Mielinólise pontina central e extra-pontina em paciente alcoolista sem distúrbios hidro-eletrolíticos: relato de caso

Central pontine and extra-pontine myelinolysis in an alcoholic patient without electrolyte disturbances: case report

MIELINÓLISE PONTINA CENTRAL E EXTRA-PONTINA EM PACIENTE ALCOOLISTA SEM DISTÚRBIOS HIDRO-ELETROLÍTICOS

Relato de caso

Francisco Manoel B. Germiniani¹, Mauricio Roriz¹, Samir K. Nabhan²,

Helio A.G. Teive³, Lineu C. Werneck⁴

RESUMO - A mielinólise pontina central (MPC) e extra-pontina (MEP) é enfermidade desmielinizante do encéfalo associada principalmente com a correção rápida da hiponatremia, que se manifesta principalmente por tetraparesia espástica e paralisia pseudo-bulbar. Existem na literatura poucos relatos de MPC/MEP em pacientes sem evidências de distúrbios hidro-eletrolíticos. Relatamos o caso de um paciente de 39 anos de idade, com história de alcoolismo intenso, com quadro de rápida evolução com tetraparesia espástica associada a paresia de diversos nervos cranianos, com exame de ressonância magnética demonstrando lesões compatíveis com MPC/MEP. Houve boa evolução clínica após tratamento com costicosteróide.

PALAVRAS-CHAVE: mielinólise pontina central, mielinólise extra-pontina, alcoolismo.

Central pontine and extra-pontine myelinolysis in an alcoholic patient without electrolyte disturbances: case report

ABSTRACT - Central pontine myelinolysis (CPM) and extra-pontine myelinolysis (EPM) are different presentations of a demyelinating disorder of the brain more commonly associated with rapid correction of hyponatremia, spastic tetraparesia and pseudo-bulbar palsy. There are in the literature a few cases of CPM/EPM in patients without electrolyte disturbances. We report the case of a 39 year-old man with severe alcoholism, who presented with spastic tetraparesis and palsy of several cranial nerves, associated with lesions in the magnetic resonance compatible with CPM/EPM. The patient had a good follow-up after pulse therapy with corticosteroids.

KEY WORDS: central pontine myelinolysis, extra-pontine myelinolysis, alcoholism.

Mielinólise pontina central (MPC) é enfermidade desmielinizante do encéfalo que compromete principalmente a região da ponte, mas que pode atingir também regiões extra-pontinas, caracterizando então a mielinolise extra-pontina (MEP)¹. Apesar da importância de sua associação com distúrbios metabólicos, particularmente a correção rápida de hiponatremia, a MPC e a MEP podem ocorrer em pacientes sem evidência de distúrbios hidro-eletroliticos. Quando não há evidência de distúrbios hidro-eletroliticos, os pacientes geralmente apresentam outros fatores de risco como antecedentes de abuso de álcool ou drogas, bem como desnutrição, doença hepática, cancer e doença de Addison.

O objetivo deste estudo é de descrever um caso de MPC e MEP em um paciente etilista, sem evidencias de distrubios hidro-eletroliticos.

CASO

Homem, de 39 anos de idade, com quadro de inicio há 10 dias com dificuldade progressiva para deglutir alimentos, odinofagia, sialorréia, disartria e fraqueza muscular nos 4 membros, com dificuldade para a marcha. Negava diplopia, não havia história de episódios de vômitos ou intoxicação alcoólica recente. Não havia história familiar de doença neurológica. O paciente referia antecedente de etilismo pesado (1L de destilado/ dia há 10 anos) com internamento por alcoolismo há 2 anos devido a crises convulsivas, provavelmente devido à abstinência. Antecedente de tabagismo de 5 cigarros/dia por 10 anos e até há 5 anos atrás trabalhava com agrotóxicos. Ao exame de admissão não havia particularidades no exame segmentar. O paciente não apresentava sinais de desnutrição. O exame neurológico revelava disartria, oftalmoparesia bilateral, diparesia facial, paralisia bilateral de pálato e dificuldade para a protusão da língua. Trofismo e tonus muscular estavam normais e havia tetraparesia assimetrica, com forca grau IV+ em membros superiores e variando de III (proximal) até IV+ (distal) em membros inferiores. Havia hiperreflexia profunda global, com clônus esgotável em membros inferiores, sinal de Babinski e sinal de Hoffman presentes bilateralmente. Testes de coordenação demonstraram dismetria e disdiadococinesia, não relacionadas ao déficit motor. A marcha era paraparética e atáxica. Sinais meningo-radiculares estavam ausentes e as sensibilidades superficial e profunda estavam preservadas.

Exames de rotina incluindo hemograma completo, VDRL, VHS, glicemia de jejum, dosagens de sódio, potássio, cálcio, fosforo, uréia, creatinina, transaminases e bilirrubinas, tempo de protrombina ativado, foram todos normais. Pesquisa de fator reumatóide, anti-nuclear, dosagens de anticorpo anti-HIV e anti-fosfolipídeo foram normais. O estudo liquórico revelou líquor límpido, incolor 1,0 leucócito,glicose de 55 mg, proteína de 44 mg e eletroforese de proteinas normal.

