Utilização da algometria de pressão na determinação dos limiares de percepção dolorosa trigeminal em voluntários sadios: um novo protocolo de estudos

Using algometry of pressure measuring the threshold of trigeminal pain perception in normal volunteers: a new protocol of studies

Resumos

Algometria de pressão é uma técnica que mensura a fisiologia do sistema nociceptivo. Atuando diretamente sobre os nociceptores periféricos responsívos aos estímulos pressóricos esta técnica permite o estudo da integridade nociceptiva em indivíduos normais ou portadores de diferentes síndromes álgicas. Foram testados 29 voluntários assintomáticos em que pesquisamos os limiares de percepção dolorosa, mensurando-os de forma direta sobre a emergência dos nervos supra-orbital, infra-orbital, mental. Registramos os seguintes valores médios algométricos: nervo mental direito 46,2 Kg/cm² e esquerdo 48,6 Kg/cm²; nervo supra-orbital direito 47,7 Kg/cm² e esquerdo 45,2 Kg/cm²; nervo infra-orbital direito 53,9 Kg/cm² e esquerdo 55,4 Kg/cm². Após revisão dos princípios de utilização da algometria, validamos este protocolo apresentando os valores médios obtidos pela mensuração do sistema trigeminal comparando-os posteriormente com uma região inervada pelos primeiros ramos cervicais (nervo occipital maior) e região do músculo temporal.

algometria de pressão; limiar; nocicepção; percepção dolorosa

Algometry of pressure is a technique that measures the physiology of the nociceptive system. Acting directly on the responsive peripheral nociceptors to pressure stimuli, this technique allows the study on nociceptive integrity in normal subjects or having different algic syndromes. Utilizing 29 asymptomatic volunteers, the threshold of the painful perception was studied, measuring them in a direct way over the emergence of the supra-orbital, infra-orbital and mental nerves. The following algometric average were recorded: right mental nerve 46.2 Kg/cm² and left 48.6 Kg/cm² ; right supra-orbital nerve 47.7 Kg/cm² and left 45.2 Kg/cm²; right infra-orbital nerve 53.9 Kg/cm² and left 55.4 Kg/cm². After reviewing the principles of the algometry utilization, we have validated this protocol, showing the average values obtained by measuring the trigeminal system, afterwards comparing them with an inervated region by cervical branches (major occipital nerve) and the temporal muscle.

algometry of pressure; nociception; pain perception; threshold

UTILIZAÇÃO DA ALGOMETRIA DE PRESSÃO NA DETERMINAÇÃO DOS LIMIARES DE PERCEPÇÃO DOLOROSA TRIGEMINAL EM VOLUNTÁRIOS SADIOS

Um novo protocolo de estudos

Elcio Juliato Piovesan¹, Claudio Estevão Tatsui², Pedro André Kowacs¹,

Marcos Cristiano Lange³, Carlos Pacheco⁴, Lineu Cesar Werneck⁵

RESUMO - Algometria de pressão é uma técnica que mensura a fisiologia do sistema nociceptivo. Atuando diretamente sobre os nociceptores periféricos responsívos aos estímulos pressóricos esta técnica permite o estudo da integridade nociceptiva em indivíduos normais ou portadores de diferentes síndromes álgicas. Foram testados 29 voluntários assintomáticos em que pesquisamos os limiares de percepção dolorosa, mensurando-os de forma direta sobre a emergência dos nervos supra-orbital, infra-orbital, mental. Registramos os seguintes valores médios algométricos: nervo mental direito 46,2 Kg/cm² e esquerdo 48,6 Kg/cm²; nervo supra-orbital direito 47,7 Kg/cm² e esquerdo 45,2 Kg/cm²; nervo infra-orbital direito 53,9 Kg/cm² e esquerdo 55,4 Kg/cm². Após revisão dos princípios de utilização da algometria, validamos este protocolo apresentando os valores médios obtidos pela mensuração do sistema trigeminal comparando-os posteriormente com uma região inervada pelos primeiros ramos cervicais (nervo occipital maior) e região do músculo temporal.

PALAVRAS-CHAVE: algometria de pressão, limiar, nocicepção, percepção dolorosa.

