Abordagem da doença carotídea na fase aguda do acidente vascular cerebral: opinião nacional

Management of carotid disease in acute phase of stroke: national opinion

Abordagem da doença carotídea na fase aguda do acidente vascular cerebral : opinião nacional

Management of carotid disease in acute phase of stroke: national opinion

Rubens José Gagliardi; Charles André; Marcia Maiumi Fukujima; Sebastião Eurico Melo-Souza; Viviane Flumignan Zétola^*

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Com finalidade de orientar e oferecer subsídios para a conduta diagnóstica e terapêutica em diferentes situações dentro das doenças cerebrovasculares, a Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares constituiu um comitê composto por especialistas de diferentes áreas do Brasil, que emitiram um parecer, denominado "Opinião Nacional", redigido nos moldes dos consensos. O presente artigo analisa a "Doença Carotídea na Fase Aguda do AVC", abordando separadamente os seguintes tópicos: métodos de detecção de estenose carotídea na fase aguda; quando e como intervir sobre a carótida na fase aguda; tratamento clínico e marcadores de inflamação. São apresentados os comentários, baseados na literatura e na opinião pessoal dos participantes, e é descrito, como conclusão em cada item, a opinião do grupo.

Palavras-chave: doença carotídea, estenose, marcadores de inflamação.

ABSTRACT

The Brazilian Stroke Society constituted a committee composed by specialists from different areas of Brazil that emitted a viewpoint called "National Opinion", in a consensus pattern. The study purpose is to guide and offer subsidies for diagnosis and therapeutical plans for different situations in cerebrovascular disease The present article analyzes "carotid disease in the acute phase of stroke", approaching separately the following topics: methods for detection of carotid stenosis in acute phase; when and how intervene on the carotid during the acute phase; clinical treatment and inflammatory markers. Comments based on literature and participants personal opinion are described, and conclusion are the group opinion.

Key words: carotid disease, stenosis, Brazil, inflammation markers.

O comprometimento direto das artérias carótidas por vários mecanismos - em especial aterotrombose, embolia cardíaca ou arterial, dissecção - é bastante comum como causa de infarto cerebral. Além disso, a doença obstrutiva grave da carótida pode contribuir para o agravamento das lesões isquêmicas por outros mecanismos. Com finalidade de orientar e oferecer subsídios para a conduta diagnóstica e terapêutica nesta e em outras situações comuns, a Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares constituiu um comitê composto por especialistas de diferentes áreas do Brasil, que emitiram um parecer, denominado "Opinião Nacional"^**

Foram analisados separadamente 4 itens que merecem destaque dentro do tópico "Doença Carotídea". As conclusões foram embasadas em ampla revisão das evidências disponíveis na literatura pertinente, levando em conta a experiência pessoal dos participantes e as particularidades - como a disponibilidade de métodos - existentes em nosso meio. Sempre que possível, as orientações foram classificadas em níveis de evidência. Para tal, foram utilizados, no presente estudo, critérios baseados nas recomendações seguidas pela EUSI "European Stroke Iniciative"¹ (Tabela).

1. MÉTODOS DE DETECÇÃO DE ESTENOSE CAROTÍDEA NA FASE AGUDA

Diante de um caso suspeito de doença carotídea, deve sempre ser recomendada investigação por métodos de imagem e fluxo. Os exames não invasivos e semi-invasivos que podem ser utilizados para a detecção de estenose e oclusão carotídea são²:

- EcoDoppler extracraniano (Ultra-sonografia com Doppler ou Duplex-scan): este exame possibilita o reconhecimento do padrão morfológico da placa, e em certa medida uma estimativa de sua composição. Estas características provavelmente influenciam o risco futuro de embolização. Além disso, as estimativas de velocidade de fluxo auxiliam na quantificação funcional da estenose. O método apresenta, entretanto, mesmo em centros especializados, 1-14% de resultados falso-positivos para estenose grave (> 70% de estenose carotídea) (nível 1); são indicados estudos de confiabilidade em cada centro que utilize rotineiramente o método³.

- Angiografia por ressonância magnética (Angio-RM): pode ter valor preditivo maior que o Duplex-scan⁴, mas estudo brasileiro indica concordância superior do Duplex-scan com a arteriografia digital⁵; ambos os métodos têm confiabilidade baixa para oclusão carotídea³(nível 1). Sugere-se o emprego de aparelhos de 1,5 Tesla.

