SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.65 issue1The insula and the central core conceptDecompressive craniectomy for treatment of intracranial hypertension secondary to large ischemic cerebral infarction: analysis of 34 cases author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Journal

Article

Indicators

Related links

Share


Arquivos de Neuro-Psiquiatria

Print version ISSN 0004-282XOn-line version ISSN 1678-4227

Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.65 no.1 São Paulo Mar. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0004-282X2007000100021 

A craniotomia pterional: descrição passo a passo

 

The pterional craniotomy: step by step

 

 

Feres Chaddad NetoI; Guilherme Carvalhal RibasII; Evandro de OliveiraIII

INeurocirurgião-Assistente da Disciplina de Neurocirurgia do Departamento de Neurologia da Universidade Estadual de Campinas, Campinas SP, Brasil (UNICAMP)
IILivre-Docente e Coordenador do Setor de Neuroanatomia Aplicada da Disciplina de Topografia Estrutural Humana do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo SP, Brasil (FMUSP)
IIIProfessor e Chefe da Disciplina de Neurocirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP

 

 


RESUMO

O presente artigo visa descrever de forma didática e prática a realização da craniotomia fronto-têmporo-esfenoidal, que é usualmente denominada de pterional e que constitui a craniotomia mais utilizada na prática neurocirúrgica atual. Trata-se portanto de um texto fundamentalmente descritivo, dividido conforme as principais etapas da realização dessa craniotomia, e que descreve com detalhes a técnica com que o presente grupo de autores evolutivamente veio a realizá-la.

Palavras-chave: neurocirurgia, craniotomia, microcirurgia.


ABSTRACT

This article intends to describe in a didactical and practical manner the frontotemporosphenoidal craniotomy, that is usually known as pterional craniotomy and that constitute the cranial approach mostly utilized in the modern neurosurgery. This is then basically a descriptive text, divided according to the main stages involved in this procedure, and that describes with details how the authors currently perform this craniotomy.

Key words: neurosurgery, craniotomy, microsurgery.


 

 

A craniotomia fronto-têmporo-esfenoidal, denominada usualmente de craniotomia pterional, foi descrita por Yasargil1 em 1975 e constitui um dos marcos iniciais do advento da microneurocirurgia2,3. A sua exposição propicia em particular a exposição de todo o opérculo frontoparietal4,5 e viabiliza a abertura de toda a fissura silviana6,7 e de todas as cisternas anteriores da base do encéfalo2,5, o que faz com que a craniotomia pterional e a via transilviana constituam em conjunto o acesso mais utilizado na neurocirurgia atual.

Ao longo das últimas décadas a craniotomia pterional teve uma sistematização modificada por vários autores, e também deu origem a craniotomias mais ampliadas entre as quais se destacam a craniotomia supra-orbitária8 e a craniotomia órbito-zigomática9-11.

O presente artigo visa a descrição pormenorizada da técnica que empregamos atualmente para a sua realização, com modificações decorrentes da sua extensa utilização desde a sua proposição inicial e que visam otimizar todas as suas etapas, o acesso e a abertura das cisternas, e minimizar a retração cerebral.

 

DESCRIÇÃO DA CRANIOTOMIA PTERIONAL

Posicionamento – O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal horizontal, com o ombro na borda da mesa cirúrgica em posição neutra, e com a cabeça e o pescoço ficando em suspenso após a retirada da cabeceira de apoio. A cabeça deve ser fixada com suporte de três pontos (modelo Sugita ou Mayfield), e deve ser mantida acima do nível do átrio direito para facilitar o retorno venoso. Para evitar que a posição do suporte dificulte a mobilização das mãos do cirurgião, o pino ipsolateral ao campo operatório deve se localizar sobre a região da mastóide, e os dois pinos contralaterais sobre a linha temporal superior contralateral, acima do músculo temporal que não deve ser transfixado. O pino da mastóide ipsolateral e o mais anterior da linha temporal superior contralateral devem se manter paralelos para impedir qualquer movimentação da cabeça, principalmente durante a futura tração dos envoltórios cranianos que virá a ser feita com anzóis.

