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Arquivos de Neuro-Psiquiatria

versão impressa ISSN 0004-282Xversão On-line ISSN 1678-4227

Arq. Neuro-Psiquiatr. v.61 n.1 São Paulo mar. 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0004-282X2003000100010 

Parestesia e/ou dor nas mãos e/ou punhos como motivo de encaminhamento para estudo eletroneuromiográfico

 

Paresthesia and/or pain affecting the hand and/or wrist as a referral for electrodiagnostic studies

 

 

Carmelinda Correia de CamposI; Gilberto Mastrocola ManzanoII; Adauto Castelo FilhoIII; João Antonio Maciel NóbregaII

Estudo realizado no Setor de Neurofisiologia Clínica da Disciplina de Neurologia da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), São Paulo SP, Brasil
IPós Graduanda da Disciplina de Neurologia
IIProfessor Adjunto da Disciplina de Neurologia
IIIProfessor Adjunto da Disciplina de Epidemiologia Clínica

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Com o objetivo de conhecermos os motivos de encaminhamento para estudo eletrofisiológico, perguntamos a 490 pacientes, encaminhados a dois laboratórios de neurofisiologia (UNIFESP e UNEF): "Qual o motivo que a(o) levou a procurar o médico e que fez com que ele solicitasse este exame"? Parestesia e/ou dor nas mãos e/ou punhos foram espontaneamente referidas como motivo principal por 175 deles (26% UNIFESP e 40% UNEF). O exame eletroneuromiográfico foi normal em, respectivamente, 30,8% e 35,3% e revelou compressão do nervo mediano no carpo em 59% e 51,5% destes pacientes. Sintomas noturnos e parestesia foram comuns nos dois grupos de pacientes, mas não foram capazes de discriminar aqueles com e sem compressão do nervo mediano no carpo. O sintoma dor predominou nos pacientes com exame normal. A pergunta formulada pareceu ser bom instrumento de seleção. Conseguiu selecionar duas amostras de pacientes sintomáticos semelhantes, em laboratórios com população alvo muito diferente.

Palavras-chave: parestesia e dor nas mãos, síndrome do túnel do carpo, compressão do nervo mediano no carpo, condução nervosa.


ABSTRACT

To study the reasons for referral to electrodiagnostic evaluation, 490 patients referred for electrodiagnostic evaluation to two laboratories (UNIFESP and UNEF) answered the following question: "What was the reason that brought you to look for a physician and that led him to ask this examination?" Paresthesia and/or pain were answered as the main reason by 175 of them (26% UNIFESP and 40% UNEF). The electromyographical examinations were normal in 30.8% and 35.3% and involvement of the median nerve at the wrist was detected in 5 9% and 51.5% of them. Nocturnal symptoms and paresthesia were commonly noted in both groups of patients; they, however, were not able to separate the patients with and without median nerve compression at the wrist. The question asked seems to be a useful selection instrument, to select two similar symptomatic samples of patients from two laboratories serving with very different target populations.

Keywords: paresthesia and pain in hands, carpal tunnel syndrome, compression of the median nerve at the wrist, nerve conduction.


 

 

Parestesia e/ou dor nas mãos e/ou punhos são queixas comuns entre pacientes encaminhados para exame eletrofisiológico e com frequência fazem parte de um conjunto de sinais e sintomas, conhecido com síndrome do túnel do carpo (STC)1.

Desde que Brain et al. (1947)2 e Phalen (1951)3 descreveram os principais sintomas da compressão do nervo mediano no carpo (CNMC), e desde que a esse conjunto de sintomas foi dado o nome de síndrome do túnel do carpo4, esta síndrome passou a ser usada na identificação clínica de pacientes com CNMC. Em algumas publicações, a STC é utilizada como sinônimo de tal compressão5,6. No entanto, outras afecções, tais como radiculopatias, plexopatias, polineuropatias, lesões ósteo-articulares, lesões corticais, e compressões do próprio nervo mediano em outros locais são citadas na literatura como possíveis causadoras dos mesmos sintomas7-9, devendo ser consideradas no diagnóstico diferencial10. Isso torna o diagnóstico de CNMC, baseado apenas em sinais e sintomas clínicos, não totalmente confiável, sendo o exame eletrofisiológico considerado instrumento de extrema importância na sua confirmação e no diagnóstico diferencial11-13.