- Angiografia por tomografia (Angio-TC): estudos de sensibilidade e especificidade sugerem boa correlação com arteriografia digital⁶. O método, principalmente com aparelhos com multidetecção helicoidal, tem vantagens potenciais, como discriminação de características de placa eventualmente importantes para determinar condutas terapêuticas. Foram descritos, entretanto, casos em que as alterações obstrutivas detectadas à angio-TC não puderam ser encontradas em arteriogramas subseqüentes^7,8(nível 4). Lembrar dos riscos inerentes à administração de contraste iodado.

- Doppler transcraniano: o método tem por objetivo avaliar as alterações hemodinâmicas da estenose carotídea. É exame que não avalia, porém, as características funcionais e morfológicas da placa carotídea. Não deve, assim, ser indicado como único exame complementar na avaliação inicial, devendo ser usado em conjunto com o Duplex-scan extracraniano. A técnica possibilita o reconhecimento do padrão da circulação colateral (nível 2) e o reconhecimento de sinais embólicos originando-se do coração ou das artérias proximais (nível 3). Determina a presença de estenose/oclusão dos principais vasos intracranianos, com maior sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo na circulação anterior (nível 2) do que na circulação posterior (nível 3)⁹. Exibe taxas de 94% de sensibilidade e de 97% de especificidade para estenose carotídea extracraniana grave proximal (até o sifão carotídeo); e de 81% de sensibilidade e 96% de especificidade para estenose distal (pós-sifão)¹⁰.

- Arteriografia digital é considerada o padrão-ouro para avaliar o grau de estenose arterial, a circulação arterial colateral, a presença de estenose intracraniana associada e de outras lesões assintomáticas potencialmente importantes na determinação da conduta terapêutica¹¹(nível 1). De custos elevados, tem também riscos inerentes a sua natureza invasiva - complicações neurológicas maiores, como déficit neurológico persistente, em 0,5% para acidente vascular cerebral (AVC) e 0,4% para ataque isquêmico transitório (AIT) (podendo chegar a 4% em pacientes com alto risco de aterosclerose carotídea); e complicações menores como déficit neurológico reversível em até 24 horas em 4% dos casos (outras complicações, como hematomas e reações ao contraste, são também relatadas)^12,13. Atualmente estes riscos são muito baixos em função dos novos materiais hidrofílicos e de novos meios de contraste iso-osmolares. Estes fatores limitam sua indicação rotineira¹⁴.

Comentários: Há disponibilidade variável de exames não invasivos ou semi-invasivos nos diversos centros hospitalares do país. Também há poucos estudos de confiabilidade e padronização destes exames em nosso meio. Na ausência de estudos de confiabilidade e de impacto financeiro destes métodos, sugere-se o emprego rotineiro e inicial de exames não invasivos. Dependendo da indicação clínica, da confiabilidade do método e da disponibilidade local, podem ser indicados outros procedimentos diagnósticos, como a angiografia digital arterial.

2. QUANDO E COMO INTERVIR SOBRE A CARÓTIDA NA FASE AGUDA?

Existe pouca informação sobre endarterectomia na fase aguda do infarto cerebral (IC), sendo que a maioria dos trabalhos consiste em relatos de casos e pequenas séries. Tais estudos sugerem viabilidade da endarterectomia e trombectomia de carótidas em situações especiais^15,16 (nível 4). A endarterectomia é considerada de risco nessa fase pelo risco aumentado de desenvolvimento de edema cerebral e hiperemia (síndrome de hiperfluxo), principalmente em infartos lobares¹⁷ (nível 4). Estudos em andamento avaliam criticamente a intervenção ultraprecoce - primeiras 8 horas após o icto por estenose crítica ou oclusão carotídea¹⁸. O mesmo grau de incerteza cerca as intervenções endovasculares - angioplastia e colocação de stents - na fase aguda, havendo relatos de casos e descrição de pequenas séries sobre o assunto (nível 4).

Parece haver maior benefício e segurança em pacientes com ataque isquêmico transitório (AIT); e também após acidente vascular cerebral (AVC) não incapacitante a partir de 2 semanas após o evento^19,20(nível 1). Nesta fase, deve-se considerar a indicação precocemente, uma vez que o risco de desenvolver AVC após 90 dias do AIT é alto - 11%, e se concentra (85%) nos primeiros 30 dias²¹.

Comentários: A endarterectomia pode ser indicada precocemente após o AIT - excluir, quando possível, IC por métodos mais sensíveis como a Ressonância Magnética por difusão (DWI/ADC) - e após 2 semanas de AVC não grave ou incapacitante em pacientes clinicamente estáveis (nível 1). Não há critérios universalmente aceitos para nortear as decisões sobre intervenção cirúrgica ou tratamento endovascular na fase aguda do IC relacionado a doença carotídea (nível 4). Intervenções são eventualmente cogitadas nas seguintes situações clínicas: estenose crítica, déficit neurológico crescente em que se suspeita de trombose em evolução, AIT repetitivos apesar de tratamento clínico ótimo, dissecção arterial. Pode-se considerar angioplastia precocemente em casos selecionados, como suboclusão arterial, em associação ou não com trombólise intra-arterial (nível 4).

