O uso da estimulação magnética transcraniana de baixa frequência no tratamento da depressão no Hospital Universitário de Brasília: achados preliminares

The use of slow-frequency transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression at Brasília University Hospital: preliminary findings

O uso da estimulação magnética transcraniana de baixa frequência no tratamento da depressão no Hospital Universitário de Brasília

Achados preliminares

The use of slow-frequency transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression at Brasília University Hospital:

Preliminary findings

Joaquim P. Brasil-Neto^I; Raphael Boechat-Barros^II; Doralúcia A. da Mota-Silveira^III

Laboratório de Neurobiologia, Departamento de Ciências Fisiológicas, Universidade de Brasília (UNB), Brasília, DF, Brasil

^INeurologista, Doutor em Ciências pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, Coordenador da Disciplina Neurofisiologia Médica da UNB

^IIPsiquiatra, mestrando da Faculdade de Ciências da Saúde da UNB

^IIIFisioterapeuta, mestranda da Faculdade de Ciências da Saúde da UNB

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O presente estudo relata o uso da estimulação magnética transcraniana de baixa frequência sobre o córtex pré-frontal direito em três pacientes com diagnóstico de episódio depressivo maior, de acordo com o DSM - IV. Houve melhora significativa em dois pacientes, com diminuição de mais de 50% na pontuação da escala de Hamilton - 17 itens. São feitas considerações acerca de possíveis indicações e limitações do seu uso clínico, bem como sugestões ao protocolo de uso desta técnica. Também são discutidos fatores socioeconômicos relacionados a esta terapia.

Palavras-chave: estimulação magnética transcraniana, baixa frequência, depressão.

ABSTRACT

This paper reports the use of slow frequency transcranial magnetic stimulation of the right pre-frontal cortex in three patients with a diagnosis of major depressive episode according to the DSM-IV classification. There was a significant improvement in two patients, with a decrease of over 50% in the Hamilton Scale scores- 17 items. Possible indications and limitations of this therapeutic tool are discussed, as well as socio-economic aspects of this new treatment.

Keywords: transcranial magnetic stimulation, slow frequency, depression.

A estimulação magnética transcraniana (EMT) foi introduzida por Barker et al. em 1985¹, mostrando-se útil para o estudo das vias motoras e o mapeamento topográfico não-invasivo do córtex motor humano^2-4. A técnica utiliza um aparelho capaz de produzir um campo eletromagnético, usualmente da ordem de 2 tesla (40 000 vezes o campo magnético da terra e aproximadamente da mesma intensidade do campo magnético estático produzido por um aparelho de ressonância magnética), o qual é conduzido através de uma bobina que entra em contato com o couro cabeludo do indivíduo. Este campo eletromagnético atravessa o crânio estimulando uma área cortical próxima, através da indução de cargas elétricas no parênquima cerebral (indução eletro magnética – lei de Faraday). A princípio trata-se de uma forma de estimulação elétrica sem eletrodos, não havendo necessidade de craniotomia. Utilizando-se bobina em forma de oito obtêm-se resultados que se relacionam bem com aqueles produzidos pela estimulação cortical elétrica direta.

Inicialmente utilizada na propedêutica com intuito de pesquisar alterações das vias motoras, a EMT passou a ser utilizada também como forma terapêutica em patologias como doença de Parkinson⁵ e epilepsia⁶ e, há cerca de 6 anos, foram iniciadas pesquisas no tratamento da depressão⁷, com grande variedade de resultados⁸.

Em relação ao número de pulsos por unidade de tempo, existem dois tipos de EMT: baixa frequência =1Hz e alta frequência > 1Hz, com efeitos diversos. O uso da estimulação magnética de alta frequência aumenta o fluxo sanguíneo cerebral na área, medido através de PET (positron emissiom tomography), com consequente aumento da atividade cerebral. A estimulação de baixa frequência, por outro lado, diminui a atividade cerebral⁹. Menkes et al.¹⁰ sugeriram que a depressão maior deve ser o resultado de uma diminuição da função do lobo frontal esquerdo em relação ao direito. Baseados nesta hipótese, propuseram o tratamento com a estimulação magnética transcraniana de baixa frequência sobre o córtex frontal direito, com intuito de diminuir a atividade naquela área. Atualmente, o córtex pré-frontal dorsolateral é o principal alvo dos estudos envolvendo a EMT no tratamento da depressão, que estaria ligada à regulação de conexão de regiões cerebrais (incluindo as regiões corticais pré-frontal, parietal, temporal e cíngulo, bem como partes do estriado, tálamo e hipotálamo)⁸.