Os movimentos de posicionamento da cabeça são cinco, conforme a seqüência: tração, elevação, deflexão, rotação e torção. Na tração a cabeça é deslocada já com o suporte em direção ao cirurgião, na elevação a região a ser operada é posicionada em nível acima do átrio direito, a deflexão e a rotação dependem da patologia a ser operada, e a torção deve aumentar a angulação existente entre a cabeça e pescoço e o ombro, de forma a permitir maior proximidade lateral do cirurgião em relação ao campo operatório (Fig 1).

 

 

Enquanto as patologias mais basais como os aneurismas dos segmentos carotídeos oftálmico, comunicante posterior e corióideo, e as patologias da região do seio cavernoso, requerem pequena deflexão e maior rotação deixando-se o rebordo orbitário no plano mais superior, os aneurismas da artéria cerebral média, da bifurcação carotídea, do complexo cerebral anterior e comunicante anterior, e os tumores supraselares com extensão mais superior já requerem posicionamento com maior deflexão e com pequena rotação da cabeça, deixando-se a eminência malar no plano mais superior.

Tricotomia – Já com o paciente sob anestesia geral e devidamente cateterizado, o cabelo deve ser penteado com escova de lavar as mãos embebida em solução degermante (clorexidine ou PVPI), de tal modo a facilitar a tricotomia que deve ser realizada até 2 cm distalmente à região da incisão cirúrgica (Fig 1A). A tricotomia imediatamente prévia à cirurgia permite uma melhor fixação dos campos, a redução do risco de infecção, e melhor fixação do curativo após o término do procedimento. Após a tricotomia o local é tratado com gaze embebida em éter para a retirada da gordura do couro cabeludo, visando facilitar a fixação dos campos e a marcação do local da incisão com azul de metileno. A tricotomia também pode ser realizada seguindo a linha da incisão cirúrgica, com largura em torno de 2 cm (Fig 1B).

Marcação, antissepsia e incisão do couro cabeludo – Após o posicionamento e a tricotomia realiza-se a marcação da incisão de pele, de forma que as suas extremidades constituam uma linha imaginária retilínea que simule adequadamente o quanto o retalho cutâneo deve ser rebatido e a sua conseqüente exposição óssea. A marcação deve seguir um trajeto arciforme que se inicia na borda superior do arco zigomático imediante anterior ao tragus, e que deve se estender até a linha média do crânio na região frontal, respeitando, sempre que possível, os limites de implantação do cabelo (Fig 1). O local da marcação anterior ao tragus não deve ser muito anterior para evitar a eventual secção da artéria temporal superficial, e do ramo frontal do nervo facial que se dispõe anteriormente a essa artéria.

Neste momento o arco da mesa cirúrgica que virá a servir de suporte para os tracionamentos dos retalhos cutâneo, muscular e fascial deve ser devidamente posicionado a uma altura que não permita a concomitante compressão do globo ocular. Principalmente em pacientes com órbita rasa, o que é mais comum entre pessoas de raça amarela, a compressão ocular pode causar cegueira através da ocorrência de trombose da veia central da retina. O posicionamento de uma régua de medida de pressão venosa central entre o násio e o arco da mesa cirúrgica permite que, por triangulação, seja estimado o grau de angulação das futuras trações em relação à superfície do globo ocular.

A antissepsia deve ser feita com povidine alcoólico, e posteriormente deve ser aplicado benjoim para melhor fixação dos campos estéreis.

A incisão do couro cabeludo deve ser feita com bisturi, coagulando-se com bipolar as artérias mais sangrantes do couro cabeludo. A colocação local de gases úmidas, e o posterior tracionamento do retalho de couro cabeludo podem dispensar a utilização de pinças hemostáticas e de grampos específicos para esse fim.

Dissecação interfascial, secção e deslocamento do músculo temporal – A dissecação interfascial do músculo temporal, já descrita originalmente por Yasargil1, visa particularmente preservar o ramo frontotemporal do nervo facial e reduzir as alterações estéticas pós-operatórias decorrentes da sua lesão.