Using algometry of pressure measuring the threshold of trigeminal pain perception in normal volunteers: a new protocol of studies

ABSTRACT - Algometry of pressure is a technique that measures the physiology of the nociceptive system. Acting directly on the responsive peripheral nociceptors to pressure stimuli, this technique allows the study on nociceptive integrity in normal subjects or having different algic syndromes. Utilizing 29 asymptomatic volunteers, the threshold of the painful perception was studied, measuring them in a direct way over the emergence of the supra-orbital, infra-orbital and mental nerves. The following algometric average were recorded: right mental nerve 46.2 Kg/cm² and left 48.6 Kg/cm² ; right supra-orbital nerve 47.7 Kg/cm² and left 45.2 Kg/cm²; right infra-orbital nerve 53.9 Kg/cm² and left 55.4 Kg/cm². After reviewing the principles of the algometry utilization, we have validated this protocol, showing the average values obtained by measuring the trigeminal system, afterwards comparing them with an inervated region by cervical branches (major occipital nerve) and the temporal muscle.

KEY WORDS: algometry of pressure, nociception, pain perception, threshold.

A algometria, algesimetria ou dolorimetria de pressão é uma técnica que visa quantificar através de estímulos físicos (pressão sobre os nociceptores) a capacidade de percepção e de tolerância dolorosa¹. Nos últimos anos esta técnica tem despertado interesse dos pesquisadores, utilizando-a para diferentes propósitos científicos. Na pesquisa em cefaléias, a maioria dos estudos foi realizada sobre estruturas musculares, inervadas ou não pelo trigêmeo e raramente sobre a emergência de ramos do trigêmeo². O objetivo deste estudo é estabelecer uma metodologia para investigar a nocicepção trigeminal (através da pesquisa direta sobre seus ramos). Desta forma criamos um protocolo de estudos algométricos aplicados a indivíduos assintomáticos valindando-o e estabelecendo-se referência para futuros estudos envolvendo pacientes portadores de cefaléia.

MÉTODO

Para a realização da algometria, utilizou-se o algômetro, marca Somedic Sales AB, de fabricação sueca. O algômetro é um dispositivo mecânico formado basicamente por um pistão que registra (através de dispositivo eletrônico) a pressão aplicada sobre determinadas superfícies (Fig 1). Este é constituído basicamente de quatro estruturas: 1-Superfície de estimulação; 2- Painel de controle eletrônico; 3-Corpo do aparelho; 4- Cabo de interrupção. Na superfície de estimulação encontramos três sondas "probes" de estimulação que apresentam diâmetros entre 0,5, 1 e 2 cm, utilizados de acordo com as necessidades do estudo.

O procedimento algomêtrico foi realizado procurando-se determinar os valores de percepção dolorosa, para o primeiro ramo do trigêmeo (nervo supra-orbita SO), segundo ramo do trigêmeo (nervo infra-orbital (IO)), terceiro ramo do trigêmeo (nervo mental M), ramo posterior do nervo occipital (nervo occipital maior ou de Arnold OM) e uma região múscular pericrâniana (músculo temporal MT). As técnicas de localização dos nervos fundamentaram-se em coordenadas anatômicas previamente determinadas (Fig 2)³.

Utilizando-se como referência anatômica a borda orbital superior (BOS) o nervo SO é identificado. Palpa-se a BOS, aproximadamente em seu terço interno, observa-se uma fissura (fissura orbital), neste local o nervo SO contorna esta fissura exteriorizando-se para a região frontal. Para o nervo IO utilizamos como ponto de referência o canal infra-orbital (CIO), que se localiza na parede inferior da órbita (solo da órbita). Para localizá-lo identificamos o osso maxilar, aproximadamente 1,5 a 2,0 cm abaixo da margem infra-orbital e 1cm lateralmente a base (asa) do nariz. O nervo M emerge através do forame mental, que se localiza na face anterior da linha oblíqua. Para identificá-la localizamos o segundo dente premolar inferior, nesta direção e logo acima da linha oblíqua.

Para identificação do NOM utiliza-se como referência anatômica a crista occipital externa. O nervo emerge ao nível da face póstero ínfero occipital. Para identifica-lo parte-se da crista occipital externa, 2 cm lateralmente e 1 cm inferiormente, próximo à inserção do músculo trapézio⁴. Para a identificação da região temporal utilizou-se como referência o pavilhão auricular externo, partindo-se de linha imaginária, ao longo da borda superior do pavilhão auricular externo até chegar ao nível do músculo temporal.

Para os ramos do trigêmeo (SO,IO e M) foram utilizados como superfície de estímulo um "probe" de 0,5 cm² e para o nervo OM e para o músculo temporal um "probe" de 1 cm². Todos os pontos foram averiguados em três séries, sempre iniciando pelo SO, e passando posteriormente para o IO, M direito e posteriormente para o lado esquerdo na mesma seqüência. Após a análise destes pontos, as regiões do nervo OM e T direita e esquerda foram avaliadas também em séries de três seguindo essa sequência.