O presente estudo descreve os resultados preliminares obtidos durante o projeto de implantação do uso da estimulação magnética transcraniana de baixa frequência como tratamento para depressão no Hospital Universitário de Brasília.

MÉTODO

Neste estudo utilizamos um aparelho Dantec^® Maglite, o qual teve o seu uso aprovado pela agência de saúde norte americana FDA (Food and Drug Administration), em 1993, sob o registro – K931923. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa - CEP/FS – da Faculdade de Ciências da Saúde da UNB, seguindo as diretrizes da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde /Ministério da Saúde. Os pacientes, antes de participarem do estudo, assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, em que estava descrito o mecanismo de ação da EMT, bem como os possíveis efeitos colaterais e contra-indicações.

Foram estudados três pacientes com diagnóstico de episódio depressivo maior segundo o DSM – IV (Manual Diagnóstico e Estatístico da Associação Americana de Psiquiatria)¹¹, considerados de difícil tratamento por seus psiquiatras clínicos, seja devido à não resposta ou à intolerância medicamentosa. As Pacientes 1 e 2 apresentavam sintomas psicóticos associados (Tabela 1) mas, por diferentes motivos, não estavam em uso de neurolépticos durante a pesquisa: a primeira, por estar em investigação clínica dos sintomas motores que apresentava, sendo posteriormente diagnosticada discinesia tardia devido ao uso prévio desta medicação: a segunda, por ter diagnóstico muito recente de sintomas psicóticos, não tendo ainda iniciado o uso de medicação específica. Nestas pacientes foi aplicada a escala Hamilton de 17 itens¹² em três momentos: T1 - antes da primeira aplicação, T2 - na metade do estudo e T3 - no final do mesmo, com o objetivo de quantificar uma possível melhora.

As medicações foram mantidas nas mesmas dosagens de antes do início do tratamento durante todo o protocolo da pesquisa, com o intuito de evitar viés de melhora ou piora clínica (Tabela 1).

Em cada paciente foram aplicadas 8 sessões de estimulação magnética transcraniana de baixa frequência – 0,5 Hz – sendo 2 por semana, cada uma com 5 séries de 20 estímulos com intervalo de 1 minuto entre cada série, aplicados sobre o córtex pré-frontal dorsolateral direito, 5 cm à frente do ponto ótimo para estimular o primeiro interósseo dorsal¹³.

Para se calcular a intensidade do estímulo usamos como referência o limiar motor, que é a intensidade mínima de estímulo capaz de produzir movimentos visíveis da musculatura da mão contralateral em pelo menos 3 de 5 pulsos simples aplicados sobre o córtex motor. Este método de quantificação do limiar motor foi escolhido em vez da eletromiografia porque, na maioria dos serviços de psiquiatria, não existe eletroneuromiógrafo e a sua aquisição geraria custo igual ou superior ao do aparelho de EMT, além de aumentar a complexidade do procedimento. Não se pode excluir que exista alguma discrepância quanto ao local exato de estimulação dos nossos pacientes se comparados aos de Pascual-Leone et al.¹³, em virtude da utilização de critérios diferentes para a determinação do ponto ótimo da estimulação do primeiro interósseo dorsal e consequente limiar motor (critério clínico versus eletromiógráfico). Entretanto, pequenos deslocamentos da bobina não afetam significativamente as características da estimulação magnética dado o caráter pouco focal da mesma, quando comparada à estimulação elétrica¹⁴. Como também relatado por Pascual-Leone et al.¹³, a estimulação na área descrita por sua técnica não estimula apenas a área 46 de Brodmann, mas também a área 9, indicando relativa falta de precisão. Neste estudo foram usados estímulos a 100% do limiar motor.

