Vigabarina no tratamento da epilepsia de difícil controle em pacientes com síndrome de West e esclerose tuberosa

Vigabatrin in the treatment of epilepsy in patients with West syndrome and tuberous sclerosis

Vigabarina no tratamento da epilepsia de difícil controle em pacientes com síndrome de West e esclerose tuberosa

Vigabatrin in the treatment of epilepsy in patients with West syndrome and tuberous sclerosis

Newra Tellechea Rotta^I; Alexandre Rodrigues da Silva^II; Lygia Ohlweiler^III; Rudimar Riesgo^III

Unidade de Neurologia Pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre RS, Brasil

^ILivre Docente em Neurologia, Chefe da Unidade de Neurologia Infantil

^IIResidente de Neurologia Infantil

^IIINeuropediatra, Doutor em Pediatria

RESUMO

OBJETIVO: é relatar a eficácia da vigabatrina no controle das convulsões, bem como as alterações eletrencefalográficas em crianças com esclerose tuberosa e síndrome de West.

MÉTODO: Estudo retrospectivo, com dados clínicos, de neuroimagem e de eletrencefalograma.

RESULTADOS: Sete pacientes foram acompanhados e o tempo médio de seguimento foi 10 anos. Dos pacientes, quatro eram do sexo feminino e todos eram de cor branca. A média de idade de início das convulsões foi 3,4 meses. Todos usaram associações de vários anticonvulsivantes; no mínimo duas drogas por esquema terapêutico, e cada paciente utilizou pelo menos dois esquemas diferentes. O uso de vigabatrina como monoterapia ou em associação iniciou em média aos 7 anos de idade ou 4 anos após início dos sintomas. Cinco dos sete pacientes que iniciaram vigabatrina ficaram sem crise.

CONCLUSÃO: Vigabatrina mostrou-se eficaz no controle das crises, levando a um melhor prognóstico.

Palavras-chave: vigabatrina, esclerose tuberosa, síndrome de West, epilepsia.

ABSTRACT

PURPOSE: To report the efficacy of vigabatrin in seizures control, as well as the electroencephalographic abnormalities in children with tuberous sclerosis and West syndrome.

METHOD: Retrospective study, with clinical, neuroimaging, and electroencephalographic data.

RESULTS: Seven patients were followed, and the median time of follow-up was 10 years. Four of them were females and all were white. The mean age of seizures onset was 3.4 months. All patients used antiepileptic drugs associations, at least 2 drugs each therapeutic scheme, each one of the patients have used at least two different schemes. Vigabatrin as monotherapy or adjuvant was started in a mean age of seven years or 4 years after the onset of symptons. Five from seven patients on vigabatrin became seizure free.

CONCLUSION: Vigabatrin was efficient in seizures control, leading to a better prognosis.

Key words: vigabatrin, tuberous sclerosis, West syndrome, epilepsy.

Espasmos infantis são o principal achado clínico na síndrome de West, uma síndrome epilética relacionada com a idade que afeta 1 em cada 2000 a 4000 crianças¹. O diagnóstico da síndrome de West é feito pela associação de episódios de espasmos em flexão, em extensão ou mistos, associados a EEG hipsarrítmico e, na maioria dos pacientes, retardo no desenvolvimento neuropsicomotor. Sua etiologia pode variar desde causas infecciosas, tais como do grupo TORCH, passando por malformações cerebrais e até causas idiopáticas. Esclerose tuberosa é um grupo de desordens autossômicas caracterizada por pela presença de manchas hipocrômicas e tubérculos na pele e por hamartomas e lesões neoplásicas que invariavelmente afetam o sistema nervoso central². Pouco se sabe a respeito de suas bases fisiopatológicas e o tratamento permanece problemático³. As principais alterações anatomopatológicas principais são tubérculos corticais, nódulos gliais e subependimários e tumores de células gigantes^2,4. Está frequentemente associada a síndrome de West, o que piora tanto o prognóstico por suas consequências como pela ocorrência da síndrome epiléptica^3,5. Mesmo assim, possui características clínicas e eletrográficas distintas da síndrome de West que ocorre por outras etiologias⁴.

O objetivo deste estudo é relatar a eficácia da vigabatrina no controle das crises convulsivas e nas alterações eletrencefalográficas em pacientes com esclerose tuberosa e síndrome de West refratários ao tratamento com outros anticonvulsivantes, seja em mono ou politerapia.

MÉTODO

Foram selecionados 7 casos de esclerose tuberosa e síndrome de West de um universo de 84 pacientes com síndrome de West do ambulatório de Neurologia Infantil do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Foram incluídos pacientes de 0 a 12 anos com diagnóstico de esclerose tuberosa de acordo com os critérios diagnósticos estabelecidos pelo Comitê de Critérios da Associação Americana de Esclerose Tuberosa e que apresentavam também quadro compatível com síndrome de West^2,4.

Até o controle das crises, os pacientes foram acompanhados de três em três meses, e após, semestralmente, tendo sido submetidos de forma periódica a exames clínicos, laboratoriais, eletrencefalográficos e de neuroimagem. Avaliou-se a evolução clínica, a partir dos esquemas de anticonvulsivantes utilizados, bem como o uso de vigabatrina, tanto em monoterapia, como em terapia adjuvante.