Para a realização dos exames os voluntários sadios foram orientados a abster-se de álcool, cigarro, chocolate ou qualquer outra substância estimulante até 24 horas antes da realização do exame. Durante o exame o voluntário manteve-se em posição sentada por um período de dez minutos, tempo necessário para o relaxamento. Orientações do propósito do estudo bem como do funcionamento do aparelho foram fornecidos neste momento.

Antes de realizar as averiguações dos pontos a serem estudados, o pesquisador realizou procedimentos testes sobre outros pontos (superfície superior do indicador direito e esquerdo). O número de procedimentos testes variou entre os diferentes voluntários, até que um completo entendimento do procedimento a ser realizado fosse adequadamente obtido. Todos as averiguações foram realizadas pelo mesmo investigador (EJP).

Para a realização da algometria o examinador operou o algômetro com a mão direita, mantendo a sua mão esquerda sempre como apoio da cabeça do examinado, de maneira tal que para a investigação dos nervos SO, IO e M a mão esquerda mantinha-se sobre a região occipital do paciente, impedindo desta maneira discretos deslocamentos da cabeça. Quando o nervo OM fora estimulado a mão apoiava a região frontal e quando do estímulo sobre a região temporal a mão localizava-se sobre a outra região temporal. Como se sabe pequenos deslocamentos podem alterar a dinâmica do estudo, produzindo grandes variações quando realizadas diferentes averiguações.

Para realizar a algometria o investigador utilizou-se de um ângulo de aproximação de noventa graus (formado entre a superfície de estimulação e o ponto estimulado). A velocidade de aproximação sobre todos os pontos estudados foi sempre constante e ajustada sobre o aparelho no valor de 10 KPa/segundo. Os voluntários foram orientados a acionar o botão interruptor de registro (Fig 1 número 5) quando apresentassem a primeira sensação desagradável de dor (percepção dolorosa). Tão logo o botão fosse acionado um sinal sonoro era emitido, bloqueando concomitante ao registro do aparelho, interrompendo desta maneira a continuidade do procedimento.

Para a pesquisa dos limiares de percepção dolorosa 29 voluntários normais, funcionários do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR) constituíram o grupo estudo. Nenhum dos voluntários sofria de cefaléia até seis meses antes do estudo, não apresentavam qualquer espécie de doença, ou antecedentes de traumatismo crânio encefálico. Distúrbios osteoarticulares da coluna cervical foram descartados por anamnese e exame físico. Nenhum voluntário fez uso de qualquer analgésico até 7 dias antes do exame. Antecedendo a realização dos testes todos preencheram ficha de Consentimento Informado, aprovada pelo comitê de Ética Médica nas Pesquisas em Seres Humanos do Hospital de Clínicas da UFPR.

RESULTADOS

Foram estudados 29 voluntários, 8 do sexo masculino (27,6%) e 21 do feminino (72,4%), com idade média de 34,3 + 6 anos e extremos de 23 e 47 anos.

Os valores algométricos registrados para os ramos do trigêmeo foram agrupados (Tabela). Entre si, estes valores não apresentaram diferenças estatisticamente significativas. Entretanto, em relação ao nervo occipital maior e a região temporo-auricular, os valores médios foram inferiores. Para as avaliações algomêtricas não comparamos os diferentes resultados entre os dois sexos.

DISCUSSÃO

Como se sabe, dor é uma reação de defesa a agentes agressores externos ou internos. Os estímulos dolorosos são detectados a partir de neurônios primários especializados, chamados de nociceptores (NC). Estes neurônios respondem a diferentes estímulos físicos (pressão, frio e calor) e químicos (ácidos, substâncias irritantes e mediadores inflamatórios). A captação do estímulo externo é somente um evento que na dependência de outros controles superiores poderá produzir sensibilidade controlada ou não, neste último culminando com os fenômenos dolorosos⁵. De acordo com o grau de mielinização, os NC apresentam diferentes características de condução, produzindo assim padrões clínicos distintos⁶. O limiar de percepção e de tolerância dolorosa de um determinado NC está, diretamente relacionado com a capacidade de captação nociceptiva, dos controles excitatórios superiores e indiretamente relacionado com os controles inibitórios superiores (Fig 3). Quando estímulos subliminares produzem percepção dolorosa (alodínia) ou quando um indivíduo possui tolerância reduzida a estímulos dolorosos (hiperalgesia) caracterizam a quebra desta harmonia^7,8.

Os limiares de percepção dolorosa (LPD) têm sido quantificados em indivíduos normais através de algômetros mecânicos ou eletrônicos^9-12. A algometria fundamenta-se em princípios físicos que regulam a dinâmica das forças aplicadas a superfícies (pressão), uma vez que irá mensurar a responsabilidade dos nociceptores à pressão aplicada sobre eles. A pressão é diretamente relacionada com o peso (força) e indiretamente relacionados com a área estimulada elevada ao quadrado. Devido a isto todos os resultados são expressos em KPa ou (Kg/cm²).

