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Arquivos de Neuro-Psiquiatria

Print version ISSN 0004-282X

Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.61 no.2A São Paulo June 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0004-282X2003000200026 

Tratamento cirúrgico da meralgia parestésica

Relato de caso

 

Surgical treatment of meralgia paresthetica: case report

 

 

Maurus Marques de Almeida HolandaI; Ussânio Mororó MeiraI; Francisco Neuton de Oliveira MagalhãesII; José Alberto Gonçalves da SilvaIII

IServiço de Neurocirurgia Unineuro
IIAcadêmico de Medicina
IIIServiço de Neurocirurgia do Hospital Santa Isabel - João Pessoa PB, Brasil

 

 


RESUMO

Meralgia parestésica é caracterizada por dor, parestesia ou queimação e diminuição da sensibilidade táctil e dolorosa na face antero- lateral da coxa. Isto ocorre por uma neuropatia do nervo cutâneo femural lateral (NCFL). O tratamento conservador é frequentemente bem sucedido aliviando os sintomas na maioria dos pacientes. Descrevemos o caso de uma paciente de 37 anos de idade que necessitou de tratamento cirúrgico pelos sintomas intratáveis. Apesar da neurólise com transposição ser o procedimento mais comum, preferimos a neurectomia com remoção de parte do NCFL por ser sua taxa de recorrência baixa em oposição à neurólise. A área de anestesia que ocorre pelo procedimento no trajeto do NCFL tende a reduzir com o tempo. A paciente teve uma evolução excelente com o emprego desta técnica.

Palavras-chave: meralgia parestésica, nervo cutâneo femural lateral, neuropatia compressiva.


RESUMO

Meralgia paresthetica is characterized by pain, paresthesias or burning, , and decreased touch and pain sensation on the anterolateral aspect of the thigh. It is due to neuropathy of the lateral femoral cutaneous nerve (LFCN). Conservative treatment is usually successful in relieving the symptoms in most of the patients. We describe a case of a woman, 37 years old, who required surgical treatment for intractable symptoms. Although neurolysis with transposition is the most common procedure, we preferred neurectomy with excision of a portion of the LFCN for its very low recurrence rate as opposed to neurolysis. The area of anesthesia generated by this procedure in the distribution of the LFCN tends to shrink with time. This patient achieved excellent outcome following this surgical technique.

Key words: meralgia paresthetica, lateral femoral cutaneous nerve, entrapment neuropathy.


 

 

As neuropatias por compressão nos membros inferiores são menos comuns que as dos membros superiores. A meralgia parestésica, de acordo com Rousseau et al.1, foi descrita primordialmente por Bernhardt e Roth (1895). O termo meralgia origina-se do grego meros = tocar e algos = dor, sendo uma condição provocada por compressão do nervo cutaneo femural lateral (NCFL) em sua passagem pelo ligamento inguinal, desencadeada ao toque. Usualmente ocorre em pessoas obesas e pode ser exacerbada por roupas e cintos apertados, posição ortostática prolongada e caminhada. Há incidência elevada entre diabéticos. O tratamento clínico alivia os sintomas na maioria dos casos e deve ser empregado antes da indicação do tratamento cirúrgico, que é controverso2.

No caso ora relatado, houve falência do tratamento clínico, optando-se, então, pela cirurgia que teve bons resultados, o que nos incentivou esta publicação.

 

CASO

Mulher branca, 37 anos, cabelereira, com história iniciada há um ano e caracterizada por parestesia e disestesia, na face anterolateral da coxa esquerda, agravando-se o quadro clínico na posição ortostática e tendo alívio na posição de decúbito dorsal. A paciente foi orientada, durante o tratamento clínico, a perder peso e evitar usar roupas apertadas. Com o uso de gabapentina houve melhora da sintomatologia, porém manteve o quadro álgico em posição ortostática nos últimos três meses. O estudo eletroneuromiográfico mostrou neurocondução do NCFL com prolongamento da latência, redução das amplitudes dos potenciais de ação sensitivos e redução da velocidade de condução sensitiva. Devido ao insucesso do tratamento clínico, empregado durante 90 dias, foi indicada a cirurgia, realizando-se neurectomia dos ramos, anterior e posterior do NCFL, expostos abaixo da fáscia lata e acima do músculo sartório (Figs 1e 2).