RESULTADOS

Sete pacientes com esclerose tuberosa e síndrome de West tiveram seguimento ambulatorial regular e usaram vigabatrina. A Tabela 1 mostra os dados demográficos desta amostra. A Tabela 2 mostra o resultado clínico do uso de vigabatrina. Desse grupo, quatro pacientes eram do sexo feminino e todos eram de cor branca. Os sintomas iniciais foram de espasmos em flexão dos membros em 4 pacientes e em extensão nos demais. A média de idade de início dos sintomas foi 3,4 meses (variando de 2 a 8 meses), e o achado eletrencefalográfico inicial foi hipsarritmia. Em todos os casos os exames de tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética de encéfalo foram compatíveis com esclerose tuberosa. O tempo médio de acompanhamento ambulatorial foi 10 anos (variando de 27 meses a 17 anos). Na avaliação neurológica, 5 pacientes apresentavam retardo do desenvolvimento neuropsicomotor, sendo que um deles apresentou evolução compatível com síndrome de Lennox-Gastaut no decorrer do acompanhamento (paciente 5), um desenvolveu conduta dentro do espectro do autismo (paciente 1) e outro apresentou sintomas psicóticos (paciente 7).

A história familiar era positiva para epilepsia em 2 casos, mas em nenhum havia diagnóstico de esclerose tuberosa. Todos apresentavam variados graus de comprometimento cutâneo, desde tubérculos na face a manchas hipocrômicas no tronco ou a associação de ambas. Um paciente teve um astrocitoma subependimário de células gigantes. Todos usaram esquema com vários anticonvulsivantes; no mínimo 2 drogas por esquema terapêutico, sendo que cada paciente utilizou pelo menos 2 esquemas diferentes, que incluíam ácido valpróico, carbamazepina, oxacarbamazepina, fenobarbital, primidona, nitrazepan e corticóides. O uso de vigabatrina como monoterapia ou adjuvante a outros anticonvulsivantes iniciou em média aos 7 anos (variação de 2 - 17 anos) ou 42 meses após início dos sintomas (variação de 20 – 82 meses). Os pacientes que iniciaram vigabatrina tiveram pronta melhora das crises, tanto em quantidade como em intensidade e duração. Cinco dos 7 pacientes que iniciaram vigabatrina ficaram sem crise. Um caso (paciente 4) no qual não houve melhora completa das crises tinha tumor cerebral e foi o de início mais tardio do uso da vigabatrina - 82 meses -, tendo sido tentados três esquemas de anticonvulsivantes anteriormente. Após o início da vigabatrina, as crises, que eram de frequência diária (3-4/dia), começaram se tornar semanais, com menor duração cada uma.

Três pacientes evoluíram com EEG mostrando alterações focais temporais, um frontal bilateral, e dois multifocais, além de um caso que evoluiu para EEG compatível com síndrome de Lennox-Gastaut.

DISCUSSÃO

Vários estudos têm demonstrado a eficácia da vigabatrina como monoterapia ou como fármaco adjuvante no tratamento da esclerose tuberosa associada a síndrome de West sendo bem tolerada e com poucos efeitos adversos^6-11. No entanto, um estudo de meta análise² não encontrou evidência de que a vigabatrina tivesse algum tipo de vantagem sobre as outras opções terapêuticas. Em casos refratários ao uso de vigabatrina e ACTH, opções como piridoxina, lamotrigina, topiramato, zonisamida, dieta cetogênica, terapia com imunoglobulina, felbamato e hormônio liberador de tireotrofina têm sido relatadas¹.

No estudo de Husain³, uma série de 17 casos de esclerose tuberosa e síndrome de West na qual foi usada a vigabatrina, observou-se uma melhora estatisticamente significativa do padrão do EEG, com melhor controle das crises. Os autores concluíram que o EEG é o melhor indicador para o controle das crises. Outro fator de impacto prognóstico é a localização e o tamanho dos tubérculos intracerebrais^4,8,12, sendo que os episódios convulsivos mais precoces ocorrem quando os tubérculos estão localizados nas regiões posteriores. Não conseguimos estabelecer essa relação no nosso estudo. O estudo de Gonzalez¹³ correlaciona os casos de síndrome de West associados à esclerose tuberosa com uma maior prevalência de autismo, o que foi encontrado em um dos nossos pacientes. Concordamos que nesses casos de esclerose tuberosa associados a síndrome de West deve-se sempre suspeitar dessa disfunção neurocomportamental, de maneira a proporcionar estimulação especial. Em conclusão, a vigabatrina mostrou-se eficaz no controle das crises convulsivas, nos casos de síndrome de West associada à esclerose tuberosa, do que resultou melhor prognóstico. Deve-se buscar sempre uma avaliação pormenorizada através do exame neurológico, de neuroimagem e eletrencefalográfico para melhor estabelecer o tratamento farmacológico e o prognóstico desses casos.

Recebido 10 Fevereiro 2003, recebido na forma final 29 Maio 2003. Aceito 1 Julho 2003

Dr. Alexandre Rodrigues da Silva - Rua Sofia Veloso 46/402 - 90050-140 Porto Alegre RS - Brasil. E-mail: [e-mail]

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Jan 2004
• Data do Fascículo
  Dez 2003

Histórico

• Aceito
  01 Jul 2003
• Revisado
  29 Maio 2003
• Recebido
  10 Fev 2003