Avaliação da fatigabilidade em pacientes com esclerose múltipla através do dinamômetro manual

Fatigability evaluation on multiple sclerosis patients by using a hand held dynamometer

Avaliação da fatigabilidade em pacientes com esclerose múltipla através do dinamômetro manual

Fatigability evaluation on multiple sclerosis patients by using a hand held dynamometer

Karina Pavan^I; Kizi Schmidt^II; Tatiana de Ambrosio Ariça^II; Maria Fernanda Mendes^III; Charles Peter Tilbery^IV; Sergio Lianza^V

Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Brasil (ISCMSP)

^IFisioterapeuta supervisora da área de neurologia do curso de pós-graduação em fisioterapia em neurofuncional da ISCMSP

^IIFisioterapeuta pós-graduada em Fisioterapia Neuro-músculo-esquelética, ISCMSP

^IIIDoutora em Neurologia pela Universidade Federal de São Paulo, Professora Instrutora da Disciplina de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (FCMSCMSP)

^IVDiretor do Departamento de Neurologia da ISCMSP e Professor da FCMSCMSP

^VMédico Fisiatra e Coordenador da Disciplina de Medicina de Reabilitação da FCMSCMSP

RESUMO

A fadiga é um dos mais freqüentes sintomas e incapacitantes na esclerose múltipla (EM). O objetivo do presente estudo foi avaliar a fatigabilidade em pacientes com EM pela aplicação de exercícios isotônicos e isométricos com dinamômetro manual. Como resultados, a fatigabilidade, a força e o tempo máximo de isometria são semelhantes estatisticamente entre o grupo controle e o grupo de EM. Conclui-se que embora a queixa subjetiva de fadiga seja freqüente na EM, a fatigabilidade e a recuperação após o exercício demonstraram ser normais.

Palavras-chaves: esclerose múltipla, fadiga, dinamômetro.

ABSTRACT

Fatigue is one of the most commom disabling symptoms in multiple sclerosis (MS). The aim of this study was to evaluate the fatigability on patients with MS by the aplication of hand grip isotonic and isometric exercises with dynamometer. As results the fatigability, the isometric strenght and time were statistically similar in the control group and in MS. We conclude that although fatigue is a frequent subjective complaint on MS, the fatigability and the recover after exercises seems to be normal.

Key words: multiple sclerosis, fatigue, dynamometer.

A fadiga é um dos mais freqüentes e incapacitantes sintomas, na esclerose múltipla (EM) atingindo cerca de 75-90% dos pacientes^1,2. Ela é definida como sintoma subjetivo e inespecífico, como "uma sensação de cansaço físico ou mental profundo, perda e energia ou mesmo exaustão, com características diferentes daquelas observadas na depressão ou fraqueza muscular"². Pode se manifestar a qualquer hora do dia, inclusive ao repouso e estar presente em todas as formas evolutivas da doença, sendo mais grave nas formas progressivas³.

Na literatura encontram-se descritas diferentes formas de fadiga vivenciadas pelos pacientes com EM que podem surgir na forma isolada ou em associação, a astenia (sensação de falta de energia sem relação com esforço algum ou prática de exercício); a fadiga cognitiva (dificuldade de manter a performance cognitiva durante atividades que exijam funções dos centros cognitivos); a lassitude (sensação de diminuição de energia caracterizada por insônia e cansaço intenso aparecendo sem sinais prévios a qualquer hora do dia); a fatigabilidade ou fadiga motora (sensação de exaustão presente durante ou após a prática de exercício físico que desaparece ou alivia após curto período de repouso)^2-6. A avaliação da fadiga é feita através da utilização de escalas específicas como a Escala de Impacto de Fadiga (FIS), a Escala de Severidade da Fadiga (FSS), a Escala de Impacto de Fadiga Modificada (MIFS)^1-3.

O objetivo do presente estudo é avaliar a fatigabilidade motora dos pacientes com esclerose múltipla através da aplicação de exercícios isotônico e isométrico com um dinamômetro manual em comparação com indivíduos normais.

MÉTODO

O presente estudo prospectivo foi realizado no Centro de Atendimento e Tratamento de Esclerose Múltipla (CATEM) do Ambulatório de Neurologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo no período de abril de 2004 a fevereiro de 2005 após aprovação pelo comitê de ética e pesquisa. Todos os pacientes participantes assinaram um termo de consentimento informado e esclarecido.