RESULTADOS

O limiar motor médio das Pacientes 1 e 2 foi 33,12% da potência máxima do aparelho, e da Paciente 3, 40%.

A Paciente 1 apresentava quadro de depressão psicótica grave (38 pontos), não se observando melhora significativa.

A Paciente 2 também apresentava sintomas psicóticos, igualmente classificada como grave (34 pontos). Se, por um lado, esta paciente teve melhora clínica que pode ser considerada significativa (diminuição de mais de 50% na pontuação de HAM-D), por outro lado sua pontuação ao final da pesquisa ainda configurava depressão leve.

A Paciente 3 não apresentava sintomas psicóticos e sua depressão era classificada como moderada (22 pontos). Apresentou grande melhora com o tratamento, terminando com 2 pontos.

DISCUSSÃO

Neste estudo observamos perfis de resposta diferentes ao mesmo tratamento. A paciente que teve a maior melhora foi a que apresentava a menor pontuação na escala e sem sintomas psicóticos. Chamou a atenção o fato de não haver melhora em nenhum dos sintomas psicóticos, inclusive alucinações auditivas, presentes em um dos pacientes, ao contrário do que demonstraram alguns estudos envolvendo pacientes com este sintoma^15,16. A diminuição contínua da pontuação de todos os pacientes ao longo do estudo pode sugerir que maior número de sessões, com o prolongamento do tratamento (mais do que quatro semanas) leve a melhora mais significativa do respectivo quadro clínico.

A estimulação magnética transcraniana de baixa frequência apresenta pelo menos duas grandes vantagens em relação à de alta frequência. A primeira é o fato de não haver nenhuma crise convulsiva relatada em decorrência do seu uso. Ao contrário, este tipo de estimulação tem sido estudado como forma de tratamento da epilepsia¹⁷. Com a estimulação de alta frequência, por outro lado, sabemos que existe potencial para desencadeamento de crises convulsivas, com alguns relatos publicados¹⁸.

A outra vantagem é o custo. A depressão é doença de alta prevalência, atingindo todas as classes sociais. Segundo previsões, é possível que em 2020 seja a segunda doença que mais causará perda de anos de vida produtiva, com incidência apenas menor que as doenças isquêmicas do coração¹⁹. Neste contexto, a estimulação magnética transcraniana surge como instrumento neuropsiquiátrico de grande utilidade para este século²⁰.

Sabemos da carência de recursos para os hospitais universitários e públicos no nosso país, com uma grande dificuldade para a aquisição de novos equipamentos. Sob esta ótica, é importante observar que o valor de um aparelho de estimulação magnética transcraniana de baixa frequência é bem menor do que o de alta, pois tal equipamento não necessita de sistema de refrigeração para a bobina.

Há, atualmente, grande variedade de protocolos utilizados nos trabalhos com estimulação magnética para o tratamento da depressão, em relação, principalmente, à frequência, porcentagem do limiar motor utilizado, número de sessões e número de pulsos. Este fato sugere que mais estudos são necessários para se chegar a um consenso quanto à metodologia ideal de aplicação deste tratamento.

O estudo atual sugere que, para o presente protocolo de EMT de baixa frequência, o número de sessões deve ser superior a oito, na maioria dos casos. Também levanta a questão de possível correlação entre depressão com sintomas psicóticos e falta de resposta significativa à EMT, o que deve ser objeto de estudos posteriores.

BIBLIOGRAFIA

Recebido 2 Maio 2002, recebido na forma final 17 Julho 2002.

Aceito 7 Agosto 2002.

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Endereço para correspondência

Dr. Joaquim P. Brasil-Neto

Laboratorio de Neurologia, Departamento de Ciências Fisiológicas

ICC Sul, Módulo 8, UNP, Asa Norte

70910-900 Brasília DF, Brasil

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Abr 2003
• Data do Fascículo
  Mar 2003

Histórico

• Recebido
  02 Maio 2002
• Aceito
  07 Ago 2002