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Avaliação polissonográfica de pacientes ambulatoriais portadores de transtornos do humor

Polysomnographic evaluation of clinical patients suffering from mood disturbance

Resumos

A avaliação do sono e os achados polissonográficos de 60 pacientes portadores de transtorno do humor, acompanhados em ambulatório, com média de idade de 36,1 ± 11,3 anos são apresentados ( 12 M, 48 F). Os pacientes foram submetidos a entrevista clínica, questionário do sono e a duas noites de polissonografia, sendo a segunda noite utilizada para dados estatísticos. A distimia foi o diagnóstico mais comum em 25 casos. (41,6%). Para o delineamento do estudo utilizou-se análise descritiva. As avaliações estatísticas empregadas foram o teste exato de Fisher e o teste de Kruskal-Wallis. Houve tendência para redução da continuidade do sono e aumento da densidade REM, em níveis estatisticamente não significantes. Ocorreu redução significante do sono profundo (estágio 4) diretamente relacionada com a maior severidade da depressão (p=0,0253).

sono; distúrbios do sono; polissonografia; transtornos do humor; insônia


The sleep patterns of sixty patients suffering from mood disturbance, were studied, with mean age of 36.1 ± 11.3 years ( 12 males, 48 females). These patients were submitted to two nights of nocturnal polysomnographic evaluation; the second night acquired data was employed in the statistics. The following parameters were analyzed: parameters of sleep continuity, parameters of sleep architecture, REM and non-REM sleep parameters. The patients were analyzed in accordance to depression severity, presence of sleep disorders and relevant mood disturbances. The most common diagnosis was dysthymia in 25 cases (41.6%). Descriptive analysis was used to delineate the study. The statistics evaluation used the Fisher exact test and the Kruskal-Wallis statistics heterogeneity test. There was reduction in sleep continuity and increase in REM density, both not statistic significant. Stage 4 sleep showed significant reduction in severely depressed patients (p=0.0253).

sleep; sleep disorders; polysomnography; mood disorders; insomnia


Avaliação polissonográfica de pacientes ambulatoriais portadores de transtornos do humor

Polysomnographic evaluation of clinical patients suffering from mood disturbance

Mônica M. SouzaI; Damácio Ramón Kaimén MacielII; Rubens ReimãoIII

Universidade Estadual de Londrina (UEL), Londrina PR, Brasil; Divisão de Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo SP, Brasil

INeurologista Clínica, Professora Auxiliar de Neurologia da UEL, Mestre em Medicina Interna

IIProfessor Assistente de Neurologia da UEL

IIIProfessor Livre-Docente da Divisão de Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da FMUSP

RESUMO

A avaliação do sono e os achados polissonográficos de 60 pacientes portadores de transtorno do humor, acompanhados em ambulatório, com média de idade de 36,1 ± 11,3 anos são apresentados ( 12 M, 48 F). Os pacientes foram submetidos a entrevista clínica, questionário do sono e a duas noites de polissonografia, sendo a segunda noite utilizada para dados estatísticos. A distimia foi o diagnóstico mais comum em 25 casos. (41,6%). Para o delineamento do estudo utilizou-se análise descritiva. As avaliações estatísticas empregadas foram o teste exato de Fisher e o teste de Kruskal-Wallis. Houve tendência para redução da continuidade do sono e aumento da densidade REM, em níveis estatisticamente não significantes. Ocorreu redução significante do sono profundo (estágio 4) diretamente relacionada com a maior severidade da depressão (p=0,0253).

Palavras-chave: sono, distúrbios do sono, polissonografia, transtornos do humor, insônia.

ABSTRACT

The sleep patterns of sixty patients suffering from mood disturbance, were studied, with mean age of 36.1 ± 11.3 years ( 12 males, 48 females). These patients were submitted to two nights of nocturnal polysomnographic evaluation; the second night acquired data was employed in the statistics. The following parameters were analyzed: parameters of sleep continuity, parameters of sleep architecture, REM and non-REM sleep parameters. The patients were analyzed in accordance to depression severity, presence of sleep disorders and relevant mood disturbances. The most common diagnosis was dysthymia in 25 cases (41.6%). Descriptive analysis was used to delineate the study. The statistics evaluation used the Fisher exact test and the Kruskal-Wallis statistics heterogeneity test. There was reduction in sleep continuity and increase in REM density, both not statistic significant. Stage 4 sleep showed significant reduction in severely depressed patients (p=0.0253).

Keywords: sleep, sleep disorders, polysomnography, mood disorders, insomnia.