A algometria tem sido utilizada para propósitos diagnósticos, experimentais e médico-legais¹³. Em sua aplicabilidade diagnóstica tem sido usada como um método semi quantitativo para mensurar a intensidade da dor e até para localizar pontos dolorosos. É utilizada também para quantificar, durante estudos de extensão, as mudanças dentro das diferentes síndromes dolorosas. Pode também ser utilizada para o diagnóstico de artrites e de outros processos inflamatórios articulares¹³. Nos estudos experimentais, tem sido utilizada para avaliar os resultados imediatos, sobre pontos dolorosos, após a infiltração dos mesmos (bloqueios anestésicos). É utilizada também, para quantificar a melhora da dor após técnicas não invasivas, como: calor local, imobilizações e até fisioterapia. Pode ainda ser utilizada para mensurar o efeito dos analgésicos ou de outras drogas que possam influenciar o controle nociceptivo central como é o caso dos antidepressivos¹³. Uma de suas últimas utilidades o uso para documentação médico-legal, o método permite a identificação de pontos dolorosos, e a evolução, após injúrias físicas¹³.

Apesar de ser uma técnica simples, ela apresenta grande número de limitações. A variação intra-individual (valores diferentes, obtidos em um mesmo indivíduo, e em momentos diferentes) e interindividual (diferentes valores obtidos em diferentes indivíduos em um mesmo momento) destacam-se. Estas alterações podem ser justificadas pela ansiedade e até mesmo pela excessiva tensão nervosa, experimentada pelos pacientes, durante a realização do exame. Aliada a estas contingências esbarramos na variabilidade nociceptiva fisiológica intrínsica e temporária de cada indivíduo.

Estudos conduzidos por Sand et al², mostraram que a reprodutibilidade dos limiares de percepção dolorosa é muito maior em indivíduos assintomáticos do que em pacientes portadores de cefaléias, como a migrânea ou a cefaléia cervicogênica^2,14,15. Em parte isto se deve a contínua modificação nociceptiva experimentada pelos indivíduos portadores de síndromes dolorosas recorrentes. Provavelmente os limiares de percepção dolorosa possam oscilar, durante a crise, imediatamente após, em períodos subclínicos e em períodos assintomáticos.

Como visto anteriormente a determinação dos limiares de percepção nociceptiva de cada indivíduo é uma técnica indireta para estabelecer o comportamento de determinado grupo de nociceptores. Os nociceptores serão influenciados por um complexo sistema central que envolve paralelamente por um lado estruturas aferentes capazes de induzir sensação nociceptiva e eventualmente dor e por outro estruturas eferentes filogeneticamente desenvolvidas para originar respostas de defesa motoras e sensoriais (Fig 3).

A determinação dos limiares de percepção dolorosa é uma ferramenta útil que pode, além de caracterizar um determinado grupo de pacientes, também auxiliar na compreensão do seu comportamento álgico. Apesar disto, a maioria dos estudos envolvendo a utilização desta técnica não analisou diretamente o comportamento do nervo trigêmeo.

Após revisão da literatura especializada em técnicas de algometria, criamos um novo protocolo para análise dos limiares de percepção dolorosa diretamente sobre os três ramos do trigêmeo. Validamos este novo protocolo apresentando os valores médios obtidos em indivíduos normais. Podemos, a partir desta nova metodologia, criar novos modelos experimentais em seres humanos. Entretanto, os valores médios encontrados neste estudo não podem ser utilizados como ponto de referência para outros investigadores. Isto decorre da variabilidade intrínseca de cada investigador durante a captação dos dados, bem como de um número reduzido de pacientes.

Recebido 14 Agosto 2000, recebido na forma final 21 outubro 2000.Aceito 22 Outubro 2000.

Dr. Elcio Juliato Piovesan – Serviço de Neurologia, Hospital de Clínicas da UFPR – Rua General Carneiro 181, 12 andar, sala 1236 - 80060-900, Curitiba PR - Brasil. Email: [e-mail]

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Setor de Cefaléias, Especialidade de Neurologia, Departamento de Clínica Médica do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR):

¹Neurologista,

²Residente de Neurocirurgia,

³Estudante de Medicina bolsista do CNPq,

⁴Estudante de Medicina,

⁵Professor Titular de Neurologia.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Abr 2001
• Data do Fascículo
  Mar 2001

Histórico

• Aceito
  22 Out 2000
• Revisado
  21 Out 2000
• Recebido
  14 Ago 2000