 

 

 

DISCUSSÃO

O NCFL é um ramo puramente sensitivo com contribuição das raízes de L 2 e L 3, o qual emerge lateralmente ao músculo psoas maior, cruza obliquamente o ilíaco e segue o trajeto em direção a espinha ilíaca anterosuperior (EIAS). Do lado esquerdo passa através da parte inferior do colo descendente e do lado direito atrás e lateralmente ao ceco. Trafega posteriormente ou através do ligamento inguinal a uma distância variável, sendo medial à EIAS e, anteriormente, ou através do músculo sartório da coxa, onde se divide nos ramos anterior e posterior3, 4. Ghent5 descreveu 4 variações no curso do NCLF que concorrem para a instalação do quadro clínico. Na primeira, o nervo passa através do ligamento inguinal; na segunda, é deformado por uma ponte afiada da fascia ilíaca, que se encontra posteriormente ao nervo, provocando sua compressão, quando o paciente assume a posição ortostática; na terceira, penetra no músculo sartório, proximo da EIAS e trafega distalmente ao músculo, antes de emergir através da fascia lata e, finalmente, na quarta variação, o NCLF penetra na coxa, cruzando a crista ilíaca lateralmente e, posteriormente, à EIAS5.

As lesões do NCFL causam a meralgia parestésica, a qual é caracterizada, clinicamente, por sensação de desconforto na face anterolateral da coxa, sob a forma de formigamento, queimação, hiperestesia, dor de pequena intensidade ou anestesia superficial. Os sintomas usualmente são unilaterais sendo amenizados pela postura supina ou pela flexão da coxa na posição ortostática. Os pacientes costumam massagear a área afetada para obter alívio da dor, sendo esta uma característica desta enfermidade5. Os sintomas são precipitados por fatores como obesidade, roupas e cintos apertados, cicatrizes cirúrgicas abdominais, gravidez, retirada de enxerto do osso ilíaco, ascite, massas pélvicas e abdominais, entre outras causas4 – 7.

O diagnóstico diferencial é feito com a neuropatia femural e radiculopatias que envolvem a segunda e a terceira raízes lombares que, comumente, provocam fraqueza muscular. Herniação dos discos situados entre L 1 – L 2 ou L 2 – L 3 podem mimetizar a meralgia parestésica, não se devendo esquecer que lesões do íleo-ceco, colon sigmóide ou qualquer lesão alta do espaço retroperitoneal podem comprimir o nervo na altura do músculo psoas3,8. Nesses casos ocorreria sintomatologia gastrointestinal ou urinária concomitantes4, 9. O diagnóstico é clínico, podendo, em casos duvidosos, serem necessários exames complementares, como a eletroneuromiografia que mostra redução na velocidade da condução sensitiva, tomografia, ressonância magnética e ultra-sonografia, empregados para excluir outras patologias4,10.

O tratamento é clínico em 90 % dos casos, podendo o quadro regredir espontaneamente, mas a recorrência é comum11. O paciente é orientado a perder peso, evitar roupas e cintos apertados e eliminar atividades que envolvam extensão do quadril. Além destas medidas coadjuvantes, empregam-se antiinflamatório não hormonal durante 7 a 10 dias, bem como aplicação de gelo local. Anestesia local com ou sem o emprego de corticóide no ponto de gatilho ou medialmente à EIAS, pode levar à melhora e servir para confirmar o diagnóstico12. Grossman et al.6 afirmam que, na presença da dor persistente intratável clinicamente, a opção de tratamento cirúrgico, seja neurólise, seja neurectomia, é controverso.

Nahabedian e Dellon8 operaram 23 pacientes, dos quais 22 evoluíram de forma excelente, apenas com a descompressão do nervo. Por outro lado, Williams e Trzil11 seccionaram o NCFL em 24 pacientes, obtendo sucesso em 23, sendo que o único caso no qual os sintomas não regrediram, apresentava uma neoplasia pélvica. Os mesmos resultados favoráveis foram obtidos nos dois casos operados por Kalangu14, que cita a neurectomia como tratamento cirúrgico mais efetivo, por apresentar menor índice de recorrência e, quanto à anestesia local resultante, tende a reduzir com o passar do tempo.

A incisão pode ser vertical ou horizontal e situada a 2,5 cm medialmente à EIAS9,15. Esta abordagem expõe o NCFL entre os músculos tensor da fáscia lata e o sartório. Esta fáscia é incisada e retraída cuidadosamente com exposição do NCFL9,13,15.

