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Arquivos de Neuro-Psiquiatria

Print version ISSN 0004-282XOn-line version ISSN 1678-4227

Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.62 no.3a São Paulo Sept. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0004-282X2004000400033 

Crisis del lóbulo temporal registrada mediante magnetoencefalografía: caso clínico

 

Temporal lobe seizure recorded by magnetoencephalography: case report

 

 

Carlos AmoI; Marta SantiusteII; Fernando MaestúIII; Alberto FernándezIII; Renata EgatzIV; Mercedes González-HidalgoV; Cristóbal SaldañaVI; Antonio SáizVII; Tomás OrtizVIII

Centro de Magnetoencefalografía (MEG), Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid (UCM) y Hospital Clínico Universitario San Carlos (HCUSC), Madrid, España
IMD, PhD. Médico Neurofisiólogo del Centro MEG, UCM
IIMD. Médico del Centro MEG, UCM
IIIPhD. Neuropsicólogo del Centro MEG, UCM
IVMD. Médico Neurofisiólogo, Servicio de Neurofisiología Clínica, HCUSC
VMD, PhD. Médico Neurofisiólogo, Servicio de Neurofisiología Clínica, HCUSC
VIMD. Médico Neurocirujano, Servicio de Neurocirugía, HCUSC
VIIMD. Médico Neuro-radiólogo, Departamento de Diagnóstico por Imagen, HCUSC
VIIIMD, PhD. Médico Neurofisiólogo, Director del Centro MEG, UCM

 

 


RESUMEN

La localización del inicio de las crisis es un factor importante para la evaluación prequirúrgica de la epilepsia. En este trabajo se describe la localización del inicio de una crisis registrada mediante magnetoencefalografía (MEG) en un niño de 12 años que presenta crisis parciales complejas farmacorresistentes. La RM muestra una lesión de 20mm de diámetro en el hipocampo izquierdo. EEG de superficie con ondas theta temporales izquierdas. Registro MEG interictal con punta-onda aislada posterior e inferior a la lesión de la RM. Registro MEG ictal con punta-onda (2 Hz). La localización de los dipolos indica el inicio de la crisis en la circunvolución temporal inferior en la misma localización que la actividad interictal MEG. Esta actividad ictal se propaga bilateralmente a áreas frontales. El registro corticográfico intraquirúrgico confirma los resultados de la localización interictal mediante MEG.

Palabras clave: electrocorticografía, inicio ictal, magnetoencefalografía, propagación.


ABSTRACT

Ictal onset localization is a important factor in presurgical evaluation of epilepsy. This paper describes the localization of a seizure onset recorded by magnetoencephalography (MEG) from a 12-year-old male patient who suffered from complex partial drug-resistant seizures. MRI revealed a 20mm diameter lesion located in left hippocampus. Scalp EEG showed left temporal theta waves. Interictal MEG registrations detected isolated spike-wave activity posterior and inferior to the MRI lesion. Ictal MEG showed continuous spike-wave activity (2 Hz). Dipole localization sited seizure onset in the inferior left temporal gyrus, the same localization of the interictal MEG activity. This ictal activity spreads bilaterally to frontal areas. Intrasurgical electrocorticography recording confirmed interictal MEG results.

key words: electrocorticography, magnetoencephalography, seizure onset, spreading.


 

 

La magnetoencefalografía (MEG) en combinación con las imágenes de resonancia magnética (RM) proporciona excelente resolución espacial (milímetros) y temporal (milisegundos) en el diagnóstico de la epilepsia, aumentando la capacidad de localización anatómica de la actividad en episodios clínicos y subclínicos1. La localización del foco epiléptico mediante MEG ha sido confirmada con técnicas intraquirúrgicas tal como la estimulación eléctrica cortical2, la electrocorticografía (ECoG)3 y la monitorización invasiva con electrodos subdurales4. A pesar de que la capacidad de localización espacial se reduce por los movimientos de la cabeza durante la crisis generalizadas, bajo condiciones especiales se pueden obtener del trazado MEG datos sobre el inicio ictal5. Así la localización basada en datos ictales claramente definidos es considerada como superior a la basada en datos intercríticos6 y puede aportar información equivalente o superior a la de los registros EEG invasivos7.