O músculo temporal é constituído por duas porções: uma superficial que tem origem na linha temporal superior e inserção no processo coronóide da mandíbula, e outra profunda com origem em toda a superfície da escama temporal e inserção na crista temporal da mandíbula. O músculo temporal é revestido por uma fáscia superficial, que por sua vez é formada por duas camadas (superficial e profunda) que são separadas na sua porção mais anterior por um coxim de tecido adiposo, e por uma fáscia profunda mais aderida ao crânio e que abriga a sua vascularização (artérias temporais profundas anterior, intermédia e posterior- ramos da artéria maxilar), e a sua inervação (ramos temporais do ramo mandibular do nervo trigêmeo).

A dissecação da fáscia superficial deve ser feita verticalmente a partir da linha temporal superior desde 1,5 a 2 cm da borda superior da órbita até a raiz posterior do arco zigomático, com o auxílio de um bisturi de lâmina fria nº 13 e com tesoura de Metzenbaum (Fig 2A). O afastamento da camada superficial da fáscia temporal superficial e do seu coxim de gordura subjacente com um anzol colocado ao nível do seu ponto central facilita a complementação da dissecação, cuja parte mais basal é dificultada pela presença dos vasos e dos nervos temporais. Com o afastamento mais basal da camada superficial e do coxim adiposo a porção muscular profunda torna-se bem visualizada.

 

 

A seguir a dissecação e o descolamento do músculo temporal são realizados em duas etapas. Inicialmente utiliza-se o bisturi monopolar (no modo coagulação, e não no corte, visando menor sangramento) para a secção transversal da porção superior do músculo temporal paralelamente e cerca de 1,5 cm inferiormente à linha temporal superior, de anterior para posterior, deixando-se assim uma tira superior de músculo temporal aderida à superfície craniana para posterior sutura da parte inferior que será descolada e que no fechamento virá a recobrir principalmente o orifício de trepanação mais anterior (Fig 2A). A segunda etapa consiste na realização do descolamento da fáscia muscular profunda do crânio que deve ser feito com o auxílio de uma rugina. O descolamento da fáscia temporal profunda é facilitado quando iniciado na sua porção póstero-superior, e quando é executado através de movimentos horizontais feitos com a ponta da rugina. Após completado o seu descolamento, a musculatura temporal deve ser afastada no sentido póstero-inferior com o auxílio de três anzóis (Fig 2B).

Craniotomia – O objetivo principal da craniotomia pterional é proporcionar uma exposição basal e ampla da fissura lateral ou silviana12,13. Para tanto devem ser expostos o giro frontal inferior e parte do giro frontal médio, e o giro temporal superior e parte superior do giro temporal médio, o que permite a separação microcirúrgica e o afastamento dos giros frontal inferior e temporal superior sem que haja compressão deles contra a reborda óssea.

A craniotomia pterional deve ser realizada a partir de três locais de trepanação. A primeira trepanação deve se situar entre a linha temporal superior e a sutura fronto-zigomática do processo orbital externo, a segunda sobre a porção mais posterior da linha temporal superior, e a terceira trepanação deve ser feita sobre a porção mais inferior da parte escamosa do osso temporal (Fig 3A). Uma vez que a pequena asa do osso esfenóide se dispõe internamente entre a primeira e a terceira trepanações, e que esta reborda óssea será mais apropriadamente removido através da sua drilagem, a terceira trepanação não deve ser posicionada muito perto da base para facilitar a futura secção óssea entre essas duas trepanações. Nos casos em que a asa do esfenóide é muito proeminente, a osteotomia desse segmento deverá ser complementada com a sua drilagem conforme descrito a seguir. Após a realização das trepanações, a dura-máter deve ser adequadamente descolada da superfície óssea interna com o auxílio de dissectores apropriados para este fim.

 


 

A craniotomia pode ser feita com serra de Gigli ou com craniótomo, sempre com o corte passando à altura da borda mais externa de cada trepanação. Nos casos em que a pequena asa esfenoidal é proeminente a ponto de impedir a osteotomia completa entre a primeira e a terceira trepanações, o retalho ósseo deve ser removido apenas após a drilagem superficial de aproximadamente 1 cm da superfície lateral da asa maior do osso esfenóide conforme já mencionado acima (Fig 3B).

