clínicos, patológicos e de neuroimagem. Na forma crônica progressiva ocorre constante piora do quadro clínico. A demonstração de processo auto-imune parece ser menos comum na forma crônica progressiva. Maior número e carga das lesões na ressonância magnética têm sido encontrados nos pacientes com evolução recidivante em comparação às formas de EM progressivas primárias^9-11. Tratamento com imunomoduladores tais como interferon beta1b, beta 1a ou copolímero resulta em diferentes respostas de acordo com a forma clínica. A eficácia do uso dos interferons já é bem documentada na literatura em pacientes com surto-remissão. Atualmente discute-se sua eficácia nas formas crônicas progressivas secundárias³.

No presente estudo, foi demonstrada correlação entre o uso de corticosteróides e a menor frequência de síntese intratecal de IgG, avaliada pelo índice de IgG, independente da forma clínica, tempo de doença e estado clínico. Redução quantitativa na síntese intratecal de IgG pelo uso de agentes imunoterapêuticos tais como corticosteróides tem sido previamente documentada¹². A concentração de IgG permanece reduzida no LCR por período de pelo menos 3 meses, enquanto no soro os valores são restabelecidos mais rapidamente. Nenhuma correlação foi observada entre o desaparecimento das bandas IgG oligoclonais e o uso de imunossupressores. Existem alguns estudos que demostram o efeito a curto e longo prazo do uso de metilprednisolona na diminuição do número de bandas no LCR de alguns pacientes¹². Entretanto, estes resultados não são uniformemente observados. Em relação a imunossupressores do grupo da azatioprina, ciclofosfamida e imunomoduladores como interferon-beta, nenhum efeito foi demonstrado na IgG oligoclonal¹¹.

No que concerne à celularidade, nenhuma influência do uso de corticosteróides pôde ser evidenciada neste estudo. Entretanto, redução da contagem de células tem sido documentada na literatura, com decréscimos de até 50% após o uso de metilprednisolona e ciclofosfamida e duração de até 2 anos¹². Este efeito parece ser mais significativo nas formas surto-remissão do que crônica progressiva e não relacionado ao grau de incapacidade clínica. Repercussão na contagem de células não tem sido observada com o uso do interferon-beta¹². O uso de corticosteróides não influenciou a função da barreira hemato-LCR, avaliada pelo quociente de albumina. Uma significativa diferença neste parâmetro foi encontrada entre os pacientes brancos e não-brancos.

Os dados obtidos sugerem que as características clínicas não parecem ter influência na contagem de células e na presença de bandas IgG oligoclonais. Entretanto, o estudo quantitativo da síntese intratecal de IgG contribui para determinar diferenças imunológicas nas formas surto-remissão e crônica progressiva. O uso de corticóides reduz quantitativamente a síntese intratecal de IgG mas não a síntese de bandas IgG oligoclonais. A integridade da barreira hemato-LCR observada em todos os indivíduos de cor parda ou negra pode representar uma característica populacional que deverá ser melhor avaliada.

Recebido 1 Setembro 2000, recebido na forma final 9 outubro 2000. Aceito 11 outubro 2000.

Dra. Marzia Puccioni-Sohler - Rua Dezenove de Fevereiro 185/705 - 22280 030 Rio de Janeiro RJ - Brasil - Fax: [phone]. E-mail: [e-mail].

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Laboratório Especializado de LCR (Neurolife), Rio de Janeiro; Projeto Atlântico-Sul, Rio de Janeiro, Brasil:

¹Neurologistas;

²Estagiário;

³Coordenadora do Projeto Atlântico-Sul.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Abr 2001
• Data do Fascículo
  Mar 2001

Histórico

• Aceito
  11 Out 2000
• Revisado
  09 Out 2000
• Recebido
  01 Set 2000