En este artículo se describe la localización anatómica del inicio de una crisis parcial compleja y su propagación registrada casualmente durante la evaluación prequirúrgica mediante MEG de un paciente que presenta epilepsia farmacorresistente con crisis parciales complejas del lóbulo temporal.

 

CASO

Historia clínica. Paciente varón de 12 años de edad que presenta desde hace 2 años crisis parciales complejas. Actualmente la frecuencia de las crisis es alta, pudiendo tener hasta dos episodios al día. Clínicamente las crisis duran de uno a dos minutos aproximadamente y consisten en desconexión del medio y automatismos orofaciales y de los miembros superiores. Ocasionalmente presenta fenómenos de "deja vu". El estado confusional postcrítico dura de uno a dos minutos. El tratamiento actual es de carbamazepina (600 mg/día) y topiramato (400 mg/día).

La exploración neurological es normal. La RM revela una lesión intraparenquimatosa de 20 milímetros de diámetro hipointensa en secuencias T1 e hiperintensa en T2 en la región de la amígdala e hipocampo izquierdos con ligero realce de contraste y pequeño efecto masa. Los EEGs convencionales de superficie muestran ondas lentas (theta) temporales izquierdas.

Registro MEG. Previo consentimiento informado (de su tutor legal, al ser menor de edad) se realizaron al paciente 3 registros MEG utilizando un equipo Magnes 2500 WH de 148 canales (4D NeuroImaging Technologies, Inc., San Diego CA/USA) de modelo whole-head (con un casco que cubre completamente la cabeza del paciente) en una habitación aislada del campo magnético externo.

Un registro MEG requiere que el paciente mantenga su cabeza inmóvil dentro del casco que contiene a los magnetómetros. Antes de comenzar el registro, se digitaliza el cráneo del paciente con un lápiz óptico para poder calcular la curvatura local en cada canal MEG y así poder obtener los resultados según el modelo de esfera local. Cada registro se adquiere con una frecuencia de muestreo de 678,17 Hz y un filtro paso-banda de 0,1 a 100 Hz. Los datos MEG son digitalizados y filtrados (1-70 Hz) para su posterior análisis. El análisis de la señal, realizado por médicos neurofisiólogos, se basa en la obtención por inspección visual de los segmentos del trazado que contienen actividad epiléptica y están libres de artefactos.

Se utilizó un modelo simple de dipolo equivalente de corriente (equivalent current dipole ECD) para calcular la localización espacial de las corrientes neuronales que generan la actividad epileptógena8,9. La localización de los dipolos fue calculada en referencia a las coordenadas cartesianas definidas por los puntos anatómicos fuduciales (meatos externos auriculares y nasion). El ajuste preciso de las coordenadas cartesianas en la RM del paciente se realizó con el programa STAR®10. Para visualizar los puntos fiduciales MEG en la RM del paciente se superpuso la imagen digitalizada de la cabeza en las imágenes volumétricas de la RM (chamfer volume). Como resultado del ajuste perfecto entre la superficie digitalizada de la cabeza y la imagen de la RM se puede localizar en las áreas cerebrales el origen de las fuentes de actividad magnética. Se emplearon imágenes de RM T1 (TR 13,6 ms; TE 4,8 ms; matriz de registro 256x 256 pixels, campo de visión de 240 mm, y espesor de corte de 1,4 mm). Los criterios de selección del dipolo para ondas agudas y puntas incluyeron un coeficiente de correlación mayor de 0,95, una RMS (root-mean-square) de 400 fT o más, un momento dipolar magnético menor de 400 nAm, un "goodness of fit" mayor de 0,95 y con un volumen de confianza menor de 15 cm cúbicos11. El método de análisis de la señal se detalla en este trabajo previo2.

Durante el estudio MEG, se registró casualmente una crisis parcial compleja de unos dos minutos de duración que consistió clínicamente en una desconexión del medio con ligeros movimientos orofaciales y de las extremidades superiores. El estado confusional postcrítico con amnesia duró entre 1 y 2 minutos. Este espisodio fue clínicamente similar a los que presenta habitualmente el paciente.

Neurofisiológicamente la crisis comenzó con una descarga aislada de punta-onda en los canales MEG izquierdos, seguida de un brote rítmico de descargas de punta-onda a 4Hz durante 2 segundos, que se continuó de otro brote de descargas de punta-onda a 2 Hz durante los 3 segundos siguientes (Fig 1).

