Hematoma extradural do vértex: relato de caso

Epidural hematoma at the vertex: case report

Hematoma extradural do vértex: relato de caso

Epidural hematoma at the vertex: case report

Luiz Fernando Haikel Jr.^I; Sérgio Listik^II; José Carlos Rodrigues Jr.^I; Marcelo B. Soares Viterbo^I; Clemente A. Brito Pereira^III

Serviço de Neurocirurgia do Complexo Hospitalar Heliópolis, São Paulo SP, Brasil

^IResidente em Neurocirurgia

^IINeurocirurgião, Chefe do Serviço de Neurotraumatologia

^IIIChefe do Serviço de Neurocirurgia

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Relatamos caso incomum de um paciente de 37 anos com hematoma extradural traumático do vértex com sintomas de hipertensão intracraniana. O diagnóstico foi feito através da tomografia do crânio em cortes coronais e o paciente foi submetido a craniotomia com drenagem do hematoma.

Palavras-chave: hematoma extradural, traumatismo craniencefálico.

ABSTRACT

We report the unusual case of a 37 years old man with an epidural traumatic hematoma at the vertex with intracranial hypertension symptoms. The diagnostic was achieved with coronal cranial tomographic scans and a craniotomy was performed for hematoma removal.

Key words: epidural hematoma, head injury.

Os hematomas extradurais do vértex (HEDV) são incomuns^1,2. Seu relato na literatura é escasso e, quando apresentadas, as séries são limitadas a poucos casos. Constituem um grupo peculiar dos hematomas intracranianos traumáticos³. A incidência de HEDV relatada em alguns estudos varia de 0 a 8%, com mortalidade de 18 a 50%^1,4-8. Em 92 a 100% dos casos sua origem está relacionada a fraturas da região do vértex ou diástase da sutura sagital^4,5. Geralmente, seu diagnóstico é tardio e necessita de semiologia peculiar para ser suspeitado, uma vez que os sintomas podem ser vagos e sua localização constituir-se num potencial "ponto cego" para o diagnóstico tomográfico⁹.

Neste artigo, relatamos o caso de um paciente que apresentou um hematoma extradural do vértex após bater a cabeça contra uma porta.

CASO

Homem de 37 anos de idade, comerciante, destro, deu entrada no Pronto Socorro do Hospital Heliópolis em julho de 2002 com história de ter batido a cabeça contra uma porta, apresentado perda de consciência por tempo indeterminado, seguida de sonolência e confusão mental. Era tabagista. Não era etilista crônico; não utilizava medicação nem teve crise convulsiva, delirium tremens ou apresentava outro antecedente.

À admissão apresentava-se sonolento, confuso, com náuseas e vômitos, tendo obtido 13 pontos (abertura ocular, 3 pontos; melhor resposta verbal, 4 pontos; melhor resposta motora, 6 pontos) na escala de coma de Glasgow (ECG). As pupilas estavam isocóricas e o reflexo à luz, normal; não apresentava déficit motor. À inspeção geral não havia escoriações ou outras lesões. O exame físico geral não apresentou anormalidades.A tomografia computadorizada (TC) axial do crânio demonstrou área hiper-atenuante na região fronto-parietal da convexidade direita que ultrapassava a linha média nos cortes mais próximos do vértex, aí também incluindo a região fronto-parietal (Fig 1) esquerda. Com estas imagens foi solicitada uma TC de crânio com cortes coronais. Este exame revelou extenso hematoma extradural fronto-parietal bilateral, sendo maior à direita (Fig 2). Observou-se ainda que havia desvio da linha média para a esquerda de 5 mm associado à imagem de herniação subfalcina mais compressão dos ventrículos laterais e do terceiro ventrículo. A janela óssea da TC demonstrou fratura do vértex ultrapassando a linha média.