O exame tomográfico do crânio revelou lesão hipodensa na ponte. Posteriormente o exame de ressonância magnética do encéfalo mostrou lesões compatíveis com mielinólise pontina e extra-pontina (Fig 1,2 e 3).

Foi iniciada pulsoterapia com metilprednisolona 1 grama/dia por 3 dias e iniciado tratamento fisioterápico e fonoaudiológico. O paciente evoluiu com melhora parcial dos sintomas após a pulsoterapia e recebeu alta com suplementação vitamínica (complexo B) e tratamento fisioterápico e fonoterápico.

DISCUSSÃO

Segundo Laureno e Karpa¹, Victor e Adams relataram em 1949 o caso de um paciente que apresentava quadriplegia, fraqueza facial, mutismo e sinal de Babinski bilateral, levantando a suspeita de lesão localizada na base da ponte com comprometimento de ambos os tratos córtico-espinhal e córtico-bulbar. Tal suspeita foi confirmada pelo estudo de necrópsia que revelou a presença de uma lesão simétrica bilateral da base da ponte. O exame microscópico demonstrou a presença de destruição da mielina, com neurônios e axônios relativamente preservados. Em 1959 Adams et al.² foram os responsáveis pela descrição de tal condição como uma entidade clínico-patológica, dando-lhe o nome de mielinólise pontina central. Através do estudo de quatro casos de pacientes alcoolistas e mal-nutridos definiu-se a localização invariável da lesão na linha média da base da ponte e a simetria da lesão, bem como foi sugerida uma causa metabólica. Mais tarde, com a descrição de vários casos de MPC, observou-se que 10% deles apresentavam concomitantemente áreas de mielinólise fora da ponte, caracterizando, portanto, a mielinólise extra-pontina³. Já nos anos 70 se estabeleceu uma forte correlação de MPC e MEP com a presença de hiponatremia e a rápida correção deste distúrbio^4,5.

MPC/MEP são enfermidades descritas tanto em crianças como em adultos de todas as idades, cuja incidência é de difícil precisão. Entre os diferentes autores, Wright et al., em 1979, relataram a incidência de 1:300 através da análise de uma série de 3500 necrópsias de adultos³, enquanto Sterns et al.⁶, relataram a presença de complicações neurológicas em 25% dos pacientes após a correção de estado hiponatrêmico grave. MPC/MEP também são complicações comuns em pacientes submetidos a transplante de fígado, tendo sido detectada tal condição em 13-29% das necropsias de pacientes submetidos a transplante hepático^7-11.

Os primeiros sintomas são geralmente o mutismo e a disartria. Alterações como letargia e mudanças afetivas são também comuns e podem ser confundidas com transtornos psquiátricos. Entretanto, os sintomas clássicos da mielinólise são a tetraparesia espástica e a paralisia pseudo-bulbar, que refletem o comprometimento dos tratos córtico-espinhal e córtico-bulbar na base da ponte e estão presentes em mais de 90% dos casos¹². Dependendo da extensão das lesões, outros sintomas podem estar presentes. O comprometimento do mesencéfalo pode ser caracterizado pela presença de alterações pupilares e oculomotoras, ao passo que a diminuição do nível de consciência e os sinais de lesão em nervos cranianos, indicam injúria localizada no tegmento pontino. A mielinólise extra-pontina por sua vez, atinge mais comumente os gânglios da base, o tálamo e o cerebelo, manifestando-se com sintomas de ataxia, movimentos coreoatetóticos, parkinsonismo e distonia^12-15.

Nos casos em que a MPC/MEP resulta da correção rápida da hiponatremia, a doença apresenta caráter bifásico. Inicialmente prevalecem os sintomas próprios da encefalopatia causada pela hiponatremia em si, os quais melhoram com a correção dos níveis de sódio. Na chamada segunda fase, há o estabelecimento da síndrome neurológica descrita acima, 2 a 3 dias após a correção destes níveis. Porém, pode ser difícil a identificação destas duas fases quando não há melhora completa dos sintomas da primeira fase antes do início da segunda^6,12.

Os exames de neuroimagem, particularmente a ressonância magnética, são imprescindíveis para a confirmação diagnóstica dos casos de MPC/MEP. A tomogragia computadorizada é capaz de demonstrar áreas simétricas de hipodensidade na ponte ou ainda extrapontinas; as lesões podem ser grandes e em geral comprometem a base da ponte com preservação da sua porção ventral^16-17. A ressonância magnética é o exame de maior sensibilidade, e é considerado o melhor exame para identificação destas lesões, demonstrando uma área de sinal hipointenso nas sequências ponderadas em T1. Nas sequências ponderadas em T2, o sinal hiperintenso adquire formatos diferentes de acordo com o corte: triangular em cortes axiais, ovais nos sagitais e em forma de asa de morcego nos coronais¹⁸.

