Esclerose múltipla: adaptação transcultural e validação da escala modificada de impacto de fadiga

Multiple sclerosis: cross-cultural adaptation and validation of the modified fatigue impact scale

Esclerose múltipla: adaptação transcultural e validação da escala modificada de impacto de fadiga

Multiple sclerosis: cross-cultural adaptation and validation of the modified fatigue impact scale

Karina Pavan^I; Kizi Schmidt^II; Bruna Marangoni^II; Maria Fernanda Mendes^III; Charles Peter Tilbery^IV; Sergio Lianza^V

Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo SP, Brasil (ISCMSP):

^IFisioterapeuta Supervisora da área de Neurologia do Curso de Pós-Graduação em Fisioterapia Neurofuncional da ISCMSP

^IIFisioterapeuta Pós-Graduada em Fisioterapia Neuro-Músculo-Esquelética pela ISCMSP

^IIIDoutora em Medicina, Professora Assistente da Disciplina de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (FCMSCMSP)

^IVDoutor em Medicina, Professor Titular da FCMSCMSP

^VMédico Fisiátra e Coordenador da Disciplina de Medicina de Reabilitação da FCMSCMSP

RESUMO

OBJETIVO: Adaptação transcultural e validação da escala modificada de impacto de fadiga (MFIS-BR).

MÉTODO: A MFIS foi traduzida para língua portuguesa e retrovertida para o inglês. Dois estudos piloto foram realizados até ser obtida a MFIS-BR, que foi aplicada em 57 pacientes com esclerose múltipla e 45 controles. O reteste foi 30 dias depois.

RESULTADOS: Na análise estatística a reprodutibilidade da consistência interna foi semelhante à escala original (0,74-0,86). A MFIS-BR mostrou-se capaz de identificar os diferentes grupos. Com respeito à reprodutibilidade o coeficiente de correlação interclasses mostrou excelente concordância (0,264-1,0).

CONCLUSÃO: A MFIS-BR preenche os critérios de aplicabilidade e sensibilidade de forma semelhante à escala original.

Palavras-chave: esclerose múltipla, estudo de validação, fadiga/diagnóstico.

ABSTRACT

OBJECTIVE: The aim of this study is a cross-cultural adaptation and validation of the modified fatigue impact scale for Portuguese (MFIS- BR).

METHOD: The MFIS was translated to Portuguese and retranslated to English. Two studies pilot had been carried through to be gotten the MFIS-BR, that was applied to 57 consecutive stable MS patients and 45 healthy controls. The retest was applied 30 days later.

RESULTS: In the dwarfed statistics the internal consistency reability was similar to the original scale (0.74-0.86). The MFIS-BR showed be able to identify the different groups. Concerning the reliability the interclass correlation coefficient showed an excellent agreement (0.264-1.0).

CONCLUSION: The MFIS-BR fills the criteria of applicability, sensibility witch are similar of the original version.

Key words: multiple sclerosis, validation study, fatigue diagnosis.

A fadiga é sintoma subjetivo e pode ser definida como sensação de cansaço físico ou mental profundo, perda de energia ou sensação de exaustão, com características diferentes daquelas observadas na depressão ou fraqueza muscular. É referida com freqüência em portadores de esclerose múltipla (EM) sendo descrita como um dos mais incapacitantes sintomas da doença^1-4. Acomete de 53 a 92% dos portadores, dependendo da definição utilizada^5,6. Em aproximadamente 1/3 destes a fadiga é relatada como o primeiro sintoma da doença⁷, podendo agravar os demais⁸, assumindo assim importância fundamental para o estado geral dos pacientes. A mensuração da fadiga é considerada o aspeto central da sua avaliação e, devido ao seu caráter multidimensional e subjetivo, tem sido realizada através de escalas de auto-avaliação⁹. Usualmente os instrumentos utilizados para mensurar a fadiga na EM são de auto-resposta, em que o indivíduo descreve e pontua a sua fadiga⁷. Podem ter foco uni ou multidimensional. Entretanto, métodos psicométricos adequados nem sempre são aplicados, pois a escolha do melhor instrumento depende do objetivo proposto^10,11.