O objetivo do presente estudo foi: a) avaliar a ocorrência de parestesia e/ou dor nas mãos e/ou punhos como causa primária de encaminhamento para exame eletroneuromiográfico, segundo a informação do paciente, em dois laboratórios de neurofisiologia: Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), hospital universitário, e Unidade de Diagnósticos Eletrofisiológicos (UNEF), clínica em região industrial; b) determinar a prevalência de CNMC em pacientes com queixas de parestesia e/ou dor nas mãos e/ou punhos.

 

MÉTODO

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), protocolo nº 721/99.

Fase a: durante quatro meses, fizemos a 150 pacientes da UNIFESP e 340 da UNEF a seguinte pergunta: "Qual o motivo que o levou a procurar o médico e que fez com que ele solicitasse este exame?"

Fase b: todos os pacientes foram submetidos a avaliação eletrofisiológica rotineira, utilizando as técnicas convencionais6 necessárias para o diagnóstico. Porém, naqueles em que a resposta espontânea à pergunta citada incluiu queixas de parestesia e/ou dor envolvendo mãos e/ou punhos (excluindo apenas os pacientes com traumatismos e cirurgias anteriores), aplicamos o seguinte protocolo: a) estudo da condução sensitiva: no nervo mediano (2o e 3o dedos e palma-punho), no nervo ulnar (5o dedo) e nervo radial (1o dedo); b) estudo da condução motora: no nervo mediano e ulnar, e no nervo radial sempre que considerado necessário; c) testes considerados mais sensíveis, como comparação das latências dos picos negativos dos potenciais sensitivos, obtidos com a estimulação do nervo mediano e ulnar nos seus segmentos palma - punho (8 cm)8, mediano e radial nos segmentos punho - 1odedo (10 cm) e mediano e ulnar nos segmentos punho - 4o dedo (13 cm) seguindo a metodologia descrita por Johnson14,15. Estes testes foram realizados em pacientes com suspeita de CNMC, sempre que os chamados testes convencionais resultaram normais.

O estudo da condução sensitiva foi antidrômico, exceto nos segmentos palma-punho, e a temperatura das mãos foi mantida igual a 32o C ou acima.

Neste grupo, a ocorrência de queixas de dor, parestesia e presença de sintomas noturnos, envolvendo as mãos e/ou punhos foi avaliada e sua correlação com a presença ou não de CNMC foi calculada utilizando-se o teste do Qui-quadrado.

 

RESULTADOS

As respostas à pergunta apresentada permitiram classificar os motivos de encaminhamento de acordo com os segmentos corporais envolvidos; motivos decorrentes de cirurgias ou traumas prévios foram separados em grupo independente (Tabela 1).

 

 

Após esta abordagem global, foram analisados em detalhe os resultados dos pacientes cujas queixas espontâneas incluíam mãos e/ou punhos. A incidência destes pacientes correspondeu a 26% dos da UNIFESP e 40% dos da UNEF e os resultados da avaliação eletroneuromiográfica estão demostrados na Tabela 2.

 

 

A Tabela 3 amostra a síntese dos resultados da avaliação eletrofisiológica nos pacientes provenientes dos dois laboratórios, com ênfase nos exames normais, naqueles compatíveis com CNMC e outros diagnósticos.

 

 

As Tabelas 4, 5 e 6 mostram a incidência de dor, parestesia e sintomas noturnos nos pacientes com CNMC e com exames normais. A correlação destes sintomas com a presença ou não de CNMC foi obtida pelo teste do Qui-quadrado. Observamos que dor, como sintoma isolado, foi significantemente menos frequente nos pacientes com CNMC (c2 gl1= 5,26 p=0,022). Parestesia, como sintoma isolado (c2 gl1=0,13 p= 0,721), e sintomas noturnos (c2 gl1=1,49 p=0,222) não foram significantemente diferentes nos dois grupos.

 

 

 

 

DISCUSSÃO

A pergunta quanto ao motivo que levou à indicação do exame eletroneuromiográfico, da maneira como foi formulada, mostrou-se capaz de selecionar grupos de pacientes cujos resultados, no que se refere às causas determinantes desses sintomas, foram semelhantes nos dois serviços. Isto pode ser observado nos resultados dos exames eletrofisiológicos citados na Tabela 3. Por esses resultados, verificamos que a maioria dos pacientes, com queixas de parestesia e/ou dor nas mãos e/ou punhos, era portadora de CNMC (59,0% na UNIFESP e 51,5% na UNEF), como já era esperado. Polineuropatias, radiculopatias, plexopatias e lesões de outros nervos causaram os mesmos sintomas num pequeno número de pacientes (10,2% na UNIFESP e 13,2% na UNEF), como mencionado na literatura7-10. Surpreendeu-nos o grande número de pacientes sintomáticos nos quais os exames eletrofisiológicos foram normais (30,8% na UNIFESP e 35,3% na UNEF).

