Aspectos clínicos e evolutivos da hidrocefalia na neurocisticercose

Clinical and evolutive aspects of hydrocephalus in neurocysticercosis

Aspectos clínicos e evolutivos da hidrocefalia na neurocisticercose

Clinical and evolutive aspects of hydrocephalus in neurocysticercosis

Svetlana Agapejev^I; Ana Flávia P. Pouza^II; Rodrigo Bazan^III; Antonio Tadeu S. Faleiros^IV

Departamento de Neurologia e Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Botucatu SP, Brasil (UNESP):

^IProfessora Adjunta da Disciplina de Neurologia Clínica

^IIMédica

^IIIProfessor Temporário da Disciplina de Neurologia Clínica

^IVProfessor Doutor da Disciplina de Neurocirurgia

RESUMO

Com o propósito de analisar os aspectos clínicos da hidrocefalia (HDC) na neurocisticercose (NCC), realizou-se o estudo retrospectivo de 47 prontuários de pacientes com HDC e NCC. Verificou-se que 70,2% eram homens, entre 21 e 50 anos. A hipertensão intracraniana (HIC) ocorreu em todos os pacientes, cefaléia (CEF) em 89,4%, meningoencefalite (ME) em 80,8% e distúrbios psíquicos (PSI) em 74,5%. A síndrome liquórica da NCC foi detectada em 65,9% pacientes. Além da HDC, as tomografias computadorizadas de crânio (TC) mostraram lesões císticas e edema cerebral difuso em 59,6% cada, calcificações em 55,3%. Dos 41 pacientes (87,2%) com derivação ventriculoperitoneal (DVP), em 22 (53,7%) deles foram necessárias uma a sete revisões/paciente (média=3). A evolução foi satisfatória em 51,1% e fatal em 31,9%. Conclui-se que a hidrocefalia é mais comum no sexo masculino em idade produtiva, tendo a HIC, CEF, MN e PSI como manifestações freqüentes e que, a necessidade de revisões de DVP, piora o prognóstico.

Palavras-chave: aspectos clínicos, hidrocefalia, neurocisticercose.

ABSTRACT

With the purpose to verify clinical aspects of hydrocephalus (HC) in patients with neurocysticercosis (NCC), a retrospective study of 47 patients was performed. The majority of patients (70.2%) were men aging 21-50 years. Intracranial hypertension (ICH) occurred in all patients, headache (HA) in 42 (89.4%), meningoencephalitis (ME) in 38 (80.8%) and psychiatric disorders (PD) in 34 (72.3%). The cerebrospinal fluid syndrome of NCC was detected in 31 patients (65.9%). In addition to HC, computed tomography (CT) scans showed cystic lesions in 28 (59.6%) patients, diffuse brain edema also in 28 (59.6%), and calcifications in 26 (55.3%). Shunts were inserted in 41 (87.2%) patients and 22 (53.7%) of them were submitted to 1-7 surgical revision/patient (mean=3) that were higher (mean=4) in those who died than in survivors (mean=2). Evolution was satisfactory in 24 (51.1%) patients and fatal in 15 (31.9%). It is possible to conclude that, in patients with NCC, HC occurs predominantly in men in productive life with ICH, HA, ME and PD as common manifestations, and the need for shunt revision makes patient's prognosis worse.

Key words: clinical aspects, hydrocephalus, neurocysticercosis.

A ventriculomegalia (VM) ou hidrocefalia (HDC), como é mais conhecida, caracteriza-se por aumento de volume do líquido cefalorraqueano (LCR) associado a dilatação dos ventrículos cerebrais. Dependendo do mecanismo responsável pela formação dessa dilatação, classifica-se em HDC ex-vácuo (VM conseqüente à perda de parênquima cerebral sem alteração na pressão liquórica), HDC de pressão normal (VM conseqüente à redução da vazão liquórica por defeito na absorção de LCR e/ou insuficiência do espaço subaracnóideo), HDC comunicante (VM conseqüente à secreção excessiva de LCR, insuficiência venosa ou alteração da absorção do LCR) e HDC não-comunicante ou obstrutiva (VM conseqüente à obstrução do fluxo liquórico causada pela presença de processo expansivo ou por fibrose pós-inflamatória)¹.