Diversas escalas foram elaboradas com esta finalidade, entre elas a escala de impacto da fadiga (FIS), desenvolvida por Fisk et al. em 1994^12,13, com o intuito de aprimorar a compreensão sobre o impacto da fadiga na qualidade de vida, sendo originalmente constituída por 40 questões que avaliam funções cognitivas, físicas e sociais. Em 1998 a National Multiple Sclerosis Society, através do Fatigue Guidelines Development Pannel realiza ampla revisão das escalas existentes para EM e seleciona a FIS como a melhor escala para avaliar o impacto da fadiga na EM⁴. Após a revisão desta escala, 21 itens selecionados são considerados relevantes, e a Escala Modificada de Impacto de Fadiga (MFIS) é recomendada para ser usada em prática clínica e pesquisa^4,14. A MFIS é validada na Bélgica, Itália, Eslovênia e Espanha com boa reprodutibilidade, não havendo diferenças culturais ou lingüísticas nas quatro versões, sendo classificada como instrumento qualificado para avaliar a fadiga na EM¹⁵.

O objetivo deste estudo foi realizar a validação e adaptação transcultural da escala MFIS para língua portuguesa.

MÉTODO

Instrumento – A MFIS é composta por 21 questões distribuídas em três domínios: físico (9 itens), cognitivo (10 itens) e psicossocial (2 itens). O formato das respostas permite escores de 0 a 4 para cada item, no formato tipo Likert, onde os escores maiores refletem maior impacto da fadiga. O domínio físico permite escores de 0 a 36, o cognitivo de 0 a 40 e o psicossocial de 0 a 8. O escore total da MFIS é dado pela soma dos três domínios e varia de 0 a 84 pontos⁴. Valores abaixo de 38 correspondem à ausência de fadiga, e acima deste valor, quanto maior o escore, maior o grau de fadiga do indivíduo¹⁶.

Tradução e adaptação cultural – A escala MFIS foi traduzida para a língua portuguesa por dois tradutores profissionais brasileiros, fluentes na língua inglesa e cientes do objetivo do trabalho. As duas traduções foram comparadas pelo pesquisador responsável e depois de realizados os ajustes e com consenso de ambos os tradutores, obteve-se a forma final, denominada tradução 1. Esta foi retrovertida para o inglês por dois indivíduos nativos na Inglaterra, fluentes em língua portuguesa e não cientes do objetivo da pesquisa. Após o consenso destes com a original em inglês, a tradução resultante foi considerada equivalente à versão original e denominada tradução 2. Um estudo piloto foi realizado em 19 sujeitos com EM, sendo necessário ajustes nas questões 1, 6 e 20 da tradução 2, já que a maioria encontrou dificuldades de compressão. Depois de realizados os ajustes, a MFIS foi aplicada nos mesmos 19 sujeitos, com 100% de compreensão. Esta foi considerada a versão final da escala traduzida para a língua portuguesa, nomeada MFIS-BR.

Sujeitos – A pesquisa realizada foi um estudo observacional, tipo corte transversal com 102 indivíduos, ambos os sexos. A amostra foi dividida em dois grupos: grupo composto por 45 indivíduos não portadores de EM, denominado grupo controle, e o grupo EM por 57 portadores de EM nas formas: remitente-recorrente e secundariamente progressiva diagnosticados segundo critérios de Mac Donald¹⁷. Em ambos foram excluídos aqueles com escolaridade menor ou igual a 4 anos, aqueles que apresentavam depressão segundo a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD)¹⁸. No grupo com EM foram excluídos para o reteste aqueles que manifestaram episódio de surto no período de 30 dias entre as duas testagens.

Todos os indivíduos do grupo com EM fazem acompanhamento no Centro de Atendimento e Tratamento de Esclerose Múltipla da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (CATEM). O grupo controle foi recrutado entre familiares destes pacientes, sendo incluídos apenas aqueles que não realizavam tratamento médico e desconheciam a existência de doenças em curso no momento da aplicação da escala. Os 19 pacientes que participaram do pré-teste estavam cientes do objetivo do estudo e responderam o termo de consentimento informado e os resultados obtidos foram excluídos da análise final dos dados.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (projeto 246/06). Todos os sujeitos ou responsáveis assinaram o termo de consentimento informado e esclarecido após serem informados sobre o objetivo da pesquisa.

Procedimento – Na primeira entrevista obteve-se os dados sócio-demográficos para os dois grupos do estudo. Para os indivíduos do grupo com EM foram coletados também dados referentes a tempo de doença e forma da EM, sendo realizado o exame neurológico e preenchida a Escala de Incapacidade Funcional Expandida de Kurtzke (EDSS)¹⁹. A presença de fadiga foi identificada através da percepção subjetiva do paciente (presença ou ausência), confirmada pela escala de gravidade da fadiga (FSS)¹¹ adaptada para a língua portuguesa²⁰ o que permitiu a subdivisão dos grupos em: com fadiga (F+) e sem fadiga (F–). Os indivíduos dos grupos controle e EM foram solicitados a preencher a MFIS-BR em sala silenciosa, sem a presença do examinador. Na segunda entrevista, realizada após 30 dias, 24 indivíduos do grupo EM preencheram novamente a MFIS-BR para análise do reteste.