É importante ressaltar que as lesões podem ser demonstradas num intervalo de semanas a meses após a resolução do quadro agudo. Portanto, exames normais nos primeiros dias não excluem o diagnóstico de mielinólise¹².

Entretanto, alguns outros exames podem ser utilizados para diferenciar um quadro de encefalopatia por hiponatremia e MPC/MEP; são eles o potencial evocado auditivo que evidencia uma condução diminuída, o eletrencefalograma (lentificação) e o aumento dos níveis de proteínas e proteína básica da mielina na análise do líquor^12,19-20.

Nos estudos anátomo-patológicos se observa desmielinizaçãoda ponte, a partir da rafe mediana, poupando fibras longitudinais ventro-laterais e o tectum. A análise macroscópica da lesão mostra a descoloração da parte central da ponte e, raramente a presença de necrose. A microscopia revela uma lesão triangular caracterizada pela destruição da mielina, enquanto neurônios, cilindros axiais e vasos sanguíneos são relativamente poupados. Ocasionalmente pode haver morte neuronal, decréscimo de oligodendrócitos e aumento de astrócitos²¹.

A MPC/MEP é enfermidade que não tem um tratamento específico; entretanto, recentemente, o uso de corticosteróides já foi utilizado com sucesso.

A evolução destes pacientes é variável desde a sua recuperação total sem sequelas até o óbito. Em geral, a recuperação é lenta e gradativa. Em 1993, Karp e Laureno¹²descreveram a persistência dos sintomas de disfunção bulbar e tetraparesia espástica como sequelas frequentes. A longo prazo, alguns pacientes apresentaram mudanças de comportamento, alterações cognitivas e distúrbios do movimento ²². O presente relato mostra um paciente com MPC/MEP com boa recuperação clínica, não se podendo fazer qualquer ilação acerca do uso de pulsoterapia com corticosteróides.

Inicialmente, os relatos de mielinólise sempre envolviam pacientes alcoolistas e hepatopatas. Posteriormente, houve a associação com casos de desnutrição, malignidades, doença de Addison, insuficiência renal, uso de diuréticos e em pacientes submetidos a transplante hepático²¹.

Sterns et al.²³, em 1986, ressaltaram a correlação entre MPC/MEP e a rápida correção da hiponatremia. Sabe-se que o cérebro possui vários mecanismos de adaptação para evitar o edema no estado hiponatrêmico e que, após estabelecido um estado de adaptação, o estresse oxidativo ocasionado pela correção rápida desta condição aliado às mudanças osmóticas no microambiente cerebral, responsabilizariam-se pelo dano aos oligodendrócitos e o dano provocado à mielina. Tais mudanças podem também favorecer a quebra da barreira hemato-encefálica, resultando assim em sofrimento vascular e consequente edema e desmielinização^24-28. Entretanto, não existe ainda uma explicação que justifique a vulnerabilidade de algumas regiões do encéfalo ao processo de mielinólise¹.

Torna-se importante a prevenção desta complicação através da conduta adequada frente a pacientes hiponatrêmicos. Alguns autores consideram impossível estabelecer um nível de correção completamente livre de risco, contudo, em casos de hiponatremia sintomática, a reposição de sódio não deve ultrapassar 10-12mEq em 24h.

O presente relato mostra o caso de um paciente alcoolista, sem evidências de quaisquer distúrbios hidro-eletroliticos, que apresentou quadro clínico neurológico e confirmado por neuroimagem, característico de MPC/MEP.

Considerando-se os relatos de casos de mielinólise pontina central sem evidências de hiponatremia, foram sugeridas hipóteses que não consideram a reposição de sódio como um fator fundamental neste processo de desmielinização seletiva. Estas hipóteses ressaltam a natureza multifatorial da doença devido à presença de outros fatores de risco como estágio terminal de doença hepática, história de abuso de álcool e desnutrição^29-33. No caso aqui relatado o único fator predisponente encontrado foi o alcoolismo importante.

Recebido 1 Abril 2002, recebido na forma final 24 Junho 2002. Aceito 13 Julho 2002.

Dr. Helio A.G. Teive - Rua General Carneiro 1103/102 - 80060-150 Curitiba PR - Brasil. FAX: [phone]. E-mail: [e-mail]

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¹

Serviço de Neurologia, Departamento de Clinica Medica, Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Parana (UFPR), Curitiba PR, Brasil:

Médico-Residente de Neurologia;

²

Acadêmico de Medicina;

³

Professor Assistente de Neurologia;

⁴

Professor Titular de Neurologia.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Jan 2003
• Data do Fascículo
  Dez 2002

Histórico

• Revisado
  24 Jun 2002
• Recebido
  01 Abr 2002
• Aceito
  13 Jul 2002