Angiopatia amilóide cerebral simulando tumor cerebral: relato de caso

Cerebral amyloid angiopathy presenting as a brain tumor: case report

Angiopatia amilóide cerebral simulando tumor cerebral: relato de caso

Cerebral amyloid angiopathy presenting as a brain tumor: case report

Gustavo Cardoso de Andrade^I; Roberto Leal Silveira^II; Nilson Pinheiro Jr.^I; Eckstânio Marcos Melo Rocha^III; José Eymard Homem Pittella^IV

Serviço de Neurocirurgia do Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte MG, Brasil

^INeurocirurgião

^IIChefe do Serviço de Neurocirurgia, Mestre e Doutor em Neurocirurgia

^IIIMédico Assistente

^IVNeuropatologista, Professor Titular do Departamento de Anatomia Patológica e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte MG, Brasil (UFMG)

RESUMO

Descrevemos o raro caso de um paciente de 45 anos portador de lesão expansiva intracraniana por angiopatia amilóide cerebral com características clínicas e de imagem compatíveis com um glioma de baixo grau. A biópsia revelou angiopatia amilóide cerebral. Os achados clínicos, radiológicos e histopatológicos são discutidos e analisados juntamente à literatura disponível.

Palavras chave: angiopatia amilóide cerebral, neuroimagem, patologia, tumor cerebral.

ABSTRACT

We describe the unusual case of a 45-year-old male patient harboring an intracranial mass due to cerebral amyloid angiopathy whose clinical and radiological features were those of a low grade glioma. Biopsy revealed cerebral amyloid angiopathy. The clinical, radiological and pathological findings are discussed as we review the available literature.

Key words: brain tumor, cerebral amyloid angiopathy, neuroimaging, pathology.

A angiopatia amilóide cerebral (AAC) ou angiopatia congofílica consiste na deposição de amilóide nas camadas média e adventícia das pequenas artérias e arteríolas encefálicas ou leptomeníngeas. Apresenta-se habitualmente como hemorragias cerebrais, às vezes múltiplas, em pacientes idosos e normotensos. AAC manifestando-se como lesão expansiva sem evidência de hemorragia é rara^1-7.

Relatamos um caso de AAC com essas características, submetido a tratamento cirúrgico, com descrição e discussão dos achados clínicos, radiológicos e histopatológicos, além de revisarmos a literatura disponível.

CASO

Homem de 45 anos, portador de hipertensão arterial sistêmica moderada, sem outras comorbidades, apresentou episódio de crise convulsiva tônico-clônica generalizada, sem qualquer alteração ao exame neurológico. Submetido a tomografia computadorizada (TC), que revelou lesão expansiva hipodensa em região frontal esquerda, acometendo principalmente a substância branca subcortical, sem efeito de massa ou desvio da linha média e sem captação de contraste. Realizou, então, ressonância magnética (RM), que demonstrou lesão hipointensa em T1, hiperintensa em T2, também sem captação de contraste (Fig 1). Exames bioquímicos e hematológicos, radiografias de tórax e avaliação cardiológica não apresentavam alterações. A história clínica e exames de imagem foram compatíveis com o diagnóstico de glioma de baixo grau e, 30 dias após o ictus, o paciente foi encaminhado ao nosso serviço para avaliação neurocirúrgica. Foi submetido a craniotomia frontal esquerda. Os giros e sulcos cerebrais apresentavam aspecto usual, sem evidência de lesão infiltrativa; todavia, a substância branca encontrava-se mais endurecida e escura do que o tecido cerebral normal, apresentando-se de coloração cinza-clara. Não se evidenciaram áreas hemorrágicas. Realizamos, então, exérese microcirúrgica do tecido cerebral alterado.

