Adenomas produtores de TSH: Relato de caso

TSH pituitary adenoma: case report

Relato de caso

Oswaldo Inácio Tella Jr¹, Marco Antonio Herculano², Rosana Delcello³, Mirto Nelso Prandini⁴

RESUMO - Descrevemos um caso raro de adenoma hipofisário produtor de TSH em uma paciente com quadro de hipertireoidismo, que após quatro anos desenvolveu hemianopsia bitemporal. TC de crânio mostrou tratar-se de tumor hipofisário de grau 2 e estadio C, de acordo com a classificação de Hardy-Vezina e Wilson. O tratamento foi cirúrgico, inicialmente por via transeptoesfenoidal, em que foi possível apenas biópsia, e a seguir a paciente foi submetida a craniotomia órbito-pterional com ressecção sub-total do tumor. Foi indicado tratamento complementar com radioterapia.

PALAVRAS-CHAVE: TSH, adenoma, hipertireoidismo, transeptoesfenoidal.

TSH pituitary adenoma: case report

ABSTRACT - We describe a rare case of thyroid-stimulating hormone-secreting pituitary adenoma in a patient with a clinical picture of hyperthyroidism, that developed bitemporal hemianopsia after four years of a known thyroid dysfunction. CT scan showed a pituitary tumor considered grade 2 and stage C according to Hardy-Vezina and Wilson. Treatment was surgical, initially by a transsphenoidal approach, in which only a biopsy was possible. The patient was then submitted to an orbital-pterional craniotomy with sub-total resection of the tumor. Complementary treatment was indicated with radiotherapy.

KEY WORDS: TSH, adenoma, hyperthyroidism, transsphenoidal.

A tireotrofina (TSH) é hormônio glicoproteico que compartilha a mesma subunidade alfa com o LH, FSH e a gonadotrofina coriônica. Sua especifidade é dada pela subunidade beta. O hormônio liberador do TSH (TRH) é produzido no hipotálamo, mas outras substâncias como a dopamina, somatostatina, serotonina e noradrenalina também exercem efeito positivo. A inibição da secreção do TSH está relacionada com o nível de tiroxina (T4) e triiodotironina (T3). Segundo Scheithauer¹, as células tireotróficas representam 5% da hipófise e localizam-se na sua parte anterior. O adenoma produtor de TSH é bastante raro, perfazendo menos de 1% dos tumores hipofisários e foi descrito pela primeira vez em 1970 por Hamilton, Adams e Maloof². Tendem a ser macroadenomas e invasivos, podendo ser pluri-hormonais, geralmente com o GH, prolactina ou com os hormônios gonadotróficos. Os pacientes, em sua maioria, apresentam hipertireoidismo, ou seja, taquicardia, intolerância ao calor, perda de peso, diarréia, tremor, poliúria e labilidade emocional. Em alguns casos pode-se encontrar hipotireoidismo e mesmo eutireoidismo³. Os achados de laboratório⁴ incluem as dosagens de T3, T4, TSH e principalmente subunidade alfa, todos aumentados, mas o teste do TRH é sem resposta; o nível da tireotrofina nem sempre corresponde ao tamanho do tumor e sua capacidade invasiva. O diagnóstico diferencial é com hiperplasia hipofisária, que leva à secreção inapropriada da tireotrofina. O que chama atenção é o aumento do TSH e da subunidade alfa, ao teste do TRH. Lloyd⁵ acredita que esta hiperplasia esteja relacionada com alterações nos receptores hipofisários, anulando o efeito do mecanismo de "bio-feedback" exercido pelos hormônios tireoideanos.

A tomografia computadorizada (TC) e, principalmente o exame de ressonância magnética (RM), da região da sela turca, delimitam a lesão e podem mostrar invasão para o seio cavernoso, seio esfenoidal, clivus, órbita e cérebro. O tratamento é cirúrgico pois, devido a raridade dos casos, a terapia clínica tem sido pouco estudada. Nestes casos utiliza-se a somatostatina, agonistas dopaminérgicos, radioterapia e drogas antitireoideanas⁶.

É nosso propósito descrever um caso de adenoma produtor de TSH, por tratar-se de um tipo raro de adenoma.

CASO

Paciente de 28 anos vinha sendo tratada como portadora de hipertireoidismo associado a irregularidades menstruais e galactorréia há quatro anos. Há seis meses vinha apresentando alterações visuais caracterizadas por dificuldade para enxergar lateralmente. Ao ser reavaliada por colega endocrinologista, apresentava aumento de T3, T4 e TSH, porém com testes negativos de supressão com TRH além de aumento discreto da prolactina (86 ng/mL). Foi solicitado exame de campimetria visual que foi compatível com hemianopsia bitemporal. A TC revelou lesão selar e supra-selar compatível com adenoma hipofisário (Fig 1). A sela era grau 2 e o estadio C de acordo com a classificação de Hardy-Vezina⁷ e Wilson⁸, que adotamos¹⁸.