A neurocisticercose (NCC), infecção do sistema nervoso central (SNC) pela forma larvária metacestóide da Taenia sp caracteriza-se por um polimorfismo clínico e laboratorial, o que leva a dificuldades para o seu diagnóstico. Incide em ambos os sexos, com discreto predomínio em homens entre os 21 e 40 anos, mas ocorrendo em qualquer faixa etária². A manifestação dos sintomas é resultante da interação parasita-hospedeiro e da intensidade na resposta reacional inflamatória ao redor do parasita e longe dele (reação à distância). Na NCC, as reações à distância estão associadas às situações graves e incapacitantes³. Destas, a hipertensão intracraniana (HIC), que ocorre em 36 a 66% dos pacientes, resulta da HDC, a causa mais comum em 18 a 91% das vezes⁴, caracterizando um grupo extremamente heterogêneo. Ou seja, a HDC por NCC resulta de uma interação entre múltiplos mecanismos resultantes do processo inflamatório pericístico, à distância do local de fixação do cisticerco e à presença de cistos intraventriculares^4-6.

O propósito deste estudo foi analisar os aspectos clínicos que envolvem pacientes com HDC e portadores de NCC.

MÉTODO

Casuística – Efetuou-se levantamento das interposições de sistema de derivação ventriculoperitoeal (DVP) realizadas em pacientes internados no Hospital das Clínicas de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (HC-UNESP) no período de setembro 1984 a agosto 1999, relacionadas no livro de cirurgias do Serviço de Neurocirurgia.

Critérios de inclusão – De um total de 138 pacientes listados, foram selecionados 47 que tinham o diagnóstico de NCC, receberam esquema terapêutico com albendazol⁵ e não apresentavam qualquer um dos critérios de exclusão.

Critérios de exclusão – Idade inferior a 12 anos, prontuários incompletos, ausência ou impossibilidade de encontrar as respectivas tomografias computadorizadas (TC) de crânio e ressonâncias magnéticas (RM), ausência de registro de exame de LCR antes e após tratamento cisticida, presença de outras patologias associadas à NCC.

Tipo de estudo realizado – Nos 47 pacientes selecionados, com HDC e NCC, realizou-se estudo retrospectivo, através da revisão de seus prontuários, em que foram analisados: gênero, idade, manifestações clínicas, exames complementares (LCR, TC), interposição de DVP e evolução clínica.

Diagnóstico de NCC – Baseou-se nos critérios de Del Brutto et al⁶.

Diagnóstico de HDC – Obteve-se através de arteriografia carotídea em 4 (8,5%) pacientes e TC crânio em 43 (91,5%), utilizando-se o índice de Evans⁷.

Estatística – Por orientação do estaticista, os dados obtidos foram expressos em porcentagem.

Unitermos

Síndrome liquórica da NCC – Presença concomitante de pleocitose >5 células/mm³, eosinofilorraquia >2%, hiperproteinorraquia, hipoglicorraquia e positividade das reações para cisticercose⁸.

Edema cerebral difuso – Imagens em TC e RM mostrando diminuição ou desaparecimento de sulcos corticais e cisternas da base do crânio com diminuição volumétrica do sistema ventricular, diminuição da diferenciação entre substância branca e cinzenta, podendo haver captação difusa do contraste.

Edema transependimário – Imagens em TC e RM sugerindo presença de LCR no espaço em torno dos ventrículos, principalmente, em volta dos cornos frontais e occipitais.

Aracnoidite de IVº ventrículo – Imagens em TC e RM mostrando fibrose cística reacional com VM e deformação de IVº ventrículo.

IVº ventrículo isolado – Imagens em TC e RM mostrando VM de IVº ventrículo associada a normalidade dos demais ventrículos.