Os estudos publicados, abordando pacientes com queixas nos membros superiores, ou não mencionam como os pacientes foram selecionados ou, se o fazem, não informam os resultados dos exames eletrofisiológicos, exceto quanto ao número de pacientes em que a CNMC foi confirmada ou excluída11,12,16.

Katz et al.17 examinaram pacientes com queixas nos membros superiores e encontraram incidências diferentes das nossas, principalmente no que se refere ao número de pacientes com outros diagnósticos (40% de CNMC, 26,4% de normais e 37% com outros diagnósticos). Essas diferenças devem-se, provavelmente, aos critérios utilizados na seleção dos pacientes. Nós, mediante uma pergunta, identificamos a população de interesse como sendo aquela com queixa principal de parestesia e/ou dor nas mãos e/ou punhos. Já esses autores não mencionaram os critérios utilizados, referindo apenas que eram pacientes com queixas nos membros superiores.

Em outro estudo, Katz et al.12 examinaram pacientes que preencheram os critérios clínicos da STC relacionada ao trabalho, estipulados pelo National Institute for Occupational Safety and Health – NIOSHI. Eles referem que a metade do número de pacientes portador de sinais e sintomas da STC não tinha alterações eletrofisiológicas compatíveis com CNMC. Porém, não dão detalhes quanto aos resultados dos exames eletrofisiológicos desses pacientes. O mesmo pode ser observado na publicação feita por Boniface et al.16, que examinaram 100 pacientes com diagnóstico clínico de STC e encontraram alterações eletrofisiológicas confirmando o diagnóstico de CNMC em 64 deles. Não é possível, pelos dados fornecidos, saber a ocorrência de exames normais ou de outras afecções nos demais pacientes.

Nos nossos resultados, observamos que parestesia e sintomas noturnos, considerados sintomas primários da STC por Nathan et al.18 e You et al.6, e que são rotineiramente atribuídos à compressão neural, estavam presentes em número expressivo de pacientes com exames eletrofisiológicos normais, não mostrando correlação significante com a CNMC (Tabelas 5 e 6). Já o sintoma dor (Tabela 4), considerado sintoma secundário da STC6,18, predominou nos pacientes sintomáticos com exames normais.

A dor como sintoma isolado foi menos frequente nos pacientes com CNMC, acometendo 5,4% deles. Essa Incidência foi maior que a de 1,5% encontrada por Kouyoumdjian19.

As causas desses sintomas, em pacientes cujos exames foram normais, não estão esclarecidas. A possibilidade de haver, entre eles alguns nos quais os exames eletrofisiológicos tenham sido falso-negativos deve ser considerada20. Porém, esse número deve ser pequeno, já que utilizamos testes eletrofisiológicos tidos como mais sensíveis21-25. Questionamo-nos se estes sintomas poderiam estar associados a alterações osteoarticulares, já que a maioria desses pacientes trabalha na indústria, onde a incidência dessas alterações, assim como a CNMC, é considerada maior que na população geral26, embora esta associação continue controversa27-29.

Conclusão - Parestesia e/ou dor nas mãos e/ou punhos foram motivos frequentes de encaminhamento para exame eletrofisiológico, na nossa amostra. A avaliação eletrofisiológica revelou que CNMC foi a principal causa desses sintomas, mas número significativo de pacientes mostrou ter exames normais.

A incidência de sintomas noturnos, parestesia e dor, nesta amostra de pacientes surpreendeu-nos, e merece futuras pesquisas, uma vez que os chamados sintomas primários da STC não mostraram associação significante com CNMC, enquanto o sintoma dor predominou no grupo de pacientes sintomáticos com exames normais.

A pergunta utilizada mostrou ser capaz de identificar um grupo homogêneo de pacientes sintomáticos, com a mesma distribuição causal, nos dois serviços com população alvo bastante diferente, podendo ser útil na padronização de futuras pesquisas e ser utilizada como instrumento epidemiológico de seleção, bastando para isso ser testada quanto à sua reprodutibilidade.

 

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Endereço para correspondência
Dra. Carmelinda Correia de Campos
Rua Ibiporanga 34
04512-060 São Paulo SP, Brasil
E-mail: cccampos@uol.com.br

Recebido 16 Abril 2002, recebido na forma final 20 Julho 2002.
Aceito 10 Agosto 2002.

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