 

 

Los dipolos correspondientes a la descarga inicial de punta-onda de la crisis se localizan en la circunvolución temporal inferior izquierda, cerca del área tumoral, por debajo y por detrás de la lesión (Fig 2).

 

 

El brote de actividad rítmica de punta-onda a 4 Hz que se produce 2 segundos después del inicio, se genera en áreas dispersas de la circunvolución temporal inferior izquierda y se observan dipolos correspondientes a su propagación en las circunvoluciones temporal superior y frontal inferior ipsilaterales y en la circunvolución frontal superior derecha (Fig 3).

 

 

Durante el intervalo desde los 4 a los 7 segundos después del inicio, los dipolos correspondientes al brote de punta-onda a 2Hz se localizan en la misma área que la punta-onda del inicio de la crisis en la circunvolución temporal inferior izquierda como se ve en la Figura 2.

A partir de este momento, el análisis de la localización de dipolos no se puede realizar debido al artefacto producido por los movimientos de la cabeza.

Sin embargo, los dipolos de la actividad epiléptica interictal MEG (puntas) registrada previamente a la crisis, se localizaron en el mismo lugar que el inicio de la crisis en la circunvolución temporal inferior izquierda por debajo y por detrás de la lesión.

Registro intraquirúrgico. Se realizó una craneotomía izquierda bajo anestesia general y localización estereoatáctica (Brain Lab), los datos anatómicos de la lesión y de la actividad epiléptica MEG se introdujeron en un programa de neuronavegación. Durante la cirugía se colocó una tira subdural de 8 canales de registro EEG en la cara basal de la circunvolución temporal inferior izquierda con la que se registraron descargas de punta-onda en el electrodo más basal, que se corresponde con la localización del dipolo MEG que marca el inicio de la crisis (Fig 2).

Se realizó una resección completa de la lesión, que se identificó histológicamente como un astrocitoma fibrilar de grado 3, y del área epileptógena adyacente objetivada en la corticografía.

Evolución. Un año después de la cirugía el paciente está libre de crisis (ocasionalmente persisten fenómenos de déjà vu) y mantiene un tratamiento con carbamazepina (900 mg/día).

 

DISCUSIÓN

En la evaluación prequirúrgica de la epilepsia, los registros ictales MEG son importantes para identificar el inicio de las crisis ya que sirven como guía no invasiva para el estudio invasivo intraquirúrgico12. Pero los hallazgos MEG ictales están limitados debido a la dificultad de obtener registros prolongados con MEG ya que es difícil hacer permanecer inmóvil al paciente durante largos periodos de tiempo12.

Para aumentar la probabilidad de obtener registros MEG ictales se realizan pruebas en pacientes monitorizados con reducción de medicamentos anticonvulsivantes o mediante inducción farmacológica5,13. Aún así, existen pocos estudios que describan la localización mediante MEG del inicio ictal3,5-7,12,14,15, que es posible debido a que el artefacto de movimiento ocurre después del inicio de la crisis y habitualmente no interfiere en los datos utilizados en el cálculo de las fuentes de actividad magnética5. En nuestro caso se describe una crisis parcial registrada casualmente durante un registro MEG en un paciente mal controlado con dosis terapéuticas de anticonvulsivantes y con una alta frecuencia de crisis. En nuestros resultados se observa la concordancia entre la localización MEG de la actividad de punta-onda interictal y la actividad de punta-onda del inicio de la crisis en la circunvolución temporal inferior. Aunque es posible encontrar discrepancias entre la MEG y los estudios de ECoG16, en otros casos, como en el nuestro, los hallazgos MEG ictales e interictales resultan concordantes5,12.

La buena evolución clínica del paciente un año después de la cirugía indica la utilidad de la MEG en la localización no invasiva del área epileptógena, confirmada por los hallazgos intraquirúrgicos de ECoG interictal, que coinciden con los no invasivos de la MEG interictales e ictales.

 

REFERÊNCIAS

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Received 15 January 2004. Accepted 13 April 2004.

 

 

Dr. Carlos Amo Usanos - Centro de Magnetoencefalografía - Facultad de Medicina - Pabellón 8 - Universidad Complutense de Madrid - Avenida Complutense s/n - 28040 Madrid - España. E-mail: cmeg@rect.ucm.es

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