Os distúrbios do sono são manifestações clínicas da depressão e cerca de 50% a 95% dos pacientes portadores de transtornos do humor apresentam queixas de sono fragmentado e superficial1,2. A insônia do tipo terminal é o relato mais frequente e a hipersônia o menos comum1,2.

Os estudos de polissonografia em depressão focalizam principalmente a avaliação dos parâmetros da continuidade do sono, do sono REM e do sono não-REM (NREM)3. Nas duas últimas décadas diversos autores verificaram inicialmente a característica polissonográfica da latência REM reduzida em quadros depressivos, sendo considerada por muitos como um marcador biológico da depressão4-6. As pesquisas mais recentes e de meta-análise têm corroborado e ampliado a complexidade das características polissonográficas associadas aos diversos transtornos do humor5,7-12.

Os transtornos do humor são sub-classificados em transtorno unipolar ou bipolar. O transtorno afetivo unipolar subdivide-se em episódio depressivo (leve, moderado ou grave), transtorno depressivo recorrente (leve, moderado ou grave), com ou sem sintomas psicóticos, e transtorno persistente do humor (distimia e ciclotimia)1,4,13.

No transtorno bipolar, os achados do sono são caracterizados de acordo com a fase da doença. Durante a fase depressiva, os pacientes têm sonolência diurna excessiva e a duração do sono noturno está aumentada, com padrão característico de latência REM curta. Apesar da duração aumentada do sono total, os pacientes continuam a se queixar de sonolência diurna. Durante a fase maníaca, o sono é abreviado com uma redução drástica nas 24 horas1.

Indivíduos que são cronicamente depressivos, por ao menos dois anos, mas que não completam os critérios para depressão maior por determinado tempo, são classificados como distímicos e constituem uma grande população de pacientes ambulatoriais13. A distimia apresenta achados polissonográficos variáveis, podendo ser normais ou alterados, a depender dos sintomas depressivos no momento da entrevista clínica e da realização do registro polissonográfico. As alterações consistem em latência REM curta4,13,14, comprometimento do sono profundo NREM com redução dos estágios 3 e 4, aumento da duração do primeiro período REM e despertares aumentados. A densidade REM pode estar aumentada. Os distímicos não se configuram como um grupo depressivo homogêneo4.

As co-morbidades como ansiedade, doença do pânico e traço obsessivo compulsivo são frequentes. Na ansiedade é comum a insônia inicial e a de manutenção. Na doença do pânico os ataques podem despertar o paciente. A polissonografia demonstra a latência para iniciar o sono longa, interrupções por despertares longos, aumento do estágio 1 do sono, diminuição do sono profundo (estágios 3 e 4) e do sono REM. A latência REM está normal15-18 .

Pacientes com depressão secundária a outros transtornos médicos ou psiquiátricos podem apresentar despertar matutino precoce e latência REM diminuída, mas são menos pronunciados do que em pacientes com o distúrbio primário19,20.

O objetivo do presente estudo é avaliar os distúrbios do sono encontrados em uma amostra de pacientes com transtornos do humor, bem como descrever suas principais características polissonográficas. Além disto, visa determinar as relações entre as variáveis polissonográficas (parâmetros de sono REM, NREM e medidas de continuidade de sono) e o grau de severidade da depressão.

MÉTODO

A amostra consistiu de 60 pacientes provenientes do ambulatório de Clínica Médica do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná encaminhados consecutivamente para avaliação neuropsiquiátrica, portadores de transtorno depressivo único ou misto, livres de drogas psicoativas e em particular de drogas hipnótico-sedativas por ao menos duas semanas anteriores ao estudo. Os pacientes foram submetidos a entrevista clínica com estabelecimento de critérios diagnósticos para transtornos do humor e de ansiedade de acordo com o Manual de Diagnóstico e Estatística DSM IV21 e a Classificação Internacional das Doenças CID 1022. Além disto, foram aplicadas as escalas de Beck23 e de Hamilton24 para depressão. Foram registrados os antecedentes pessoais e familiares, fatores de estresse e questionário do sono. A respeito do sono, inquiriu-se sobre o tempo de adormecimento, a existência de insônia ou hipersônia, os despertares noturnos precoces, qualidade e quantidade dos mesmos. Foi indagada a existência de outros fenômenos do sono como mioclonias do sono ou dificuldade respiratória. Esta pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética (Presidente Dr. José Eduardo de Siqueira) e os pacientes preencheram o respectivo Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Cada paciente foi estudado por meio da polissonografia em duas noites de sono, utilizando-se para fins estatísticos a segunda noite, com registro polissonográfico de 6 horas. A leitura dos registros polissonográficos obedeceu os critérios padronizados por Rechtschaffen e Kales25 e recomendados pela Associação Americana de Distúrbios do Sono18.

