Manejo da infecção após cirurgia de fixação interna da coluna lombar

Management of deep wound infections in spinal lumbar fusions

Manejo da infecção após cirurgia de fixação interna da coluna lombar

Management of deep wound infections in spinal lumbar fusions

Asdrubal Falavigna^I; Orlando Righesso Neto^II; Gabriela Poglia Fonseca^III; Monique Nervo^III

^IProfessor da Disciplina de Neurologia, Departamento de Neurologia da Universidade de Caxias do Sul, Caxias do Sul RS, Brasil (UCS)

^IIOrtopedista, Pós-Graduando em Ortopedia, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo SP, Brasil (FMSCSP)

^IIIAluna do 11° semestre do Curso de Medicina da UCS

RESUMO

A incidência de infecções profundas em cirurgias de coluna lombar situa-se na faixa de 0,7% e 11,6%, sendo uma das causas de morbidade na fase aguda deste procedimento. O objetivo deste estudo foi avaliar o tratamento da infecção após cirurgia de fixação interna de coluna lombar. Foram analisados 260 pacientes que se submeteram à cirurgia de fixação posterior da coluna lombar com instrumentação e enxertia de osso ilíaco no período de janeiro de 1997 a janeiro de 2005. A infecção pós-operatória ocorreu em oito (3%) casos. A idade média dos pacientes foi 56 anos, com maior prevalência do sexo masculino (5 casos). Staphylococcus aureus foi isolado em 85% dos pacientes (6 casos). O tratamento instituído foi a lavagem externa e a antibioticoterapia intravenosa, seguida pela via oral. O tempo médio de hospitalização dos pacientes foi 35,8 dias. Com o tratamento preconizado foi possível erradicar a infecção sem a necessidade da retirada do sistema de fixação interna em todos os casos.

Palavras-chave: infecção, instrumentação, antibioticoterapia.

ABSTRACT

The rate of deep wound infections in spinal lumbar fusions is around 0.7% to 11.6%, being one of the causes of morbidity in acute phase. The aim of this study was to evaluate the management of spinal infection after internal lumbar fusions. Two hundred and sixty patients, who underwent to spinal surgery with lumbar fusion and iliac bone grafting, were analized, from January 1997 to January 2005. Wound infection was observed in eight (3%) cases. The average of age was 56 years, with a higher prevalence in males (5 patients). Most prevalent was Staphylococcus aureus in 6 patients. The treatment was done by intravenous antibiotic therapy folowed by oral therapy and local irrigation. The average time of hospitalization was 35.8 days. It was possible to erradicate infection without removal of instrumentation in all patients.

Key words: infection, instrumentation, antibiotic therapy.

A infecção é uma das causas de morbidade na fase aguda após cirurgias da coluna lombar, resultando em hospitalização prolongada e aumento dos custos, podendo comprometer o resultado da cirurgia se não for tratada adequadamente^1,2. A prevenção através de técnicas de assepsia e de antimicrobianos profiláticos continua sendo a alternativa mais adequada^1,2. A incidência de infecções profundas em cirurgias da coluna lombar situa-se entre 0,7% a 11,6%^3-7.

O uso de material de fixação interna vem acompanhado de maior taxa de infecção, não havendo consenso sobre o tratamento de escolha: antibioticoterapia, lavagem externa, retirada da instrumentação, remoção do enxerto ósseo, fechamento por segunda intenção ou abertura diária para limpeza^6-18.

Este estudo tem o objetivo de avaliar a incidência e o manejo da infecção após fixação interna da coluna lombar.

MÉTODO

Foram estudados retrospectivamente os pacientes que se submeteram à cirurgia de fixação posterior da coluna lombar com instrumentação e enxertia de osso ilíaco no período de janeiro de 1997 a janeiro de 2005 e que apresentaram infecção cirúrgica. O material de fixação utilizado foi parafuso pedicular associado ou não com espaçador intersomático. A antibioticoprofilaxia foi introduzida em todos os casos usando-se cefazolina, e a equipe cirúrgica foi a mesma em todos procedimentos. O diagnóstico foi definido pelo crescimento bacteriano na secreção da ferida operatória.

Confirmada a infecção, os pacientes foram submetidos a revisão da cirurgia, lavagem exaustiva com coleta de material para exame bacteriológico, e remoção dos fragmentos ósseos desvitalizados e do tecido necrótico. O material de fixação foi mantido, sendo instalado um sistema de lavagem contínua com um dreno porto-vac conectado ao equipo de solução fisiológica a 0,9% com gotejo de 40 gotas por minuto e um dreno de tórax conectado ao sistema de frascos coletores, ligados à rede de vácuo para retirada do líquido. O sistema de lavagem foi mantido por 5 dias, podendo ser recolocado conforme a necessidade. Simultaneamente, foi instituída antibioticoterapia intravenosa e, a seguir por via oral, de acordo com a sensibilidade do microorganismo.

A resposta ao tratamento e a duração da antibioticoterapia foram monitoradas através de leucograma, velocidade de sedimentação globular e proteína C reativa.