3. TRATAMENTO CLÍNICO

Frente à suspeita de AVC agudo relacionado a estenose ou oclusão carotídea, recomenda-se a utilização ultraprecoce de rt-PA venoso (nível 1) e de ácido acetil-salicílico (após 24 horas do uso de trombolíticos ou imediatamente nos casos em que o trombolítico não for utilizado (nível 1), mantendo-se as recomendações dos consensos brasileiros anteriormente publicados^22,23.

Os agentes inibidores da enzima de conversão de angiotensina (IECA) encontram hoje indicação estabelecida na prevenção do AVC isquêmico após a fase aguda^24,25(nível 1). As estatinas (agentes hipolipemiantes) têm sido amplamente utilizadas para prevenção primária e secundária do AVC, com estudo específico avaliando sua eficácia sendo aguardado para 2006²⁶ (nível 2 para indicação após o AVC).

Quanto à dissecção carotídea, recente meta-análise não conseguiu demonstrar diferenças nos riscos de morte ou de sobrevivência com déficit em pacientes tratados com anticoagulantes ou com anti-agregantes plaquetários²⁷(nível 2).

Comentários: Recomenda-se a introdução rotineira e precoce de anti-agregantes plaquetários (nível 1). Há tendência a se utilizar também a terapia com IECA (nível 1) ou antagonistas de receptor de angiotensina II (nível 4). Até que haja respostas mais definitivas sobre o uso de estatinas, pode-se indicar estas drogas, considerando os estudos de prevenção em pacientes coronarianos e outros grupos de alto risco vascular (nível 2). A introdução destas drogas antes da alta hospitalar pode aumentar a aderência ao tratamento.

Não se recomenda anticoagulação rotineira dos pacientes com IC. Pode-se, entretanto, indicar anticoagulação plena parenteral - com heparina não-fracionada e controle estrito de TTPA - em casos específicos e em decisões altamente individualizadas, como ataques isquêmicos recorrentes e freqüentes (excluir mecanismos hemodinâmicos para as oscilações sintomáticas), estenose crítica sintomática (por exemplo, até a endarterectomia), déficit progressivo na ausência de melhor explicação (geralmente edema cerebral), infartos por embolia artério-arterial (principalmente com ulceração arterial ou na presença de placa rota/instável e falha terapêutica com anti-agregantes), e estenose intracraniana crítica. As bases para estas indicações são, entretanto, empíricas (nível 5).

4. MARCADORES DE INFLAMAÇÃO

Recente diretriz (guideline) analisou a validade de marcadores inflamatórios, obtidos através de exames sangüíneos, para a previsão de eventos vasculares²⁸. Vários fatores inflamatórios, como a proteína C reativa (PCR), interleucinas, fator de necrose tumoral, moléculas de adesão, atividade leucocitária, amilóide A, e outros, têm sido investigados^28-31. Apenas a PCR, dosada pela técnica quantitativa ultra-sensível, tem alto valor preditivo.

Comentários: Não há estudos específicos de grande porte, que comprovem a validade da dosagem destes marcadores na fase aguda do AVC. O valor preditivo de complicação (progressão da trombose, novos êmbolos artério-arteriais) ou de indicação de condutas específicas (como procedimento cirúrgico ou intervencionista) na fase aguda ainda não estão estabelecidos (níveis 4 e 5).

Recebido 3 Novembro 2004, recebido na forma final 11 Fevereiro 2005. Aceito 5 Abril 2005.

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Endereço para correspondência

Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares

Avenida Angélica 916 / 304

01228-000 São Paulo SP - Brasil

*

Pela Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares

**

O fórum de "Opinião Nacional" foi realizado em São Paulo-SP, no dia 1º de julho de 2004. Os temas de trabalho foram divididos para análise inicial por grupos de 5 a 6 neurologistas. Um esboço de texto foi proposto para análise em plenário em leitura pública. Comentários, críticas e sugestões de mudanças foram amplamente debatidos por este plenário e incorporados ao texto final, redigido pelo grupo responsável pelo tema.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Set 2005
• Data do Fascículo
  Set 2005

Histórico

• Recebido
  03 Nov 2004
• Revisado
  11 Fev 2005
• Aceito
  05 Abr 2005