As variáveis foram as seguintes: A) índices de continuidade do sono (tempo total de registro, tempo total de sono, eficiência do sono, despertar intermitente, despertar matutino precoce); B) índices de arquitetura do sono (percentagem dos estágios 1, 2, 3 e 4 e do sono REM); C) índices do sono REM (latência REM, percentagem do sono REM, densidade REM [movimentos oculares no determinado tempo de sono REM], atividade REM média [medida da atividade dos movimentos oculares rápidos REM dividida pelo tempo total de sono]). A densidade REM foi realizada por meio da contagem visual dos movimentos oculares rápidos durante todos os períodos REM e selecionados a partir da amplitude de 25 µV.

Foram excluídos quatro pacientes: um idoso com disfunção cognitiva, uma paciente que mudou-se para longe do Paraná, uma paciente que engravidou e um paciente com tentativa de suicídio.

Para o delineamento estatístico do estudo utilizou-se inicialmente um inquérito descritivo, tendo em vista os diversos subtipos de transtornos depressivos e ansiosos, tratando-se de uma população não-homogênea.

As variáveis qualitativas (sexo e idade) foram submetidas ao teste exato de Fisher. As variáveis quantitativas (parâmetros de sono REM, parâmetros de sono NREM e parâmetros de continuidade de sono) foram avaliadas por meio da estatística descritiva (média artimética, desvio padrão, valor mínimo, valor máximo e medina).

Frequência foi utilizada para quantificar as variáveis sexo e severidade da depressão. O valor mínimo, valor máximo, mediana, média e o desvio padrão foram utilizados para descrever as variáveis idade, tempo REM em minutos, duração REM em minutos, percentagem REM, percentagem do sono em estágios 3 e 4, escala de Beck e escala de Hamilton, latência do sono em minutos, número de trocas de estágios, número total de despertares, eficiência do sono e tempo total de vigília em minutos.

Para comparar os grupos de severidade leve, moderado e grave em relação às variáveis quantitativas utilizou-se: 1 – análise de variância e teste de Tukey para comparação das médias, duas a duas, quando o teste de Barlett indicava homogeneidade das variâncias e o teste de Shapiro-Wilk indicava a normalidade dos dados; 2 – teste de Kruskal-Wallis e teste de comparações múltiplas das médias das ordens quando o teste de Barlett indicava a heterogeneidade das variâncias e/ou teste de Shapiro-Wilk indicava a não normalidade dos dados.

Adotou-se o nível de significância de 5% (a = 0,05) em todos os testes.

RESULTADOS

A amostra estudada constou de 60 pacientes, com média de idade de 36,1 ± 11,3 anos ( 12 M, 48 F ). As informações referentes às variáveis qualitativas e quantitativas encontram-se na Tabela 1.

Com relação ao estudo da densidade REM, a percentagem média foi de 22,4 ± 10,26%. Para o grupo de depressivos leve, moderado e grave, os valores respectivos foram os seguintes: 21,6 ± 10,5%, 21,8 ± 10,5% e 23,4 ± 10,3%.

Na Tabela 2 consta o estudo das variáveis qualitativas e quantitativas entre os diversos grupos de depressão. Na Tabela 3, observa-se a maior prevalência de insônia e menor de hipersônia na amostra estudada.

No teste de comparações múltiplas para as médias das severidades a percentagem do estágio 4 mostrou-se reduzida no grupo depressivo severo (p=0,0253).

O diagnóstico mais frequente de acordo com a CID 1022 foi distimia isoladamente ou em associação em 25 casos (41,67%). Os outros diagnósticos foram: transtorno do pânico; transtorno obsessivo compulsivo; anorexia nervosa; transtorno de personalidade emocionalmente instável tipo impulsivo; transtorno mental e de comportamento decorrente do uso de álcool; e transtorno depressivo orgânico (hipotireoidismo). Estes pacientes foram classificados como portadores de depressão forma secundária (16 pacientes da amostra). Apenas um paciente era portador de depressão psicótica.

Com o objetivo de homogeneizar a amostra 9 pacientes (1 paciente com sono REM de 1%, 4 pacientes do grupo depressivo moderado com latência REM acima de 120 minutos e 4 pacientes do grupo depressivo severo) foram excluídos para nova análise estatística. Demonstrou-se nesta análise a redução da latência REM, sem significância estatística.