Análise estatística – O método da análise descritiva foi feito pela freqüência das variáveis categóricas e medidas de posição e dispersão das contínuas. A Análise de Variância Multivariada foi realizada para os dados sócio-demográficos de sexo, idade e escolaridade, para identificar os fatores que, eventualmente, pudessem influenciar no resultado de cada variável dependente.

Para a validação do instrumento, foram seguidas as normas propostas pelo Instrument Review Criteria (SAC)²¹ com análise da consistência interna, confiabilidade ou estabilidade do instrumento, validade e sensibilidade^21,22.

A medida de confiabilidade e a consistência interna do instrumento foram obtidas pelo Teste da Estatística Alfa de Cronbach, que pode variar de 0 a 1,0 sendo que, entre 0 e 0,6 a confiabilidade é considerada insatisfatória; entre 0,6 a 0,7 confiabilidade satisfatória e, entre 0,7 a 1,0 confiabilidade elevada²².

A sensibilidade da escala foi verificada através da comparação de resultados obtidos em três grupos de indivíduos, grupo F+, F– e controle. Esta subdivisão foi realizada para avaliar a capacidade da escala em identificar cada um destes três grupos, através da aplicação dos testes de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis.

A análise de correlação de Pearson foi aplicada para identificar se as correlações calculadas apresentaram comportamentos semelhantes no 'teste' e no 'reteste'. Para a medida de teste-reteste, foram considerados a medida inicial e os resultados obtidos na segunda avaliação realizada após 30 dias. Esta análise permite verificar a reprodutibilidade desta versão.

O nível de significância adotado foi 0,05 para todos os testes estatísticos. O programa utilizado para a análise estatística foi o Statistical Package for Social Sciences (SPSS), em sua versão 10.0.

RESULTADOS

Após a tradução e determinação da MFIS-BR foram avaliados longitudinalmente 102 indivíduos. Os dados sócio-demográficos podem ser observados na Tabela 1. A análise de variância multivariada para os dados demográficos demonstrou que sexo, idade e escolaridade não interferiram nos resultados da MFIS-BR; a média destes dados foram similares entre os grupos controle e EM (p<0,05).

A consistência interna, avaliada pelo coeficiente alfa de Cronbach verificou que o nível de confiabilidade dos valores coletados para os grupos EM e controle é elevado, sendo que o coeficiente alfa de Cronbach calculado para cada grupo é respectivamente de 0,822 e 0,835, (p<0,001), demonstrando boa confiabilidade para esta versão da escala.

A sensibilidade da escala foi demonstrada pela capacidade de identificar os grupos controle e EM, bem como F+ e F–. Os resultados obtidos demonstram um nível de sensibilidade aceitável, pois os escores obtidos entre os grupos formados são estatisticamente significantes. Os resultados sobre a sensibilidade da MFIS-BR podem ser vistos nas Tabelas 2 e 3.

Com respeito à reprodutibilidade verificada pela realização do reteste a análise de correlação de Pearson demonstrou que o nível de reprodutibilidade do instrumento é elevado com 93,33% de concordância entre os comportamentos do total das correlações calculadas. A correlação entre as subescalas na avaliação basal e no reteste encontra-se demonstrada na Tabela 4. A correlação entre as subescalas na avaliação basal e no reteste encontra-se demonstrada na Tabela 5.

DISCUSSÃO

Nos pacientes com doenças neurológicas, a fadiga é diferente daquela relatada pelos demais, levando a maior comprometimento da qualidade de vida⁵. Segundo Kos, a fadiga pode ser definida como "uma subjetiva ausência de energia física e/ou mental que é percebida pelo indivíduo por interferir com atividades usuais e designadas"¹⁵. Estudos demonstram que diferentemente do que ocorre em outras situações, na EM a fadiga se mostra mais intensa, comum durante todo o curso da doença e aparecendo até mesmo na realização de pequenos esforços⁹. No nosso meio, a fadiga está presente em 67,4% dos pacientes com EM^6,23, sendo muito importante a validação de escalas específicas para fadiga adaptadas para população brasileira.

A fadiga freqüentemente está associada a um grau de incapacidade persistente^21,23, e embora seja crônica, flutua em intensidade, sendo mais intensa no final da tarde e em temperaturas elevadas^13,23.