O paciente foi operado de urgência. A incisão foi bicoronal com extensão posterior na linha média no sentido longitudinal até se encontrar o final da fratura. Procedeu-se a uma craniotomia fronto-parietal bilateral, deixando-se uma barra óssea sobre o seio sagital superior (SSS). Havia um extenso hematoma extradural de maior volume à direita. O HEDV foi prontamente aspirado em toda sua extensão a exceção da porção localizada ao longo do SSS, que foi aspirada contra a barra óssea deixando-se uma pequena camada de hematoma acima do SSS. Não havia sangramento ativo, nem se identificou a origem do HEDV. Não havia lesão dural. Procedeu-se então ao ancoramento da dura máter. O fechamento foi por planos, como habitual. O paciente evoluiu bem já no primeiro pós-operatório, com 15 pontos na ECG, não apresentando cefaléia, náusea ou vômito.

DISCUSSÃO

Os HEDV constituem grupo peculiar dos hematomas intracranianos traumáticos³. Sua apresentação clínica geralmente não é específica e não se apresenta com sinais focais, podendo haver retardo no diagnóstico^7,9,10. A apresentação clínica parece estar relacionada a três fatores: velocidade de formação, fonte hemorrágica e tamanho do hematoma^4,8. Na maioria dos casos, sua apresentação é aguda, entretanto há casos de HEDV crônicos relatados na literatura^9,11,12. Cefaléia, vômitos, confusão mental e hipertensão intracraniana (HIC) são os sintomas mais comuns¹³. O sangramento do SSS é a principal fonte de formação dos HEDV, entretanto, existem outras fontes, entre elas as veias meníngeas, os lagos venosos, os seios meníngeos, o espaço diplóico e as pequenas artérias que suprem as estruturas da linha média^14,15.

A topografia dos HEDV explica sua fisiopatologia. A compressão do SSS pelo coágulo leva a alentecimento do fluxo de drenagem venosa causando ingurgitamento venoso e aumento na pressão intracraniana⁶. Segundo Alexander,¹³ a localização específica da compressão venosa também tem importância. Quanto mais anterior ao SSS for o comprometimento, há menor chance de causar HIC, enquanto mesmo coágulos pequenos localizados nas regiões mais posteriores podem causar aumento na pressão intracraniana. Assim, deve-se levar em consideração não apenas o tamanho do coágulo, mas também a sua relação com o SSS. Além disso as granulações da aracnóide podem estar obstruídas pelo sangue, o que leva a má absorção do líquido cefalorraquidiano e à hidrocefalia.

O diagnóstico do HEDV pode ser enigmático e por vezes demorado. A radiografia simples do crânio poderá demonstrar fratura da região do vértex ou ainda diástase de suturas, indicando que alguma lesão mais grave possa estar presente. A TC de crânio com cortes axiais é algo limitada para o diagnóstico^4,15. Conclusões similares foram descritas em outras séries e levam à conclusão que a TC axial de crânio não demonstra bem o HEDV, pois a região do vértex constitui-se em possível "ponto cego"^7,9, além do que o volume parcial de hematoma, nesta região, pode ser confundido com osso, prejudicando o diagnóstico. Diante destes obstáculos, alguns autores sugerem que se faça TC com cortes coronais em qualquer suspeita de HEDV, seja ela clínica ou radiológica^15,17. A utilização da ressonância magnética em tais casos tem valor propedêutico importante por ser exame em que se pode observar cortes multiplanares do encéfalo, mostrando, assim, mais fácil e inequivocamente não só a presença do HEDV como também o seu tempo de evolução¹⁵.

Em conclusão, HEDV é uma séria conseqüência da fratura do vértex. Seu diagnóstico requer alto grau de suspeição. Seus sintomas são decorrentes do aumento da pressão intracraniana. O pronto diagnóstico e intervenção proporcionaram melhora rápida e completa do estado inicial do paciente em questão, provando que a boa e rápida resposta clínica à remoção do coágulo está de acordo com a fisiopatologia (obstrução venosa, má absorção do líquido cefalorraquidiano e o efeito de massa) não havendo dano estrutural.

Recebido 11 Maio 2004, recebido na forma final 6 Outubro 2004. Aceito 7 Dezembro 2004.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Jul 2005
• Data do Fascículo
  Jun 2005

Histórico

• Aceito
  07 Dez 2004
• Recebido
  11 Mar 2004