Epidemiologia de 118 casos de esclerose múltipla com seguimento de 15 anos no centro de referência do Hospital da Restauração de Pernambuco

Epidemiology of 118 cases of multiple sclerosis after 15 years of follow-up on the reference center of Hospital da Restauração, Recife, Pernambuco, Brazil

Epidemiologia de 118 casos de esclerose múltipla com seguimento de 15 anos no centro de referência do Hospital da Restauração de Pernambuco

Epidemiology of 118 cases of multiple sclerosis after 15 years of follow-up on the reference center of Hospital da Restauração, Recife, Pernambuco, Brazil

Maria Lúcia Brito Ferreira^I; Maria Íris Moraes Machado^II; Maria Lúcia Vilela^II; Maria José Guedes^III; Luis Ataíde Jr^IV; Silvana Santos^IV; Sílvia Gomes Laurentino^IV

Centro de Referência para Atenção ao Paciente Portador de Doença Desmielizante do Hospital da Restauração, Recife PE, Brasil (CRAPPDD-HR)

^INeurologista Chefe do Serviço de Neurologia e Coordenadora do Centro

^IINeurologistas do CRAPPDD-HR

^IIIEnfermeira do CRAPPDD-HR

^IVNeurologista

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A prevalência de esclerose múltipla (EM) varia consideravelmente no mundo. De acordo com Kurtzke, a América do Sul é considerada região de baixa prevalência (menor que 5 casos:100000 habitantes).

OBJETIVO: Descrever a epidemiologia da EM em centro de referência, comparando-a aos achados de oito serviços nacionais.

MÉTODO: Através de estudo de incidência, descritivo, prospectivo, longitudinal, foram analisados dados de 118 pacientes, atendidos no Centro de Referência para Atenção ao Paciente Portador de Doença Desmielinizante do Hospital da Restauração - Recife - PE - Brasil (CRAPPDD-HR), entre janeiro de 1987 e março de 2002, com diagnóstico de EM, segundo critérios de Poser.

RESULTADOS: Os pacientes foram acompanhados por um a 15 anos. Noventa e cinco (80,5%) pacientes estavam em tratamento específico com imunomoduladores. A prevalência foi igual a 1,36:100000 habitantes. Identificaram-se: predomínio da etnia parda (110 casos, 93,2%); 82 (82,2%) casos clinicamente definidos, 15 (12,7%) laboratorialmente definidos e 6 (5,1%) clinicamente prováveis; número máximo de surtos igual a 46; maior número de casos com EDSS leve, assim como um a 10 anos de doença na forma surto/remissão (SR). A razão de gênero dos 83 casos da forma SR se equivaleu à geral (4,1:1), contudo na forma SR com progressão secundária houve predomínio duas vezes maior para o sexo feminino e na forma primariamente progressiva, 5,5 vezes maior para o sexo masculino.

CONCLUSÃO: Apesar da presente pesquisa ter se assemelhado aos oito estudos utilizados para comparação, as diferenças constatadas irão requerer novas pesquisas e novas abordagens.

Palavras-chave: esclerose múltipla, epidemiologia, centro de referência.

ABSTRACT

The prevalence of multiple sclerosis (MS) has a considerable variability all over the world. According to Kurtzke, South America is considered to have low prevalence (minor than 5 cases: 100000 habitants).

OBJECTIVE: To describe the MS epidemiology on a reference center, compared to eight Brazilian series.

METHOD: according to a descriptive, prospective, longitudinal, prevalence study, we analyzed data of 118 patients, who attended at the Reference Center for Attention to Patients with Demielinizating Diseases of Hospital da Restauração (CRAPPDD-HR) - Recife - Pernambuco, Brazil, from January 1987 to March 2002, to have MS diagnosed according to Poser criteria.

RESULTS: The patients were followed up by 1 to 15 years. Ninety five (80.5%) patients were in treatment with immune-modulators. The prevalence was 1,36:100000 habitants. We have identified: predominance of mulattoes (110,93.2%), 82 (82.2%) cases clinically defined, 15 (12.7%) cases laboratorial defined and 6 (5.1%) cases clinically probable; a number of maximum bouts equal to 46; more frequent mild EDSS for patients with 1 to 10 years of MS of remittent-recurrent (RR) form. Gender rate of 83 cases of RR form was equivalent to the general one, however on RR with secondary progressive form form, the rate was 2.5 times greater for females than for males, and on primary progressive form, 5.5 times greater for males.

CONCLUSION: Although some results of this research had been similar to that of eight studies used as standards for comparison, the differences will require new approaches.

Key words: multiple sclerosis, epidemiology, reference center.

A esclerose múltipla (EM) é doença inflamatória desmielinizante do sistema nervoso central (SNC), com presumida origem auto-imune e caracterizada por infiltração multifocal de linfócitos T auto-reativos do sistema imune, através da barreira hematoencefálica¹. Fatores exógenos e genéticos são inequívocos na susceptibilidade e na expressão da doença por atuarem no balanço regularizador de citocinas pró-inflamatórias e anti-inflamatórias¹. Apresenta variabilidade ampla de sinais e sintomas clínicos, assim como em sua história natural².