Após a sua devida hemostasia com bipolar já a baixa potência para evitar maiores retrações, a dura-máter deve ser ancorada com fios de nylon 4.0 através de perfurações feitas ao longo do rebordo ósseo, visando-se com isso evitar a formação de coleções sangüíneas extradurais trans e pós-operatórias.

Drilagem basal – O objetivo da drilagem da asa menor do esfenóide, do teto da órbita e do que ainda resta da escama temporal é que seja obtido um aplainamento ósseo que facilite o acesso basal com mínima retração cerebral, o que será posteriormente muito otimizado com as aberturas cisternais e com a aspiração do líquido cérebroespinal.

Inicialmente é realizado o descolamento da dura-máter do teto orbitário e do que ainda resta da pequena asa do esfenóide com dissectores apropriados, para a melhor exposição dessas superfícies ósseas e para o eventual posicionamento de espátula fixada a afastador ortostático que, se necessário, pode ser utilizada também como um elemento de proteção da superfície dural. A drilagem deve ser iniciada pela porção mais externa do teto orbitário com a utilização de broca cilíndrica ou redonda, visando a remoção das suas proeminências ósseas (Fig 3C). A seguir deve-se drilar a base da escama temporal remanescente de forma a deixar projetada a asa menor do esfenóide entre o teto orbitário e a base temporal já driladas. A asa menor do esfenóide deve ser então drilada após o reposicionamento da espátula sobre a impressão dural do esfenóide, até que seja visualizado o manguito dural que contém a artéria meningo-orbitária localizada já ao nível da porção súpero-lateral da fissura orbital superior (Fig 3D). Após a sua identificação, a artéria meningo-orbitária deve ser isolada, coagulada e seccionada com bisturi com lâmina fria nº 11, com a sua superfície de corte voltada para a asa menor do esfenóide, e concomitantemente com a tração posterior da dura-máter. As drilagens mais delicadas devem ser feitas com a utilização de brocas tipo cabeça de fósforo e, se possível, de diamante. Quando a resistência dural é intensa, pode ser feita uma pequena incisão da dura-máter ao nível da projeção da fissura lateral para drenagem de líquido cérebroespinal, e conseqüente relaxamento dural.

É importante ressaltar que o descolamento dural não deve ultrapassar os limites da drilagem para que seja evitada a criação de espaços extradurais mortos. Ao longo da borda óssea temporal o ancoramento dural deve ser complementado após a finalização da sua drilagem.

Colocação de campos sobre a reborda óssea – Após a colocação e o amoldamento de placas retangulares de algodão sobre a reborda óssea livre, são colocados campos azuis sobre os retalhos de algodão, com as principais intenções de cobrir os envoltórios cranianos mais superficiais e de minimizar a posterior reflexão da luz do microscópio cirúrgico.

Abertura da dura-máter e exposição cerebral – A abertura da dura-máter deve ser feita de tal forma que, ao ser dobrada e tracionada, a superfície dural externa se adapte à superfície óssea no sentido de se dispor sobre ela sem a formação de rugas ou dobraduras que possam vir a obstruir o campo microneurocirúrgico.

A abertura dural deve assumir ao final a forma de um grande C, com a sua concavidade livre voltada para o teto orbitário e para a base esfenoidal já drilados.

A incisão dural deve ser iniciada próximo ao local da segunda trepanação, portanto ao nível do aspecto mais frontoparietal da exposição dural, com o auxílio de um bisturi com lâmina nº 11, e prosseguir em direção frontal superior já com a utilização de tesoura de Metzenbaum (Fig 4A). Uma segunda incisão deve ser feita sobre e ao longo da fissura silviana, de maneira a caracterizar o retalho frontal da abertura dural, que deve logo ser ancorado com fio de nylon 4.0 e tracionado visando-se a elevação das bordas durais (Fig 4B). A abertura em C deve ser complementada com a terceira incisão dural que deve ser feita também de posterior para anterior, agora inferior porém também paralelamente à fissura lateral, em direção e até a cerca de 1,5 cm da fissura orbitária superior, caracterizando-se assim o retalho temporal (Fig 4C).