O paciente não apresentou qualquer déficit no pós-operatório. A TC de controle evidenciou ressecção subtotal da lesão, sem complicações relacionadas ao ato cirúrgico. Recebeu alta no 5º dia pós-operatório em uso de anticonvulsivante e corticosteróide, este reduzido gradualmente em 15 dias. RM realizada seis meses após o tratamento cirúrgico não apresentou novo crescimento da lesão inicial (Fig 2). O paciente mantém-se neurologicamente assintomático.

O material ressecado do lobo frontal esquerdo era constituído de múltiplos fragmentos irregulares medindo em conjunto 2,9x1,8x0,8 cm, de consistência macia e cor brancacenta com áreas acinzentadas. A análise histopatológica revelou tecido nervoso representado por leptomeninge, córtex cerebral e junção córtex/substância branca apresentando pequenas artérias e arteríolas corticais e leptomeníngeas de contorno arredondado, com espessamento da parede por deposição de substância eosinófila amorfa PAS e Vermelho-Congo positivas, exibindo birrefringência verde-maçã à luz polarizada, com perda das células musculares lisas da camada média, por vezes formando imagem de duplo contorno da luz. Uma das pequenas artérias exibia dilatação da luz, necrose fibrinóide da parede e trombose semi-oclusiva recente. Em torno dos vasos afetados havia focos microscópicos de hemorragia recente e antiga, notando-se ainda focos de gliose perivascular e foco microscópico de necrose em fase de organização (Fig 3). A conclusão diagnóstica foi de angiopatia amilóide cerebral associada a alterações microscópicas isquêmicas e hemorrágicas recentes, em fase de organização e antigas no córtex cerebral.

DISCUSSÃO

Amiloidose consiste num grupo heterogêneo de afecções caracterizadas por depósitos extracelulares de proteínas de origem diversa, a substância amilóide, numa configuração fibrilar atípica, com propriedades físico-químicas e tintoriais características^1-2. Amiloidose cerebral primária é caracterizada pela deposição de amilóide no tecido cerebral e na parede dos vasos sanguíneos cerebrais e leptomeníngeos, na ausência de amiloidose sistêmica. A deposição primária de amilóide no cérebro dá-se sob a forma de placas senis na doença de Alzheimer, como lesões expansivas poupando o restante do parênquima cerebral (amiloidomas) e como angiopatia amilóide cerebral (AAC) ou angiopatia congofílica e sua variante, AAC com vasculite do sistema nervoso central^3,4,8,9.

A variedade mais comum da AAC caracteriza-se pela deposição do peptídeo beta-amilóide, formado a partir da proteína precursora do amilóide, especialmente nas camadas média e adventícia de pequenas artérias e arteríolas da leptomeninge e do córtex cerebral. Os vasos da substância branca são raramente envolvidos. A lesão é segmentar, com áreas de espessamento da parede e substituição da camada média por material amorfo, eosinofílico, positivo na coloração pelo Vermelho-Congo e PAS, exibindo birrefringência verde-maçã à luz polarizada e fluorescente pela tioflavina S ou T, resultante da deposição do material amilóide^2,4,6,8.

A AAC manifesta-se usualmente como demência progressiva, síndromes vasculares ou ambas⁴. Existe forte associação ente AAC e hemorragia intracerebral espontânea, sendo responsável por 5-10% desses eventos, sobretudo em pacientes idosos acima de 70 anos, normotensos e freqüentemente demenciados. Em contraste com hemorragias hipertensivas que se localizam predominantemente nos núcleos da base, tronco cerebral e cerebelo, as hemorragias associadas a AAC tendem a se situar próximas à superfície cortical nos lobos parietal e occipital^5,6,10-13. Admite-se que a deposição do amilóide na parede arterial resulte em perda progressiva das células musculares lisas, dilatações saculares das artérias afetadas, quebra da barreira hêmato-encefálica e deposição de proteínas plasmáticas na parede vascular, levando ao enfraquecimento e ruptura da parede arterial e hemorragia^4,6,8,14.