RESULTADOS

A infecção pós-operatória foi observada em oito (3%) dos 260 casos operados para fixação posterior lombar com instrumentação e enxertia óssea de ilíaco nos últimos oito anos. A idade média dos pacientes acometidos foi 56 anos, com maior prevalência no sexo masculino (5 masculinos e 3 femininos). As informações sobre esses oito pacientes estão contidas na Tabela.

O tempo médio de aparecimento dos sintomas foi 16 dias, havendo apenas um caso com sintomatologia mais tardia (36 semanas). Todos apresentaram secreção pela ferida operatória com crescimento de microorganismos no exame cultural. Foi necessário recolocar o sistema de lavagem em cinco casos, um deles necessitando deste tratamento por três vezes. Nos outros casos, a infecção foi erradicada somente com um ciclo de lavagem local.

O agente etiológico mais prevalente foi o Staphylococcus aureus em seis pacientes. Antibioticoterapia intravenosa foi mantida por 4 a 6 semanas e complementada, com administração por via oral por, no máximo, 2 semanas.

O tempo médio de hospitalização dos pacientes foi 35,8 dias (28 a 42 dias).

DISCUSSÃO

Múltiplos fatores têm sido associados ao surgimento de processo infeccioso nas cirurgias da coluna, tais como idade avançada, obesidade, tabagismo, diabetes, repouso prolongado, imunossupressão, má nutrição e processos infecciosos a distância^9,19. Desnutrição e tabagismo são causas importantes de predisposição à infecção. A baixa ingesta protéica está associada à imunossupressão e à dificuldade de cicatrização, sendo ideal que o nível de albumina seja superior a 3,5 g/dL e que a contagem de linfócitos se situe entre 1500-2000 células/mm³ para reduzirem-se os risco de infecção^1,20. Os pacientes fumantes têm incidência nove vezes maior de apresentar infecção quando comparados aos não fumantes⁸. Isoladamente, a idade não parece ser um fator preditor de infecção^18,21.

Fatores relacionados com a cirurgia também propiciam maior risco de infecção pós-operatória, sendo eles: duração superior a cinco horas, retração prolongada, conversa e tráfego excessivo de pessoas na sala de operação, uso de enxertos ósseos, perda sangüínea acima de 1000 mL, tempo de hospitalização prévio à cirurgia e uso de instrumentação^8,22,23.

O tipo de cirurgia talvez seja o fator mais importante a afetar as taxas de infecção, sendo que as infecções ocorrem predominantemente em procedimentos realizados pela via posterior e com o uso de instrumentação^24,25.

O sucesso terapêutico começa por um diagnóstico precoce¹⁸. No pós-operatório, usualmente os pacientes queixam-se de desconforto lombar relacionado com a dissecção muscular. Esse desconforto tende a aliviar nas primeiras duas semanas; entretanto, se a dor aumentar ou retornar após período de acalmia, deve ser cogitada a hipótese de infecção³. O sintoma doloroso geralmente se manifesta nas primeiras três semanas após o procedimento cirúrgico, podendo estar associado a temperatura elevada, edema, eritema ou descamação da ferida pós-operatória⁴. A drenagem de secreção purulenta pela ferida ocorre mais tardiamente, estando presente em 93% dos pacientes no momento do diagnóstico^3,18. As infecções são comumente diagnosticadas entre 4 e 45 dias (média 16 dias), após o procedimento cirúrgico, sendo possível detectar-se infecções a distância devido à disseminação hematogênica¹⁴. As infecções podem ser classificadas em superficiais, em que a pele e o tecido subcutâneo são acometidos, ou profundas, se comprometerem a fáscia ou as camadas musculares, sendo difícil determinar sua extensão sem a exploração cirúrgica^5,26. Mais de 80% das infecções detectadas são profundas, o que aumenta a morbidade, o tempo de permanência no hospital e a necessidade de reinternação e até mesmo de nova intervenção cirúrgica²⁵.

Os exames laboratoriais, como leucograma, velocidade de sedimentação globular e proteína C reativa, são sensíveis, porém não específicos, podendo ser parâmetros no estabelecimento do diagnóstico de infecção e na eficácia do tratamento^18,23. Os estudos de imagem, tomografia computadorizada e ressonância magnética, têm limitação pela presença de artefato dos dispositivos metálicos^1,5. Staphylococcus aureus foi o microorganismo mais encontrado nas infecções pós-operatórias e, em segundo lugar, Staphylococcus epidermidis^1,2,5,9,26. Outros germes também foram apontados como responsáveis pelas infecções, como o Enterobacter cloacae, Escherichia coli e Enterococcus sp, sendo comum a associação de Staphylococcus aureus e Peptococcus, Staphylococcus aureus e Enterococcus, Staphylococcus epidermidis e Pseudomonas^4,25.

A eficácia da antibioticoprofilaxia em cirurgias de coluna é bem estabelecida, possibilitando redução da taxa de infecção de 9,3% para 2,8%. É sugerido o uso de cefalosporinas uma hora antes da cirurgia até 24 horas após o procedimento. O antibiótico profilático mais prescrito foi a cefazolina na dose de 2 g/dia^1,2,9,26. A antibioticoprofilaxia deve ser escolhida de acordo com as características de cada paciente e com os fatores de risco envolvidos, sugerindo-se, em casos especiais, a associação de cefazolina com gentamicina ou com vancomicina⁴. A terapia ideal é determinada pela extensão da infecção e pelo envolvimento do enxerto e do material de síntese⁵. O manejo deve ser feito através de debridamento do tecido necrosado, limpeza, irrigação exaustiva e antibioticoterapia após seis a oito semanas de acordo com os testes de sensibilidade do microorganismo^4,5. Na infecção profunda, recomenda-se a utilização de sistema de irrigação contínua por 5 a 10 dias, podendo-se repetir conforme a necessidade^1,2. Todos os pacientes devem receber antibioticoterapia por cerca de seis semanas de acordo com os testes de sensibilidade aos antimicrobianos, e um novo debridamento deve ser realizado se houver necessidade, dependendo da extensão e da aparência da lesão e do microorganismo causador^1,2,5,26.

Glassman e col.⁴ utilizam antibióticos impregnados com grânulos de polimetilmetacilato fixados em fios de metal. O deslocamento dos grânulos laterais para a instrumentação previne a migração da infecção para a área do canal neural. A fascia profunda é aproximada e nela são colocados os grânulos com antibióticos superficialmente e inserido um dreno. Esta técnica é usada como tratamento adjunto à irrigação e ao debridamento, a fim de obter-se controle das infecções sem a necessidade de remoção do material de fixação. Outros autores adotam a irrigação com solução salina antibacitracina durante o procedimento inicial e descartam a necessidade do uso de sistemas de sucção e irrigação pós-operatórios^3,17,27,28. Estes sistemas podem acarretar maior risco de pseudoartose e superinfecção por Pseudomonas, assim como a impossibilitar a realização de debridamento de tecido necrótico quando necessário^15,29.

A principal questão a ser esclarecida sobre a terapia da infecção pós-operatória é a remoção ou não da instrumentação. O uso da instrumentação de coluna lombar por via posterior elevou o índice de infecção de 2% para 6%^5,9. Weinstein e col. afirmam que a instrumentação e os enxertos ósseos devem ser deixados para elevarem ao máximo a chance de fusão³. Esta conduta não é consenso, já que, em 35% dos casos com infecção de coluna lombar, é necessária a remoção da instrumentação para aumentar a chance de erradicação da infecção devido à proliferação de fibroblastos e reação de corpo estranho^5,10,11. Outros autores preconizam a remoção não só da instrumentação como também do enxerto ósseo^{1,3,6,7,15,16}. Nas infecções tardias, consideram que a remoção da instrumentação é mais importante em razão da formação de um "glicocálice", que não pode ser removido sem a retirada da instrumentação, sendo que ele não apenas inibe o sistema imunológico, como também impede a detecção dos microorganismo presentes na instrumentação com as técnicas de aspiração e culturas usadas, sendo o tratamento eficaz nas infecções tardias feito através de irrigação, debridamento, remoção da instrumentação, uso de drenos e administração de antibióticos por 6 semanas^12-14. Por outro lado, a instrumentação serve para estabilizar o segmento comprometido, teoricamente diminuindo a inflamação e acelerando a cicatrização¹. Existem muitos artigos na literatura discordando da conduta de remoção da instrumentação, por prejudicar o resultado da cirurgia^6,7,15,16. A instrumentação não deve ser retirada em situações agudas, sendo mantida a fim de atingir a imobilização desejada, uma vez que desalinhamento da coluna, compressão neural e paralisia são complicações devastadoras associadas à perda de estabilidade da coluna, quando o equipamento é removido antes do tempo para adequada fusão¹⁷. Quando a artrodese estiver consolidada, a instrumentação pode ser removida se necessário². Pseudoartrose pode vir a ocorrer após uma infecção profunda em 30% a 85% dos pacientes⁶. Também pode ser apontada como causa de infecção, havendo associação ainda não bem estabelecida entre pseudoatrose e infecção cirúrgica, principalmente quando esta é tardia³⁰.

Em conclusão, a infecção após cirurgia de fixação interna da coluna lombar pose ser tratada segundo o protocolo descrito: debridamento, irrigação local, fechamento primário e antibioticoterapia, sem remoção da instrumentação. Esta opção de tratamento tem como vantagens à de manter a estabilidade do segmento operado, devido a manutenção do material de fixação interna, e evitar o desconforto da limpeza e troca de curativo diário, o que é observado quando se opta por fechamento secundário.

Recebido 10 Maio 2006, recebido na forma final 11 Julho 2006. Aceito 16 Agosto 2006.

Dr. Asdrubal Falavigna - Rua General Arcy da Rocha Nóbrega 401 / 602 - 95040-290 Caxias do Sul RS - Brasil. E-mail: [e-mail]

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Dez 2006
• Data do Fascículo
  Dez 2006

Histórico

• Aceito
  16 Ago 2006
• Revisado
  11 Jul 2006
• Recebido
  10 Maio 2006