Aracnoidite de base – Imagens em RM mostrando fibrose nas cisternas da base do crânio.

Aracnoidite medular – Imagens em RM mostrando fibrose cística no canal medular.

Crise epiléptica parcial simples – Manifestações motoras, somato-sensoriais, autonômicas e psíquicas, sem alteração de consciência; crise epiléptica parcial complexa: manifestações de automatismos e de atividade motora complexa não dirigida e inadequada, com alteração da consciência e, no período pós-ictal, confusão mental e desorientação; crise epiléptica com generalização secundária: convulsões tônico-clônicas generalizadas, com perda de consciência, precedidas por crises parciais simples ou complexas; crise epiléptica generalizada primária: convulsões tônico-clônicas clinicamente generalizadas desde o início e, no período pós-ictal, confusão mental e desorientação⁹.

Índice de Evans – Relação entre a medida das distâncias dos pólos frontais dos ventrículos laterais e a medida da largura interna do crânio. Relação maior que 0,30 determinou o diagnóstico de HDC⁷.

RESULTADOS

Freqüência de HDC por NCC – No Serviço de Neurologia/Neurocirurgia do HC/UNESP de Botucatu, verificou-se freqüência de 0,3% em crianças até 12 anos e de 34,1% em indivíduos acima dessa faixa etária.

Diagnóstico de NCC – O diagnóstico de NCC foi considerado definitivo em 33 (70,2%) pacientes, provável em 10 (21,3%) e, possível, em 4 (8,5%).

Gênero – 33 (70,2%) pacientes eram homens e 14 (29,8%), mulheres.

Idade – A faixa etária variou de 14 a 62 anos, predominando (91,5%) entre 21 e 60 anos, principalmente, dos 21 aos 40 anos (57,4%).

Manifestações clínicas – Todos os quadros clínicos (Tabela 1) estiveram associados entre si. Na primeira consulta, todos os pacientes apresentavam HIC de gravidade variável. Dos distúrbios psiquiátricos, os sinais e sintomas de depressão (apatia, isolamento, sonolência aumentada, diminuição de ingestão alimentar/anorexia, choro fácil) foram os mais freqüentes, como primeiro sintoma ou de aparecimento durante a evolução clínica. As manifestações de demência surgiram apenas durante a evolução clínica.

Exames complementares

LCR – Na Tabela 2 está expressa a distribuição dos pacientes conforme as alterações apresentadas no LCR. Com exceção dos LCRs de pacientes em vigência de ventriculite purulenta pós-DVP, a celularidade variou de 0-680 células/mm³ às custas de 0-45% neutrófilos, 0-65% eosinófilos, 0-99% linfócitos, 0-33% monócitos e 0-30% plasmócitos. Em 20 (42,5%) pacientes, a eosinofilorraquia não ocorreu ou foi < 2%. A glicorraquia oscilou de 0-124 mg/dL e, em um ou mais LCRs de 8 (17,0%) pacientes, não foi detectável (glicorraquia=zero). A proteinorraquia variou de 8,5- 8289 mg/dL. Em 15 (31,9%) pacientes as reações imunológicas para cisticercose, no LCR, não foram realizadas ou mostraram-se não reagentes. Excluindo esses 15 pacientes, todos os demais apresentaram positividade das reações para cisticercose que ocorreu na proporção média de um LCR positivo para cada duas amostras de LCR colhidas/paciente.

Imagem – Na Tabela 3 está expressa a distribuição dos pacientes conforme as lesões encontradas nos exames de TC de crânio. A HDC, subjetivamente, foi considerada discreta em 3 (6,4%) pacientes e moderada/acentuada em 44 (93,6%). A assimetria ventricular foi vista em 4 (8,5%) pacientes, dois deles com discreta HDC e, os outros dois, com acentuada. A tomoventriculografia (Fig 1A) permitiu identificar cistos intraventriculares, não detectados à RM, em dois pacientes.