Foram critérios de inclusão: pacientes com diagnóstico de EM nas formas remitente-recorrente (RR) e secundariamente progressiva (SP), de ambos os sexos. Os critérios de exclusão foram: pacientes que se encontravam em surto e aqueles que apresentavam histórico de dor por afecção articular ou músculo-esquelética em membros superiores não relacionadas com a EM.

Foram avaliados 92 indivíduos (50 pacientes com diagnóstico de EM e 42 indivíduos normais), que responderam questões relacionadas a história prévia de afecções dos membros superiores que pudessem interferir nos resultados do estudo. Dos 50 pacientes, oito foram excluídos por referirem afecções dolorosas: um caso secundário a síndrome de De Quervain, quatro com síndrome do túnel do carpo, dois com tendinite e um com dor articular, sem etiologia definida. Nos demais, foi aplicada Escala de Severidade da Fadiga (FSS)^4,7,8.

A FSS foi escolhida por ser validada para portadores de EM e estar adaptada para a língua portuguesa⁹. Nos grupos com EM, foi avaliado o tempo de doença, a forma e a incapacidade funcional através da expanded disability status scale (EDSS)¹⁰. A avaliação foi realizada por médico neurologista familiarizado com a escala.

Os sujeitos da pesquisa realizaram exercícios isotônicos e isométricos. A realização dos exercícios foi feita no período da manhã, em sala com temperatura ideal (aproximadamente 22ºC) sendo os pacientes orientados a comparecer com trajes confortáveis. Foi utilizado um dinamômetro manual da marca Kratos^® (Fig 1), devidamente calibrado. Antes de iniciar seu uso, os indivíduos foram familiarizados com o aparelho. Seguindo as recomendações da American Society of Hand Therapists o indivíduo foi posicionado sentado em uma cadeira, com o membro superior ao longo do corpo em posição neutra, cotovelo fletido a 90º, antebraço em posição neutra e sem apoio, punho podendo apresentar entre 0º e 15º de desvio ulnar e 0º a 30º de extensão¹¹ (Fig 2).

Os exercícios isotônicos consistiram de 11 repetições sucessivas de preensão palmar da mão direita e depois da mão esquerda. Este número de repetições foi escolhido por ser suficiente para produzir sensação de fadiga e de diminuição da potência¹². Os indivíduos foram encorajados pelo examinador a realizar o máximo de força durante as 11 repetições. Terminada a décima primeira repetição da mão direita e da mão esquerda, foi permitido ao indivíduo cinco minutos de repouso. Após esse repouso, o mesmo foi novamente encorajado a realizar o máximo de força de preensão possível e mantê-la pelo tempo que conseguisse (isometria) na mão direita e depois na mão esquerda. Foram permitidos mais dois minutos de repouso e em seguida repetida a seqüência isométrica anterior.

A fatigabilidade (F) foi calculada em ambas as mãos, dividindo-se os valores da soma dos dois primeiros testes isotônicos (V₁ + V₂) pela soma dos dois últimos (V₁₀ + V₁₁)

O tempo máximo de isometria (Tmáx) e a força máxima (Fmáx), foram calculados dividindo-se os resultados do segundo teste (T₂ e F₂) realizado após dois minutos de repouso, pelo primeiro (T₁ e F₁), realizados após cinco minutos de repouso¹².

Todos os dados foram analisados estatisticamente através do teste t de Student ajustado pelo teste de Levene para igualdade de variâncias, com o objetivo de verificar possíveis diferenças entre as médias aritméticas simples das variáveis demográficas e de interesse, entre os dois grupos considerados.

RESULTADOS

Foram analisados 84 indivíduos, 42 eram pacientes com EM (28 mulheres e 14 homens) sendo 32 com a forma remitente-recorrente (RR) e dez com a forma secundariamente-progressiva (SP), com idades de 19 a 58 anos (37,5±9,0), EDSS (3,5±2,1) e com tempo de doença (6,8±5,8 anos); 32 pacientes (76%) apresentaram fadiga segundo avaliação pela FSS. Dos 42 indivíduos voluntários normais 28 eram mulheres e 14 homens com idades de 18 a 59 anos (38,9±9,0), sendo classificados como grupo controle. Os grupos mostraram-se semelhantes quanto às variações demográficas estudadas (Tabela 1)

De acordo com os resultados obtidos na Tabela 2, observou-se semelhança estatística (p>0,05) entre os grupos considerados em relação à linha de fatigabilidade, força máxima de isometria e tempo máximo de isometria de ambas as mãos.