DISCUSSÃO

Considerando o número de pacientes nessa amostra em estudo e o tipo de delineamento utilizado não foi possível inferir comparações estatísticas dos achados polissonográficos entre os subgrupos de transtornos do humor e seus subtipos. Em relação à origem dos pacientes, a amostra analisada tem base no estudo de pacientes provenientes de atendimento primário e ambulatorial onde a predominância diagnóstica é de distimia que apresenta achados polimórficos nos resultados polissonográficos conforme relatado por Akiskal et al.4 em 1997. Estes podem variar4,10,13 desde a normalidade até as descrições típicas com redução dos estágios profundos de sono e aumento da densidade REM se assemelhando aos resultados encontrados na presente casuística.

A latência REM média na presente casuística situou-se em torno de 75 min, valor este diminuído em relação aos índices normais. Estudos fundamentais26 colocam os valores de latência REM na depressão primária como em média de 51,3 min; na depressão secundária como sendo de 75,9 min; e em outros transtornos psíquicos com resultados de média de 76,5%. Na presente amostra não foi possível estabelecer correlação significante entre os subgrupos de severidade e achados de latência REM reduzida, correlação esta que foi verificada por Feinberg et al.27. O estudo de meta-análise realizado por Knowles et al.5 avaliando 27 publicações comprovou a relevância da redução da latência REM em grupos de pacientes depressivos, estando portanto de acordo com os achados da presente casuística.

Na amostra em estudo foi possível observar, em 5 casos, a associação entre depressão e doença do pânico. Diversas publicações6,10 têm evidenciado o perfil de sono dos pacientes portadores dessas duas co-morbidades ocupando uma posição intermediária entre as descrições polissonográficas clássicas do transtorno do pânico e do transtorno depressivo.

As descrições típicas da literatura apontam que na depressão o primeiro período REM pode ser longo e mesmo predominar no primeiro terço da noite28. Esta característica polissonográfica foi comprovada em estudos recentes e com meta-análise10. Na presente casuística, a duração do primeiro período REM está aumentada concordando com estes dados da literatura.

No presente estudo, a densidade REM média está aumentada. Diversos estudos recentes e com meta-análise comprovaram o aumento da densidade REM como um dos principais índices confiáveis e característicos dos pacientes com depressão e evidenciaram que este aumento tende a ser correlacionado com a severidade da depressão5,9,10. Em publicação recente, de 2002, Modell et al.7 verificaram que a densidade REM foi a principal medida polissonográfica consistente em estudo prospectivo longitudinal de um grupo de pacientes com doenças afetivas comparadas aos controles normais.

A percentagem de sono REM encontrada na presente casuística situa-se próxima aos valores normais. Diversos autores relatam o aumento de percentagem do sono REM em depressivos29 embora esta não seja uma característica uniforme na literatura9,10.

Em relação ao sono profundo (estágio 4) na presente casuística os valores estão diminuídos e houve maior redução no estágio 4 nos depressivos graves ao serem comparados com os depressivos leves. Este dado confirma os achados da literatura recente e com meta-análise que mostra a redução do sono profundo (estágios 3 e 4) como uma das principais características dos quadros depressivos5,8-11 embora possa ser detectada em outros distúrbios do sono que fragmentem a continuidade do sono.

A latência do sono na presente casuística encontrou-se aumentada em casos nos quais a depressão estava associada aos transtornos de ansiedade. O aumento da latência do sono é característico dos quadros de ansiedade portanto este dado da presente casuística concorda com a literatura5,6,8,9,17,26,28-30.

CONCLUSÃO

Com base na presente casuística pode-se concluir que o estudo da polissonografia mostrou-se útil como instrumento de quantificação e qualificação das alterações do sono nos transtornos do humor. Houve tendência para redução da continuidade do sono e aumento da densidade REM, em níveis estatisticamente não significantes. Ocorreu redução do sono profundo (estágio 4) diretamente relacionada com a maior severidade da depressão (p=0,025).

Agradecimentos - Agradecemos ao Grupo de Neuropsicoendocrinoimunologia da UEL na pessoa da Dra. Sandra Vargas Nunes, a análise estatística realizada pela Dra. Tieme Matsuo e o incentivo do amigo Dr. Fábio Nunes Trevisan.

Recebido 30 Outubro 2002, recebido na forma final 10 Janeiro 2003

Aceito 20 Janeiro 2003

Dra. Mônica M. Souza - Avenida Bandeirantes 500/310 - 86010-010 Londrina PR - Brasil. E-mail: monicams@sercomtel.com.br

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    31 Jul 2003
  • Data do Fascículo
    Jun 2003

Histórico

  • Aceito
    20 Jan 2003
  • Recebido
    10 Jan 2003
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