A RM, realizada em 21 (44,7%) pacientes, confirmou e definiu com mais precisão os achados à TC em 10 (47,6%). Nos outros 11 (52,4%), foram identificados, através da RM, cistos intraventriculares (Fig 1B) em dois deles, infartos múltiplos em um, cistos parenquimatosos em um, cistos em cisterna magna em um e aracnoidite de base do crânio (Fig 2A) em um e, através da RM de medula, presença de cisto medular torácico associado à aracnoidite em uma paciente e, aracnoidite cística medular (Fig 2B), em outros três.

Interposição de DVP – Foi realizada em 41 (87,2%) pacientes, utilizando-se sistemas de média pressão de marcas variáveis. As DVPs foram instaladas antes do tratamento cisticida em 31 (65,9%) pacientes, durante em 2 (4,2%) e, após, em 8 (17,0%). Em 22 (53,6%) pacientes com DVP, houve necessidade de revisões do sistema por 1-7 vezes (média=3 revisões/paciente). O número de revisões foi maior (média=3,8 revisões/paciente) nos pacientes que faleceram e menor nos sobreviventes (média=2,3 revisões/paciente).

Evolução clínica – Foi satisfatória em 24 (51,1%) pa-cientes, fatal em 15 (31,9%) e seqüelar em 8 (17,0%). Na paciente com cisticercose medular, o diagnóstico de HDC foi obtido 19 meses após a definição do comprometimento medular. Nos pacientes com aracnoidite cística medular, este diagnóstico foi obtido entre 8 a 11 meses após a DVP.

Os óbitos ocorreram num período de 3 dias a 12 meses após a DVP. Sete (16,1%) pacientes apresentaram ventriculite purulenta pós-DVP. Todos os seis pacientes sem DVP apresentaram evolução satisfatória, independente do grau de HDC. Seis pacientes (14,6%) desenvolveram aumento do IVº ventrículo isolado. Destes, quatro (66,7%) faleceram e, nos outros dois (33,3%) que sobreviveram, verificou-se regressão do tamanho do IVº ventrículo. Desde a alta hospitalar e durante a evolução ambulatorial, nove (28,1%) pacientes permaneceram assintomáticos e sem medicação.

Após o esquema cisticida, num período superior a um mês e inferior a 24 meses, oito (17,0%) pacientes foram submetidos a neurocirurgia: um para desbridamento de aracnoidite medular, um para drenagem de hematoma subdural, um para retirada de cisto occipital degenerado com espessamento de cápsula e cinco (62,5%) para abordagem direta do IVº ventrículo. Nestes cinco pacientes, além de cistos degenerados retirados em dois deles, verificou-se intenso processo fibrótico (Figs 3A e 3B) em todos. A evolução destes cinco pacientes foi fatal em quatro (80%) e seqüelar em um (20%).

Apenas cinco (40,0%) pacientes que faleceram foram submetidos ao estudo necroscópico em que se evidenciou intensa fibrose cística de IVº ventrículo em três deles; infartos cerebrais extensos (Figs 3C e 3D) por vasculite cisticercótica em dois; presença de cistos cisticercóticos racemosos em degeneração em um e degenerados em outro. A causa básica do óbito foi a HIC em quatro e embolia pulmonar maciça em um.

DISCUSSÃO

Embora a NCC possa ser assintomática em mais da metade de seus portadores, a HDC, conhecido marcador de mau prognóstico¹⁰, é uma presença comum nas manifestações graves^5,11,12. Comporta-se de forma oposta às calcificações do ponto de vista prognóstico, mas constitui, como essas, estágios evolutivos finais da NCC, constituindo expressões da variabilidade na resposta imunológica. Quando essa resposta é mediada no espaço subaracnóideo, há persistência de exsudato inflamatório que induz à formação de meningoencefalite que, com o passar do tempo, leva à formação de fibrose e provoca a obstrução da circulação do LCR, desencadeando a formação de hidrocefalia obstrutiva¹³. Essa foi a fisiopatogenia da HDC observada em 81% dos pacientes estudados.