DISCUSSÃO

Na prática clínica, o termo fadiga freqüentemente é confundido ou relacionado com fatigabilidade. De acordo com Comi et al., a fatigabilidade ou fadiga motora é definida como sendo uma sensação geral de exaustão, após alguns minutos de atividade física que desaparece após curto período de repouso³. Este é um fenômeno objetivo, com sinais que podem ser mensurados, como a diminuição da velocidade ou da força muscular¹². Já a fadiga referida pelos pacientes com EM, é definida como um fenômeno, sintoma ou queixa subjetiva de cansaço físico e/ou mental profundos, perda de energia e exaustão^1,2,5,12. Observamos constantemente em nosso ambulatório que a fatigabilidade e a fadiga referida podem ser mencionadas pelos pacientes com EM de maneira separada ou não.

A fadiga mensurada pela FSS estava presente em 76% dos pacientes, o que está em concordância com os outros autores^2,7,9. Nossos achados contradizem aqueles observados por Iriarte e Castro, quanto à força máxima, que para estes autores foram maiores no grupo normal¹²; porém, assim como eles, observamos que a capacidade de recuperação no exercício isométrico e na força máxima após repouso é semelhante a dos indivíduos normais. Já Sheean L. et al.¹³ observaram que a força máxima encontrava-se normal nestes pacientes, com alteração na recuperação^9,13.

Em nosso estudo, ao avaliarmos a fatigabilidade entre indivíduos normais e pacientes com EM, obtivemos semelhança estatística (p>0,05) para fatigabilidade, tempo e força máxima de isometria em ambas as mãos. Isso significa que a fatigabilidade e o tempo de recuperação entre os pacientes com EM e o grupo controle (indivíduos normais) são semelhantes.

A origem da fatigabilidade em indivíduos normais inicialmente é periférica e posteriormente é central¹⁴. Embora a correlação entre déficits piramidais e sintomas como fadiga tenham sido descritos previamente^15,16 nossos resultados sugerem que a origem desta nos pacientes com EM é semelhante à dos indivíduos normais. Os mecanismos centrais são considerados a base da origem da fadiga na EM¹³ e diversos mecanismos parecem estar envolvidos. O comprometimento das vias corticoespinhais leva a menor recrutamento dos motoneurônios alfa¹⁷ e aparentemente há um retardo no tempo de planejamento das respostas¹⁸.

Em pacientes com paraparesia espástica, alterações no metabolismo muscular foram demonstrados durante a fadiga muscular excessiva¹⁴. Nos pacientes com EM foram observadas alterações em níveis de fosfocreatina e no pH intracelular¹³, sugerindo o envolvimento de fatores periféricos na fadiga motora da EM. Quanto à origem da fadiga referida, embora seja desconhecida, a maioria dos autores acredita que esta seja de origem multifatorial (central e/ou periférica) e esteja relacionada com alterações imunológicas, centrais, inabilidade de manter um impulso central para motoneurônios espinhais devido a desmielinização, falta de condicionamento físico e alterações da placa neuromuscular^1,6,14,15.

Em conclusão, nosso estudo evidencia que, embora a queixa subjetiva de fadiga seja freqüente na EM, a fatigabilidade e a recuperação após o exercício parecem ser normais. Estes resultados indicam haver diferentes bases fisiopatológicas para as causas.

Estudos posteriores deverão ser realizados visando conhecer melhor a inter-relação entre a fadiga referida e a fatigabilidade.

Recebido 22 Junho 2005, recebido na forma final 4 Novembro 2005. Aceito 7 Dezembro 2005.

Dr. Kizi B. Schmidt - Rua Bertioga 160 / 36 - 04141-100 São Paulo SP - Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Jun 2006
• Data do Fascículo
  Jun 2006

Histórico

• Aceito
  07 Dez 2005
• Revisado
  04 Nov 2005
• Recebido
  22 Jun 2005