No caso descrito foi realizada incisão paralela ao ligamento inguinal a 2,5 cm abaixo da EIAS, sabendo-se que o NCFL está situado 1,5 +/ - 0,84 cm, medialmente a esta16. Julgamos que a incisão transversal da fáscia lata aumenta a possibilidade de se encontrar os ramos do NCFL como mostra a Figura 1. Outro ponto de referência é o músculo sartório, onde é cruzado proximamente pelo NCFL, em grande parte dos casos13 ,16,17, como evidenciado na Figura 2. A nosso ver, o uso de incisão vertical, como propõe Kempe9, pode ser a causa de insucesso, principalmente em pacientes obesos, nos quais o NCFL seria tracionado junto com a fáscia lata, o que dificultaria a identificação do mesmo.

O resultado pós-operatório obtido com a neurectomia foi excelente nesta paciente. Durante os 8 meses de acompanhamento, observamos nítida redução da zona de anestesia, não diferindo dos autores que optaram por esta técnica11,14.

 

REFERÊNCIAS

1. Rousseau JJ, Reznik M, Lejeaune GM. Sciatic nerve entreatment by pentazocine induced muscle fibrosis. Arch Neurol 1979;36:723-725.        [ Links ]

2. Kesterson L. Entrapment neuropathies of the lower extremity. In Benzel EC (ed): Pratical approaches to peripheral nerve surgery. Chicago: AANS, 1992:95-96.        [ Links ]

3. Henry G. Gray anatomia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1979:987-988.        [ Links ]

4. Trummer M, Flaschka G, Unger F, Eustacchio S. Lumbar disc herniation mimicking meralgia paresthetica: case report. J Neurosurg 1991;74:76-80.        [ Links ]

5. Ghent WR. Further studies on meralgia paresthetica. Can Med Assoc J 1961;85:871-875.        [ Links ]

6. Grossman MG, Ducey AS, Nadler SS, Levy AS. Meralgia paresthetica: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg 2001;9:336-344.        [ Links ]

7. Mirovsky Y, Neuwirth M. Injuries to the lateral femoral cutaneous nerve during spine surgery. Spine 2000;15:25:1266-1269.        [ Links ]

8. Nahabedian MY, Dwellon AL. Meralgia paresthetica: etiology, diagnosis, and outcome of surgical decompression. Ann Plast Surg 1995;35:590-594.        [ Links ]

9. Kempe LG. Opertive neurosurgery. New York: Springer Verlag, 1970:203-232.        [ Links ]

10. Sarala PK, Nishihara T, Oh SJ. Meralgia paresthetica: electrophysiologic study. Arch Phys Med Rehabil 1979;60:30-31.        [ Links ]

11. Williams PH, Trzil KP. Management of meralgia paresthetica. J Neurosurg 1991;74:76- 80.        [ Links ]

12. Sotaniemi KA. Slimmer's paralysis peroneal neuropathy during weight reductions. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984;47:564-566.        [ Links ]

13. De Ridder VA, De Lange S, Popta JV. Anatomical variations of the lateral femoral cutaneous nerve and the consequences for surgery. J Orthop Trauma 1999;13:207-211.        [ Links ]

14. Kalangu KK. Meralgia paresthetica: a report on two cases treated surgically. Cent Afr J Med 1995;41:227-230.        [ Links ]

15. Aldrich EF, Van den Heever CM. Suprainguinal ligament approach for treatment of meralgia paresthetica. J Neurosurg 1989;70:492-494.        [ Links ]

16. Surucu HS, Tanyeli E, Sargon MF, Karahan ST. An anatomic study of the lateral femoral cutaneous nerve. Surg Radiol Anat 1997;19:307-310.        [ Links ]

17. Aszmann OC, Dellon ES, Dellon AL. Anatomical course of the lateral femoral cutaneous nerve and its susceptibility to compression and injury. Plast Reconstr Surg 1997;100:600-604.        [ Links ]

 

 

Recebido 20 Junho 2002, recebido na forma final 19 Novembro 2002
Aceito 25 Novembro 2002

 

 

Dr. Maurus M.A. Holanda - Rua Santos Coelho Neto 200/802 - 58038-450 João Pessoa PB - Brasil. E-mail:maurus@zaitek.com.br