A prevalência de EM varia consideravelmente no mundo². A razão para essa variação prevalência/ incidência não é conhecida. De acordo com Kurtzke e Page³, a América do Sul é considerada região de baixa prevalência, com taxa menor que 5 casos por 100.000 habitantes.

Neste estudo, apresenta-se uma análise epidemiológica de desenho prospectivo, longitudinal, de 118 pacientes com diagnóstico de EM de acordo com os critérios de Poser⁴ , acompanhados no Centro de Referência para Atenção ao Paciente Portador de Doença Desmielinizante, do Hospital da Restauração - Recife, Pernambuco (CRAPPDD-HR). Os achados são discutidos e comparados aos de outras séries nacionais.

MÉTODO

Através de estudo de incidência, descritivo, prospectivo, longitudinal, analisaram-se os dados de 118 pacientes, admitidos no centro de referência, por demanda espontânea ou por encaminhamento de neurologistas não pertencentes ao CRAPPDD-HR, no período de janeiro de 1987 a março de 2002, com indicação para acompanhamento e tratamento, oriundos de ambulatório privado (42,4%), ambulatório público (50,8%) ou hospital público (6,8%). Todos os pacientes foram submetidos à rotina de revisão clínica, laboratorial geral e específica, estabelecida no Centro para diagnóstico primário ou confirmatório e classificação de acordo com os critérios de Poser⁴. A incapacidade (sistemas funcionais) foi avaliada utilizando EDSS, como descrito por Kurtzke e Page³.

Com base nos achados dos exames clínicos, de imagem e laboratoriais específicos, os dados constantes de banco geral de registro epidemiológico e clínico foram organizados e analisados com o programa EPI-INFO versão 6.04d, da Organização Mundial de Saúde, utilizando-se medidas de posição e de dispersão, distribuições de freqüências absolutas e relativas, assim como teste de qui quadrado, ao nível de significância de 0,05, para análise de contingência, respeitados os critérios de Cochran.

RESULTADOS

Na Figura 1 estão representados os 29 municípios de origem dos pacientes atendidos no período de janeiro de 1987 a março de 2002, dos quais 82,9% situados no Estado de Pernambuco, 3,4% na Bahia, 3,4% no Rio Grande do Norte, 3,4% em Alagoas e 6,9% na Paraíba. A prevalência de EM foi igual a 1,36:100000 habitantes, tomando por base o total populacional do Estado de Pernambuco, informado pelo censo demográfico de 2000⁵.

Na Figura 2 estão expressos os percentuais de pacientes ingressados e dos acompanhados no CRAPPDD-HR, no período de 1987 a 2002, observando-se aumento progressivo, ao longo de 15 anos, sem nenhuma evasão e com redução de apenas dois casos por óbito não relacionado à doença de base.

Somente um (0,9%) paciente era negro; sete (5,9%) eram de etnia branca e 110 (93,2%) eram pardos.

De acordo com os critérios de Poser⁴, a distribuição dos pacientes foi: 97 (82,2%) clinicamente definidos (A₁ e A₂), 15 (12,7%) laboratorialmente definidos e 6 (5,1%) clinicamente prováveis.

A apresentação clínica mais freqüente foi a surto/remissão (SR), com 83 casos (70,4%), seguida pela forma clínica surto/remissão com progressão secundária (SP) (28 pacientes, 23,7%) e 7 casos da forma primariamente progressiva (PP) (5,9%), conforme apresentado na Tabela 1, da qual também constam a idade média de início da EM, a razão de gênero geral e segundo forma clínica. A razão de gênero dos 83 casos da forma SR se equivaleu à geral (4,1:1), contudo na forma SP houve predomínio duas vezes maior para o sexo feminino e na forma PP, 5,5 vezes maior para o sexo masculino.

O número de surtos variou de zero a 46 episódios nos grupos SR e SP. No grupo PP, com seguimento de 1 a 40 anos, o EDSS, em 5 deles, esteve entre 5,0 e 7,0 pontos, em um caso o escore foi 9,0 e em outro, igual a 3,0. Dos 83 pacientes com a forma clínica SR, o EDSS variou de 0 a 6,5, com um desvio para a esquerda, ou seja, com tendência a valores inferiores a 3,5. Nove pacientes (10,8%) apresentaram a forma benigna, de acordo com a definição proposta por Noseworthy et al.² (EDSS menor que 3,5 após 10 anos de doença). Dentre os 28 pacientes com EDSS variando de 2,0 a 9,0 pontos, com a forma SP, houve desvio à direita, isto é, tendência de EDSS maiores que 5,0 (Tabela 1).

A distribuição da EDSS segundo forma clínica está expressa na Tabela 2, na qual se classificaram como forma leve a EDSS igual ou inferior a 3,5, moderada quando entre 4,0 e 6,5 e severa, superior a 6,5. Identificou-se que, para a forma SR, predominaram tempo entre um e 10 anos de doença com EDSS leve, enquanto que na forma SP detectou-se maior número de casos com 1 a 20 anos de doença e formas moderada a severa à EDSS. Apesar do número de pacientes com a forma PP ter sido reduzido, pode-se constatar predomínio das formas mais graves, mesmo para os pacientes com um a 10 anos de doença.