A paciente foi submetida a abordagem transeptoesfenoidal para tumor hipofisário por via sublabial. Ao abrir-se a dura máter do assoalho selar foi encontrado tumor acinzentado de consistência endurecida, sendo possível apenas coletar fragmentos para biópsia. Ao estudo pela H&E foi confirmado o diagnóstico de adenoma hipofisário do tipo cromófobo, sem atipias celulares. Após 15 dias a paciente foi operada por via transcrania órbito-pterional com remoção subtotal do tumor (Fig 2). Foi solicitado estudo imuno-histoquímico que revelou tratar-se de adenoma produtor de TSH. Para o estudo imuno-histoquímico utilizamos o método da avidina-biotina-peroxidase⁹, sendo pesquisados os hormônios PRL, GH, ACTH, TSH, LH, FHS e sub-unidade alfa, em cortes de parafina de quatro micras. Como controle positivo foram usadas adeno-hipófises de cadáveres.

A paciente foi encaminhada para radioterapia e tem evoluído satisfatoriamente tanto do ponto de vista oftalmológico como endocrinológico.

DISCUSSÃO

Em nosso estudo, os adenomas foram agrupados de acordo com os resultados da imuno-histoquímica. Nossos resultados divergem parcialmente dos de Kovacs e Horvath¹⁰, uma vez que incluímos os produtores de subunidade alfa como grupo especial e nossa percentagem de bi e pluri-hormonais foi elevada. Kovacs et al.¹¹ classificam os tumores produtores de mais de um hormônio em monomorfos, dimorfos e plurimorfos conforme a célula tumoral fosse de linhagem mono ou pluriclonal, salientando que os adenomas são monoclonais e que nestes casos haveria alguma mutação na célula primitiva de origem. Em relação à casuística de Saeger¹², que segue a classificação do Clube de Patologia Hipofisária de Paris, também temos diferenças como exposto na Tabela 1.

A síndrome da secreção inapropriada do TSH foi descrita em 1975 por Gershengorn e Weintraub¹³. O adenoma hipofisário produtor de TSH geralmente causa hipertireoidismo central e os pacientes são inicialmente tratados com drogas anti tireoideanas, tireoidectomias parciais ou com I₁₃₁, o que leva a um diagnóstico tardio do tumor hipofisário. Segundo McCutcheon e Oldfield³, tal fato justifica estes tumores serem macroadenomas e invasivos quando diagnosticados, seguindo a mesma lógica da síndrome de Nelson, em que um paciente com microadenoma produtor de ACTH é submetido a adrenalectomia e este tumor transforma-se em um macroadenoma invasivo devido ao diagnóstico correto tardio.

É interessante notar que os hormônios glicoproteicos (TSH, LH, FSH) apresentam uma subunidade alfa comum e uma sub unidade beta que lhes dá especificidade. Sanno et al.¹⁴ relatam uma relação menor ou igual a 1 entre a subunidade alfa e beta quando deparamos com este tipo de adenoma hipofisário, ou seja, alteração desta relação, em que temos normalmente acentuado predomínio da sub unidade alfa. McCutcheon e Oldfield³ descrevem relação em alguns casos de adenoma produtor de TSH com neoplasias múltiplas endócrinas do tipo 1 (NEM-1) e tal fato estaria relacionado com alteração de um gene mutante no cromossomo 11q13 .

Outra causa de síndrome da secreção inapropriada do TSH estaria relacionada com uma resistência generalizada ou seletiva ao TSH. Nestes casos o TSH encontra-se elevado, mas o paciente não apresenta hipertireoidismo¹⁵. É importante lembrar que em casos de hipotireoidismo crônico podemos ter hiperplasia hipofisária difusa, que não é invasiva e costuma regredir com o controle da alteração endócrina¹⁶.

Em relação ao caso descrito é possível notar que o diagnóstico foi tardio, feito quando da alteração visual, e deparamos com um macroadenoma em que foi possível apenas ressecção sub-total, devido à consistência do tumor, apesar de duas abordagens cirúrgicas, e necessário tratamento complementar com radioterapia.

A associação de imuno-histoquímica positiva em ¼ dos casos para GH, PRL, sugere que estes hormônios derivam de uma mesma célula primitiva. Os adenomas produtores de TSH bi-hormonais raramente manifestam sintomas clínicos relacionados com o outro hormônio¹⁷.

Em conclusão, na síndrome da secreção inapropriada do TSH deve ser sempre investigada presença de um adenoma hipofisário, pois o diagnóstico precoce de um microadenoma facilita a sua remoção total.

Recebido 12 Março 2001, recebido na forma final 5 Setembro 2001. Aceito 24 Setembro 2001.

Dr. Osvaldo Inácio de Tella Jr. - Disciplina de Neurocirurgia, UNIFESP - Rua Napoleão de Barros 626 ¾ 04024-002 São Paulo SP - Brasil. FAX: [phone]. E-mail: [e-mail]

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¹

Disciplina de Neurocirurgia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo SP, Brasil:

Professor Adjunto Livre Docente da Disciplina de Neurocirurgia da UNIFESP;

²

Professor Assistente da Disciplina de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina de Jundiaí;

³

Professora Assistente da Disciplina de Anatomia Patológica da UNIFESP;

⁴

Professor Adjunto Disciplina de Neurocirurgia da UNIFESP.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Abr 2002
• Data do Fascículo
  Mar 2002

Histórico

• Recebido
  05 Set 2001
• Aceito
  24 Set 2001