Na NCC, a reação à distância (Figs 2A, 2B, 3A e 3B) é definida como uma resposta hiperérgica à presença do antígeno, apresentando relação direta com o número e idade dos cisticercos e relação inversa com a capacidade de resistência do organismo invadido³. Nos pacientes estudados, a HDC constituiu uma reação à distância do tecido atingido em 42 (89,4%) deles. Neste grupo, estão os 13 (23,4%) que apresentaram edema cerebral e calcificações associadas à HDC. Ou seja, nenhum desses pacientes apresentou cistos intraventriculares que justificassem uma reação local como resposta à presença de parasita, mostrando que não há necessidade da presença de cistos intraventriculares para o desenvolvimento da HDC, basta que exista antígeno circulante¹⁴.

Na casuística apresentada, a presença de formas graves e uma evolução pior foi mais freqüente nos homens (70%) que nas mulheres, contrariando o que se diz na literatura^15,16, mas obedecendo a proporção de maior envolvimento do sexo masculino na população brasileira². Essa discrepância baseia-se no fato das manifestações clínicas diferirem de uma região para outra envolvendo fatores sócio-culturais, genéticos, ambientais e nutricionais^17-19.

No que diz respeito às manifestações clínicas, embora as crises epilépticas sejam mais freqüentes no sexo masculino e a cefaléia, no feminino, esse quadro inverteu-se nos pacientes estudados. A associação de epilepsia e HIC², assim como na maioria dos pacientes com NCC, também foi observada no presente estudo. A presença de crises parciais simples e complexas, com ou sem generalização secundária, foi superior (91,3%) à observada na população geral com NCC (75%)². Os distúrbios psíquicos como depressão, demência ou manifestações vagas e mal definidas, freqüentemente, associados a alterações sensoriais e de percepção², refletem a situação que existe na HIC, conseqüência mais comum e imediata da reação inflamatória no espaço subaracnóideo^16,20 onde a HDC exerce um efeito compressivo sobre as estruturas corticais, predominantemente, frontais e temporais, constituindo um sinal de alerta freqüentemente ignorado. As manifestações psiquiátricas em pacientes com HDC podem ser a primeira queixa que leva o paciente ao médico, como ocorreu em dois pacientes nossos (4,2%) e que, a demora na intervenção levou à evolução fatal. Os distúrbios vasculares ocorreram como infartos cerebrais isquêmicos de proporções variáveis e conseqüentes à vasculite cisticercótica em 17% dos pacientes analisados, reforçando a necessidade de pesquisar a presença de NCC em pacientes com acidentes vasculares procedentes de áreas endêmicas. O comprometimento medular acometeu, preferencialmente, as mulheres e, na maioria das vezes, às custas de aracnoidite medular, ratificando o fato de que, na NCC, muitas manifestações ocorrem pelas reações à distância conseqüentes ao antígeno circulante³. No único caso com cistos medulares, a localização foi extramedular torácica, apresentação de maior freqüência².

A síndrome liquórica da NCC mostrou uma ocorrência maior (65,9%) que a média verificada na literatura (54%)². Não se observou normalidade no LCR dos pacientes avaliados. A glicorraquia zero, verificada em 17% de nossos pacientes, não é comum, mas ocorre¹¹ e, nesses casos, torna-se mais um importante marcador de mau prognóstico.

Os exames por TC, realizados em 43 pacientes para o diagnóstico e, em cinco, após o diagnóstico de HDC, revelaram que 27,6% dos pacientes apresentaram, exclusivamente, a forma inativa (contra 79-93% da literatura)² e, 44,7%, exclusivamente, a forma ativa (contra 5-40% da literatura)², sugerindo que a HDC por NCC possa ser tanto uma resultante de um processo inflamatório reacional subagudo à presença de cisticercos viáveis, como um processo seqüelar fibrótico. Tudo depende da interação parasita-hospedeiro e da resposta imunológica individual de cada paciente.