As terapêuticas disponíveis, sintomática e específica, foram utilizadas em definição pactuada entre os profissionais e os pacientes, estando 95 (80,5%) em uso de medicação e 23 (19,5%) sem uso de drogas.

DISCUSSÃO

Os estudos epidemiológicos são como a fotografia de um momento histórico em um serviço e têm o objetivo de permitir comparações, de forma a que sejam identificadas características gerais ou específicas de um local⁶. Esses diagnósticos situacionais permitem adoção de condutas terapêuticas e diagnósticas particulares a cada caso, com melhora da prestação dos serviços médicos. Por esse motivo, os dados desse trabalho são comparados aos de outras séries históricas, para que se comentem apenas os aspectos mais relevantes das diferenças encontradas, uma vez que o CRAPPDD-HR é serviço de referência estadual no qual há 15 anos e dois meses vêm sendo atendidos todos os pacientes com suspeita de EM, provenientes de todas as clínicas e hospitais privados, assim como de todos os ambulatórios e hospitais públicos, não restringindo sua clientela a um único hospital. Este estudo deve ser considerado prospectivo, já que todos os pacientes foram acompanhados, sistematicamente, desde o primeiro atendimento no Serviço de Neurologia, posteriormente denominado CRAPPDD-HR em 2002, daí se justificar o aumento do número de pacientes atendidos. Na Tabela 3 estão expostos os resultados de oito estudos epidemiológicos brasileiros sobre EM, que serviram de base para avaliar os achados^7-14.

A prevalência de 1,36: 100000 habitantes é baixa segundo a classificação de Kurtzke e Page³. Callegaro¹⁰ referiu estimativa de prevalência para o Estado de São Paulo superior a 5,0%. As causas para a prevalência do presente trabalho poderão ser alvo de novas pesquisas que abordem os aspectos raciais, socioeconômicos e de localização geográfica.

A diferença identificada entre os oito estudos e este, quanto à distribuição racial, pode se dever à variabilidade de critérios adotados para classificar preto, branco, pardo e mulato, o que poderia explicar a alta incidência de pretos no estudo de Papaiz-Alvarenga et al.¹¹, assim como de pardos no presente estudo, no qual considerou-se preto o indivíduo de pele negra, cabelos encaracolados, lábios grossos e com antecedentes de primeira geração pretos, assim como branco, aquele de pele branca, cabelos claros, olhos claros, tal como pais e irmãos, estando todas as demais raças sob a denominação de pardos, adotando-se a classificação de fototipos de Norris, et al.¹⁵. Embora nem todos os estudos epidemiológicos consultados (Tabela 3) tenham apresentado o percentual discriminado por critério de Poser⁴, comparando os dados deste trabalho com os de Arruda et al.⁹, de Papaiz-Alvarenga et al.¹¹, de Leite, Andrade e Novis¹³ e de Oliveira et al.¹⁴, observou-se menor percentual da forma CP (clinicamente provável), porém muito mais elevado da forma LD (laboratorialmente definida).

Quanto à razão de gênero, foi interessante identificar, não apenas maior risco do sexo feminino comparado às razões de todos os outros trabalhos, mas ainda maior para a forma SP (secundariamente progressiva), ao passo que os indivíduos do sexo masculino apresentaram maior risco à forma PP (primariamente progressiva), tal como referido por Thompson et al.¹⁶.

A incidência de formas benignas, definidas segundo Noseworthy et al.², assemelhou-se à referida por Arruda et al.⁹, igual a 7,0%, significando que, mesmo no curso longo de doença, esses pacientes manterão boa qualidade de vida em virtude de baixas perdas devidas à EM¹⁷.

Embora não se tenha encontrado correlação entre EDSS, tempo de doença e número de surtos (c²=0,67; g.l.=1; p=0,441), refletindo a dificuldade de prever o prognóstico do paciente, a identificação das tendências das formas surto/remissão e surto/remissão com progressão secundária, respectivamente para a esquerda (valores da EDSS inferiores a 3,5) e para a direita (valores da EDSS superiores a 5,0), é importante, pois pode sugerir um mecanismo próprio ainda não definido.

Embora a literatura pertinente recomende a instituição precoce do tratamento para reduzir o aparecimento de surtos e a progressão da doença, no Centro de Referência, essa decisão é tomada pelo paciente, a partir das informações a ele prestadas pelo neurologista e equipe, em linguagem acessível, clara e tecnicamente atualizada. Por esse motivo, 23 pacientes mantiveram-se sem uso de drogas.

Recebido 20 Junho 2003, recebido na forma final 4 Junho 2004. Aceito 23 Julho 2004.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Abr 2006
• Data do Fascículo
  Dez 2004

Histórico

• Revisado
  04 Jun 2004
• Recebido
  20 Jun 2003
• Aceito
  23 Jul 2004