Embora a mensuração da fadiga seja realizada com freqüência, a ausência de instrumentos adequados dificulta a avaliação. Os instrumentos utilizados para mensura-lá podem ter foco uni ou multidimensional, e medidas secundárias poderão ser utilizadas pra capturar informações adicionais²⁴. As escalas unidimensionais têm como principal foco a intensidade da fadiga. São escalas simples, que fornecem uma medida global da intensidade da fadiga, como a FSS e a escala visual análoga - EVA. As escalas multidimensionais fornecem maiores informações sobre as características da fadiga ou sobre o seu impacto. Dentre as principais vantagens das escalas multidimensionais, temos o fato que elas nos permitem reconhecer a natureza da fadiga e o tipo de resposta a uma intervenção²⁵. Diversas escalas têm sido desenvolvidas com este objetivo, entre elas a MFIS, porém os métodos psicométricos rigorosos nem sempre são aplicados no desenvolvimento destas escalas ou na sua tradução¹⁴.

Flachenecker et al, comparou diferentes escalas de fadiga usadas em pacientes com EM (FSS, MFIS, EVA e escala de severidade de fadiga modificada para esclerose múltipla-MFSS) e encontrou em seus resultados que embora todas as escalas tenham mostrado diferença significante entre os grupo F+ e F–, as escalas que mostraram maior sensibilidade para identificar os diferentes grupos foram a FSS e a MFIS¹⁴.

Kos et al. ao realizar estudo transcultural da MFIS mostrou que nenhuma diferença significante foi encontrada nas propriedades psicométricas entre as versões da Bélgica, Itália, Eslovênia e Espanha¹⁵, o que está de acordo com os dados obtidos neste estudo. Na adaptação transcultural para a língua portuguesa, inicialmente a escala MFIS apresentou três questões com problemas de intelecção (14,3%), as questões 1, 6 e 20, que foram re-estudadas frente ao texto original e após a troca por, equivalências semânticas, obtivemos a MFIS-BR, versão que teve 100% de compreensão.

Segundo Instrument Review Criteria (SAC), os valores do coeficiente Alpha de Cronbach podem variar de 0 a 1,0, sendo que, tal variação obedece à regra em que entre 0 e 0,6 corresponde a confiabilidade insatisfatória; entre 0,6 a 0,7 confiabilidade satisfatória; e, entre 0,7 a 1,0 confiabilidade elevada²¹. Assim, podemos dizer que em ambos os grupos a consistência interna foi elevada, mantendo as características da escala original, o que demonstra a homogeneidade do teste após a tradução para a língua portuguesa²².

A Tabela 2 compara os dados obtidos na MFIS-BR entre o grupo EM F+, F– e o grupo controle, sendo possível realizar a diferenciação dos 3 grupos, demonstrando que a escala após sua tradução possui boa sensibilidade para aplicação nestes pacientes. Da mesma forma, a MFIS-BR permitiu diferenciar o grupo de pacientes do grupo controle e o grupo EM F+ do grupo EM F– com boa confiabilidade. Estes resultados foram similares àqueles encontrados por Flachenecker et al ao realizar o mesmo em países europeus¹⁴.

A reprodutibilidade de um instrumento é uma qualidade importante da ferramenta de avaliação, especialmente quando utilizado para aspecto subjetivo, multidimensional e flutuante como a fadiga¹⁵. Todo instrumento de avaliação deve ser considerado reprodutível através do tempo, ou seja, deve reproduzir resultados iguais ou muito semelhantes, em duas ou mais administrações para o mesmo paciente, considerando, naturalmente, que seu estado clínico geral não tenha sido alterado, o que foi encontrado nesta pesquisa.

Cada sociedade tem suas próprias crenças, atitudes, costumes, comportamentos e hábitos sociais, estas características dão às pessoas uma orientação de quem são, como devem comportar-se e o que devem ou não fazer. Essas regras ou conceitos refletem a cultura de um país e também o diferencia de outro. Quando propomos a tradução de um questionário, este deve apresentar-se em linguagem simples e clara, para aquela população e manter-se equivalente no que tange a seus conceitos culturais²⁶. A escala MFIS-BR é compreensível, de fácil aplicação e instrumento eficaz na avaliação da fadiga para portadores de EM.

Em conclusão, a MFIS após validação para a língua portuguesa mfis-br manteve as características originalmente descritas, mostrando boa consistência interna, confiabilidade e sensibilidade, podendo ser utilizado na prática clínica e em ensaios clínicos.

Recebido 1 Agosto 2006, recebido na forma final 15 Março 2007. Aceito 26 Abril 2007.

Dra. Kizi B. Schmidt – Rua Bertioga 160/74- 04141-100 São Paulo SP - Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Set 2007
• Data do Fascículo
  Set 2007

Histórico

• Recebido
  15 Mar 2007
• Aceito
  26 Abr 2007