As DVP constituem tratamento paliativo, e podem evoluir com exacerbação da NCC e elevada mortalidade, mesmo quando os cistos não são detectados à TC²¹. O prognóstico é pobre e apresenta elevados índices de complicações manifestas por obstruções e infecções do sistema de DVP^21,22, como ocorreu em 16% dos pacientes estudados. Constatamos uma necessidade maior de revisões de DVP (54%) com número maior de revisões por paciente (1 a 7) em relação à literatura (29% e 1 a 3, respectivamente)²². Verificamos que, embora não houvesse indicação de interposição de DVP antes da terapêutica cisticida, aqueles pacientes que foram submetidos a esse tipo de cirurgia, durante ele, já mostravam sinais discretos, à TC ou RM, de edema transependimário sugestivo de HIC incipiente. Talvez suas evoluções tivessem sido melhores se tal observação fosse valorizada e, conseqüentemente, as DVPs instaladas antes da terapêutica cisticida, considerando que a interposição de DVP seguida de um esquema cisticida favorece evolução melhor da DVP com freqüência 3 vezes menor de complicações²³. A evolução fatal ocorreu, em média, 12 meses após DVP e/ou terapêutica cisticida, tempo inferior ao relatado na literatura^2,4,5,15,16. O fator terminal da morte seja através de necropsia, seja pelo quadro clínico, foi a HIC resultante do edema cerebral e/ou hidrocefalia hipertensiva.

A reversibilidade dos sinais e sintomas observados em pacientes com evolução satisfatória e até mesmo em alguns que tiveram seqüelas, pode indicar que não existiu uma lesão destrutiva²⁴, mas sim um distúrbio metabólico decorrente do edema periventricular ou estase do fluxo normal no espaço extracelular, diretamente contra o sistema ventricular²⁵.

O estudo retrospectivo de 47 pacientes do HC-UNESP de Botucatu - SP, selecionados e com diagnóstico de HDC por NCC, permite concluir que: 1. Houve maior incidência desta manifestação neurológica em homens na faixa etária mais produtiva de suas vidas; 2. A meningoencefalite e os distúrbios psíquicos constituíram associação freqüente; 3. Os distúrbios psiquiátricos, principalmente a depressão, deveriam ter sido considerados sinais de alerta para o diagnóstico de HDC, por tratar-se de pacientes procedentes de área endêmica; 4. Meningoencefalites de repetição foram manifestações importantes (80,9%) na gênese das HDC; 5. O comprometimento medular esteve associado à HDC naqueles pacientes com diminuição de força em membros inferiores, espasticidade e hiperreflexia; 6. A maioria (65,9%) apresentou LCR com a síndrome completa da NCC; 7. A presença exclusiva de cistos viáveis, não incluindo as formas racemosas, ou de calcificações ocorreu com uma freqüência semelhante (respectivamente, 23,4 e 27, 6%); 8. Para a conclusão diagnóstica, a RM foi necessária em 52,4% dos pacientes; 9. A interposição da DVP antes do esquema cisticida contribuiu para uma evolução melhor; 10. O mau prognóstico esteve diretamente relacionado ao número de revisões de DVP e à formação de IVº ventrículo isolado.

Agradecimentos – Os autores agradecem, ao Prof. Titular Paulo Roberto Curi, a inestimável colaboração na orientação e avaliação estatística dos resultados deste estudo.

Recebido 11 Maio 2006, recebido na forma final 30 Março 2007. Aceito 30 Abril 2007.

A apresentação deste estudo, como pôster, durante o XI Congresso Panamericano de Neurologia, realizado em Santiago (Chile), foi patrocinada pela Fundação para o Desenvolvimento da UNESP (FUNDUNESP – processo nº 00500/03-DFP).

Dra. Svetlana Agapejev - Departamento de Neurologia e Psiquiatria / Faculdade de Medicina / UNESP - 18618-000 Botucatu SP - Brasil. E-mail: [e-mail]

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Set 2007
• Data do Fascículo
  Set 2007

Histórico

• Recebido
  30 Mar 2007
• Aceito
  30 Abr 2007