 


 

Com esta forma de abertura o retalho dural frontal pode ser refletido e tracionado sobre o teto orbitário sem acarretar maiores encavalamentos ou rugosidades da dura-máter, e o retalho temporal pode ser refletido do mesmo modo sobre a base esfenoidal, expondo-se assim a fissura lateral e o opérculo frontal constituído pelo giro frontal inferior.

A extensão basal da abertura da dura-máter através de incisões verticais, e a conseqüente magnitude da exposição temporal, dependem da patologia a ser operada. Para a realização dos usuais acessos transilvianos é suficiente a exposição do opérculo temporal que é constituído pelo giro temporal superior (Fig 4D).

 

REFERÊNCIAS

1. Yasargil MG, Fox JL, Ray MW. The operative approach to aneurysms of the anterior communicating artery. In Krayenbül H (Ed). Advances and technical standards in neurosurgery. Wien: Springer-Verlag, 1975;114-170, v.2.        [ Links ]

2. Yasargil MG, Kasdaglis K, Jain KK, Weber H-P. Anatomical observations of the subarachnoid cisterns of the brain during surgery. J Neurosurg 1976;44:298-302.        [ Links ]

3. Yasargil MG. Legacy of microneurosurgery: memoirs, lessons, and axioms. Neurosurgery 1999;45:1025-1091.        [ Links ]

4. Ribas GC, Ribas EC, Rodrigues CJ. The anterior Sylvian point and the suprasylvian operculum. Neurosurg Focus 2005;18(6b):E1-E6.        [ Links ]

5. Yasargil MG. Microneurosurgery. Stuttgart: Georg Thieme, 1984: v.I.        [ Links ]

6. Yasargil MG, Krisht AF, Türe U, Al-Mefty O, Yasargil DCH. Microsurgery of insular gliomas: Part I. Surgical anatomy of the Sylvian cistern. Contemporary Neurosurgery 2002;24:1-8.        [ Links ]

7. Yasargil MG, Krisht AF, Türe U, Al-Mefty O, Yasargil DCH. Microsurgery of insular gliomas: Part II. Opening of the sylvian fissure. Contemporary Neurosurgery 2002;24:1-5.        [ Links ]

8. Jane JA, Park TS, Pobereskin LH, Winn HR, Butler AB. The supraorbital approach: technical note. Neurosurgery 1967;26:159-162.        [ Links ]

9. Fujitsu K, Kiwabara T. Zygomatic approach for lesions in the interpenducular cistern. J Neurosurg 1985;62:340-343.        [ Links ]

10. Pitelli SD, Almeida GGM, Nakagawa EJ, Marchese AJT, Cabral ND. Basilar aneurysm surgery: the subtemporal approach with section of the zygomatic arch. Neurosurgery 1986;18:125-128.        [ Links ]

11. Sekhar LN, Raso JL. Orbitozygomatic approach. In: Sekhar LN, Oliveira E. Cranial microsurgery: approaches and techniques. New York: Thieme, 1999:130-133.        [ Links ]

12. De Oliveira E, Siqueira M, Tedeschi H, Peace DA. Techinical aspects of the fronto-temporo-sphenoidal approach craniotomy. In Matsushima T (Ed). Surgical anatomy for microneurosurgery VI: cerebral aneurysm and skull base lesions. Fukuoka City: Sci Med Publications, 1993:3-8.        [ Links ]

13. De Oliveira E, Tedeschi H. Pterional and pretemporal approaches. In Sekhar LN, De Oliveira E (Eds). Cranial microsurgery approaches and techiniques. New York: Thieme, 1999:124-129.        [ Links ]

 

 

Recebido 4 Agosto 2006. Aceito 10 Outubro 2006.

 

 

Dr. Feres Chaddad Neto - Praça Amadeu Amaral 27 / 5º andar - 01327-010 São Paulo SP - Brasil.

Creative Commons License All the contents of this journal, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution License