Cefaléias primárias: abordagem diagnóstica por médicos não-neurologistas

Primary headaches: a diagnostic approach by non-neurologist doctors

Gilma Serra Galdino^I; Tales Iuri Paz e Albuquerque^II; Jovany Luís Alves de Medeiros^III

Departamento de Fisioterapia. Universidade Estadual da Paraíba - Campus I - Campina Grande PB, Brasil (UEPB):

^INeurologista, Professora de Neurologia, Departamento de Fisioterapia, UEPB

^IIAcadêmico de Fisioterapia, Bolsista do Programa CNPQ-PIBIC-UEPB

^IIIDoutor Professor de Neurologia, Departamento de Fisioterapia, UEPB

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar o conhecimento do diagnóstico e conduta de médicos não-neurologistas quanto às cefaléias primárias.

MÉTODO: 91 médicos foram solicitados a diagnosticar e estabelecer condutas em três histórias de pacientes com características clínicas de migrânea sem aura (MSA), cefaléia do tipo tensional crônica (CTTC) e migrânea com aura (MCA), elaboradas de acordo com a Classificação Internacional das Cefaléias - 2ª Edição (CIC-II).

RESULTADOS: MSA: dois profissionais (2,2%) fizeram o diagnóstico correto, 54 (59,3%) diagnosticaram migrânea sem especificar o subtipo. CTTC: 15 médicos (16,5%) diagnosticaram cefaléia de tensão sem especificar o subtipo. MCA: 26 (28,6%) fizeram o diagnóstico de migrânea e apenas um médico (1,1%) fez o diagnóstico correto do subtipo. Dezesseis médicos (17,6%) afirmaram conhecer a CIC-II.

CONCLUSÃO: A maioria dos médicos não-neurologistas desconhece os critérios utilizados para diagnóstico e classificação das formas mais freqüentes de cefaléias primárias.

Palavras-chave: diagnóstico, classificação internacional das cefaléias, cefaléias primárias, migrânea com aura, migrânea sem aura, cefaléia do tipo tensional crônica.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To evaluate the knowledge of diagnostic and posture of non-neurologist doctors concerning primary headaches.

METHOD: 91 doctors were asked to diagnose and establish procedures on three patient histories presenting clinic characteristics of migraine without aura (MA), chronic tension-type headache (CTTH) and migraine with aura (MO), according to the International Classification of Headaches - 2^nd Edition (CIC-II).

RESULTS: MSA: Two professionals (2.2%) were accurate in their diagnostic, 54 (59.3%) said it was migraine but did not specify the subtype. CTTC: 15 doctors (16.5%) diagnosed tension-type headache but did not specify the subtype. MCA: 26 (28.6%) said it was migraine, and only one doctor (1.1%) was right about the subtype. Sixteen doctors (17.6%) said to be aware of CIC-II.

CONCLUSION: Most of non-neurologist doctors do not know the diagnostic criteria used to diagnose and to classify the most frequent forms of primary headaches.

Key words: diagnostic, international classification of headaches, primary headaches, migraine with aura, migraine without aura, chronic tension-type headache.

As cefaléias são importante problema de saúde pública no Brasil e no mundo^1-5 devido ao impacto individual e social que essa condição clínica acarreta, à alta incidência^6,7 e ao elevado potencial de cronificação⁸, além dos custos econômicos e redução na qualidade de vida que afeta seus portadores^9-12. A despeito disso são na maioria das vezes subdiagnosticadas e subtratadas^13,14.

Neste estudo procuramos avaliar o conhecimento diagnóstico e conduta, por médicos não-neurologistas, frente a quadros clínicos sugestivos de cefaléias primárias.

MÉTODO

Foram entrevistados 91 médicos, com atuação no sistema privado de saúde, na cidade de Campina Grande. Eles foram contatados aleatoriamente. Excluiram-se neurologistas, neuropediatras e neurocirurgiões, imageologistas, laboratorialistas e os médicos que não tivessem atuação no atendimento primário. Aos médicos que concordaram em participar da pesquisa foram apresentadas três histórias clínicas com características de migrânea sem aura (MSA), cefaléia do tipo tensional crônica (CTTC) e migrânea com aura (MCA) (Quadro), elaboradas de acordo com os critérios da Classificação Internacional das Cefaléias da Sociedade Internacional de Cefaléia¹⁵ (ICHD - II). Aos participantes, foi solicitada a elaboração de até três hipóteses diagnósticas para cada caso, bem como opção quanto à solicitação de exames complementares, tratamento e encaminhamento a um especialista. Ao final eles responderam se conheciam a ICHD-II. Para a análise dos dados priorizamos a primeira hipótese diagnóstica, visto que a maior parte das respostas não contemplava as 2ª e 3ª hipóteses. Consideramos os termos enxaqueca, hemicrania e cefaléia vascular como equivalentes de migrânea; enxaqueca clássica e enxaqueca com aura como equivalentes de MCA, e enxaqueca comum e enxaqueca sem aura, equivalentes de MSA.

Os médicos entrevistados assinaram um termo de consentimento para as suas participações no estudo. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade Estadual da Paraíba, protocolo n^o. 1027/ 2005.

RESULTADOS

Dos 91 entrevistados, 51 (56%) eram homens e 35 (38,5%) mulheres, cinco (5,5%) não informaram o gênero; com idades entre 27 e 70 anos, média 44,8±9 anos. Eles tinham entre 6 e 46 anos de formados, média 21,4±8,2 anos, e 67 (73,6%) fizeram residência médica, sete (7,7%) estágio, dois (2,2%) mestrado e um (1,1%) doutorado; 14 (15,4%) não responderam sobre sua formação acadêmica. A área de atuação desses profissionais era muito diversa.

As escolhas diagnósticas para a história clínica de MSA estão relacionadas na Tabela 1. Entre os entrevistados, 79 (86,8%) não solicitariam exames e 12 (13,2%) pediriam radiografia simples do crânio/seios da face (RX crânio/face), eletrencefalograma (EEG) e tomografia computadorizada do crânio (TC); 77 (84,6%) não tratariam e 82 (90,1%) encaminhariam ao neurologista ou a outros especialistas.

Os diagnósticos referentes à história clínica de CTTC estão na Tabela 2: 20 (22%) entrevistados solicitariam exames complementares - EEG/Rx crânio/face/CT crânio; 67 (73,6%) iniciariam o tratamento, 24 (26,4%) não tratariam e 59 (64,8%) encaminhariam ao neurologista, enquanto 20 (22%) optariam por outros especialistas.

A relação de diagnósticos referentes à história de MCA está na Tabela 3: 26 (28.6%) entrevistados solicitariam exames complementares (EEG/Rx crânio/face/CT crânio); 80 (87,9%) não iniciariam o tratamento; 78 (85,7%) encaminhariam ao neurologista e seis (6,6%) ao neurocirurgião.

Apenas 16 (17,6%) médicos responderam conhecer a ICHD-II.

DISCUSSÃO

As cefaléias primárias poderiam ser diagnosticadas e tratadas por médicos clínicos visto que a probabilidade de uma primeira abordagem diagnóstica por médico não especialista é grande em decorrência da alta prevalência dessas condições na população geral¹⁴. A Sociedade Internacional das Cefaléias (International Headache Society - IHS) promoveu uma padronização dos critérios diagnósticos, listados na ICHD II, revista e publicada em 2004¹⁵; com o objetivo de uniformizar os sintomas e síndromes presentes nas cefaléias primárias. O intuito é evitar variações no diagnóstico dessas cefaléias pelos diversos observadores e assim melhorar a acurácia diagnóstica e a orientação terapêutica, tornar esse transtorno reconhecido como doença neurobiológica e minimizar os prejuízos ao seu portador¹⁶. A observância desses critérios da SIC possibilita o diagnóstico correto em cerca de 80% dos casos de MSA¹³. Essa classificação é hierárquica e leva em conta vários graus de especificidade, chegando a utilizar até quatro dígitos para codificar os vários níveis: o 1º dígito identifica o tipo (ex. 1. migrânea), o 2º dígito indica o subtipo (ex. 1.2. migrânea com aura), dígitos subseqüentes permitem fazer diagnósticos mais específicos com relação a subformas (ex. 1.2.4. migrânea hemiplégica familiar). A orientação da IHS é que o médico não-especialista seja capaz de identificar o tipo (1º nível) e até o subtipo (2º nível) para estabelecer uma estratégia terapêutica adequada e eficaz¹⁶.

O diagnóstico de migrânea feito por 60 participantes para a história clínica de MSA aproxima-se dos resultados observados em estudos que apontam acerto diagnóstico, entre médicos não-especialistas, para casos de migrânea que variam entre 30% a 68%^13,17-19. A despeito de ser o tipo de cefaléia primária mais prevalente a CTT é freqüentemente não diagnosticada, sendo confundida com quadros de migrânea ou cefaléias secundárias^20-22. Entre os nossos entrevistados não houve acerto diagnóstico para o subtipo de CTTC.

Grande parte dos participantes optou pelo diagnóstico de cefaléias secundárias no caso de MSA, evidenciando a dificuldade encontrada por esses profissionais para fazer o diagnóstico diferencial entre cefaléia primária e secundária. Contraditoriamente, eles, na maioria, não indicaram a necessidade de so-licitar exames complementares, o que diverge da maio-ria dos estudos que mostram uma alta porcentagem de solicitação de exames complementares entre não-especialistas, mesmo sem evidências de que esses exames possam contribuir para o esclarecimento diagnóstico^23,24. Ficou claro também a preferência pelo não tratamento, privilegiando o encaminhamento ao neurologista. Consideramos este fato um viés, visto que o estudo foi conduzido por neurologistas que tinham conhecimento pessoal com os participantes.

Os nossos dados corroboram a impressão de que a falta de conhecimento dos critérios diagnósticos da IHS para cefaléias primárias está na origem da dificuldade encontrada para se fazer o diagnóstico diferencial entre as cefaléias primárias e secundárias, assim como o desconhecimento generalizado dos subtipos de cefaléias primárias. O diagnóstico de migrânea foi mais fácil de ser feito, provavelmente em razão desse tipo de cefaléia ser mais discutido em fóruns médicos e existir um grande mercado de drogas anti-migranosas.

O fato de que 82,4% (75/91) afirmaram desconhecer a ICHD II demonstra a necessidade de programas de educação continuada para médicos de atendimento primário em relação aos critérios diagnósticos de cefaléia primária.

Recebido 14 Dezembro 2006. Aceito 5 Abril 2007.

Dra. Gilma Serra Galdino - Rua Montevidéu 720 / 902 - 58102-108 Campina Grande PB - Brasil. E-mail: [e-mail]

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Cefaléias primárias: abordagem diagnóstica por médicos não-neurologistas

Primary headaches: a diagnostic approach by non-neurologist doctors

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Set 2007
• Data do Fascículo
  Set 2007

Histórico

• Recebido
  14 Dez 2006
• Aceito
  05 Abr 2007