Nos cinco casos previamente descritos de AAC apresentando-se como lesão expansiva a apresentação clínica foi de crises convulsivas, declínio da função cognitiva, cefaléia e/ou síndrome de hipertensão intracraniana^1,3,4,6,7. Apresentavam idades entre 49 e 71 anos e o lobo parietal foi a sede mais comum das lesões. Os achados radiológicos do nosso paciente foram semelhantes aos descritos por outros autores, quais sejam, lesão hipodensa lobar, habitualmente subcortical e com extensão até o epêndima, sem captação de contraste, à TC e de lesão hipointensa em T1 e hiperintensa em T2, também sem captação de contraste, à RM^{1,3,4,6,7,15,16}. O espessamento da parede arterial pela deposição de amilóide e a perda da vasomotricidade em conseqüência da destruição das células musculares lisas podem resultar em hipoperfusão de áreas vulneráveis da substância branca, o que explicaria o hipersinal em T2⁷. A perfusão sangüínea da substância branca cerebral é originada de ramificações leptomeníngeas das artérias cerebrais anterior, média e posterior, denominadas artérias penetrantes longas, que são artérias terminais, isto é, não se anastomosam entre si. Apesar de ser raro o envolvimento de pequenas artérias da substância branca na AAC, as artérias penetrantes longas poderiam ser acometidas por depósitos de amilóide durante a sua passagem pelo córtex cerebral, antes de se dirigirem à substância branca. A presença de foco microscópico de necrose em fase organização e de focos de gliose perivascular no córtex cerebral em nosso paciente e o encontro de gliose difusa da substância branca em alguns pacientes⁷ reforçam a possibilidade de atuação deste mecanismo patogenético, qual seja, deposição de amilóide na parede arterial, redução da luz vascular, hipoperfusão tecidual e aparecimento de lesões isquêmicas no córtex cerebral e na substância branca.

Safriel e colaboradores sugeriram que a espectroscopia por RM possa ser útil na distinção entre lesões expansivas por AAC e lesões tumorais, haja vista que gliomas de baixo grau podem apresentar baixos níveis de creatina e níveis elevados de colina, com relação anormal NAA/Creatina (<1), podendo haver, ainda, pico anormal de lactato. Na AAC a relação NAA/Creatina é normal (>1), não há elevação na relação colina/creatina, e a atividade metabólica do tecido encefálico é normal³. No entanto, os demais achados de imagem de lesão expansiva associada a AAC são semelhantes aos dos gliomas de baixo grau. Tendo em vista os achados radiológicos e a apresentação clínica sugestivos de um tumor cerebral, além da raridade da ocorrência da AAC, os pacientes descritos, incluindo o presente, foram tratados como sendo portadores de tumor cerebral, ou seja, submetidos a craniotomia ou biópsia^1,3,4,6,7,15.

A literatura enfatiza o diagnóstico de AAC e sua associação com hemorragias e demência. Pouca informação encontra-se disponível quanto ao seu tratamento. A AAC não-hemorrágica mostrou resposta satisfatória ao tratamento com corticosteróides em pacientes com evidências de inflamação. Contudo, o papel da terapia imunossupressora e/ou corticoterapia na AAC não se encontra estabelecido, ainda necessitando novos estudos para ratificar seu valor^3,6.

Em conclusão, apesar da raridade da AAC, sugerimos que ela seja considerada no diagnóstico diferencial das lesões expansivas da substância branca cerebral não-captantes de contraste em pacientes de meia-idade e idosos.

Recebido 27 Maio 2005, recebido na forma final 29 Julho 2005. Aceito 24 Setembro 2005.

Dr. Gustavo Cardoso de Andrade - Rua Cachoeira de Minas 114 / 701 - 30440-450 Belo Horizonte MG - Brasil. E-mail: [e-mail]

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Abr 2006
• Data do Fascículo
  Mar 2006

Histórico

• Aceito
  24 Set 2005
• Revisado
  29 Jul 2005
• Recebido
  27 Maio 2005