Inovação Política, Distributivismo e Crise: A Política de Saúde nos Anos 80 e 90

Santé; politique de la santé; Réforme Sanitaire; politiques publiques; innovation politique; crise

Health-care policy; distributivism

sanitation reform

Inovação Política, Distributivismo e Crise: A Política de Saúde nos Anos 80 e 90 ^*

Nilson do Rosário Costa

INTRODUÇÃO

Este artigo analisa as mudanças no arranjo institucional e na agenda da política brasileira de saúde nas décadas de 1980 e 1990. Ao contrário de outras políticas sociais, como o saneamento e a habitação, a política de atenção médico-hospitalar teve no Brasil um desenvolvimento institucional significativo, enquanto política nacional, desde os anos 30, diretamente articulado aos interesses organizados do mundo do trabalho e das suas instituições de proteção social. O sistema de atenção médico-hospitalar brasileiro foi constituído nos moldes da previdência social, sendo rearticulado, com razoáveis custos institucionais, a partir das inovações políticas da década de 1980.

A situação de crise institucional crônica da atenção médico-hospitalar durante os anos 1991-95 é compreensível se forem considerados os arranjos organizacionais propostos pelo Estado corporativo e pelo regime militar anterior, que desenharam uma articulação especial entre Estado, clientelas e mercado na provisão dos serviços de saúde. A tradição institucional do corporativismo estatal, forjada na década de 1930, possibilita entender por que o desenvolvimento da assistência médica subordinou-se diretamente ao sistema previdenciário, sendo o vínculo contributivo condição indispensável à obtenção do direito à atenção à saúde. A restrição básica ao acesso dos não-contribuintes vigorou no Brasil até a década de 1970.

As agências governamentais de atenção médico-hospitalar de âmbito nacional, salvo as instituições específicas de tutela ao louco e exclusão de leprosos e outros estigmatizados, foram organizadas a partir das determinações e restrições da cultura organizativa da Previdência Social e de suas clientelas.¹ Apesar do regime de repartição simples da previdência social brasileira, predominava na comunidade técnica previdenciária, até os anos 50, a defesa da noção de seguro social, da contenção de despesas e do regime de capitalização. Essa cultura situava a assistência médica como algo residual, complementar e subsidiário, devendo o sistema previdenciário preocupar-se exclusivamente com suas finalidades específicas: aposentadorias e pensões (Oliveira e Teixeira, 1986, pp. 160-1).

A difusão das idéias contidas no Plano Beveridge introduziu, a partir de fins dos anos 40, novas orientações que fortaleceram a noção ampliada de previdência. Essas crenças concorreram, no período entre 1945 e a unificação dos Institutos de Aposentadoria, em 1967, para uma expressiva expansão de hospitais próprios do sistema previdenciário, que se incorporaram às já existentes modalidades de assistência médica e de compra de serviços articuladas a provedores privados, ao credenciamento de médicos, a convênios-empresas, a tabelas de honorários etc. (idem, p. 161). Os estudos sobre a Previdência Social convergem ao identificarem a grande diversidade de benefícios de atenção médica entre as várias categorias profissionais.

James Malloy chegou a afirmar que, nesse contexto, "as ordens sociais mais baixas em geral pagaram um alto preço por benefícios garantidos apenas para uma minoria de grupos privilegiados". Somente a partir de 1967, com a unificação dos sistemas previdenciários, segundo o autor, as desigualdades mais flagrantes intra-sistemas foram eliminadas (Malloy, 1985, p. 150).

Esta paradoxal avaliação das inovações introduzidas pelo regime militar em 1964, sob a ótica da eqüidade, sustenta-se na proposição sobre a natureza perversa do arranjo corporativo, que privilegiaria o acesso à decisão estatal dos grupos com maior recurso de poder. A tese de Malloy é inovadora por enfatizar uma dimensão pouco referida da política social pós-64: suas implicações na ampliação da eqüidade de acesso a benefícios de políticas específicas.

Contudo, a descoberta dessa dimensão de efetividade, ainda que possa ampliar a análise das políticas sociais do pós-64, predominantemente centrada nas características insuladas do processo decisório, obscurece um outro aspecto fundamental decorrente do pós-64: a deflagração de um processo de fragmentação institucional que alienou paulatinamente da arena de implementação da política de saúde no âmbito da Previdência as categorias abrangidas pelos Institutos de Aposentadoria e Pensão IAPs e pulverizou as burocracias dos diversos Institutos, além das reconhecidas retaliações contra os sindicatos.

A tese central de Malloy é que o único caminho possível para a universalização dos direitos sociais foi o tomado pelo regime militar, implodindo o arranjo institucional do corporativismo. Esta tese contém implicitamente a crença de que os interesses organizados que mais acumulam recursos decisórios são, por si só, perversos. Estes seriam os casos das corporações organizadas em torno da legislação social dos anos 30 que tiveram benefícios diferenciados entre si e em relação ao restante da população nacional. Portanto, para que qualquer processo de universalização fosse viável seria necessário destruir tais recursos institucionais das corporações.

A experiência de institucionalização da concertação política, que forneceu as precondições para os sistemas de proteção social universalizantes europeus, baseou-se essencialmente nas organizações de interesses corporativos. Em resumo, a existência dos interesses organizados foi o elemento essencial para a viabilidade da formulação e coordenação dessas políticas, e não ao contrário, quando se supõe que políticas que impliquem em ganhadores e perdedores só sejam possíveis zerando as mediações de interesses.

MASSIFICAÇÃO DE CLIENTELAS E INSTABILIDADE INSTITUCIONAL

Para o caso específico do Brasil, o resultado não esperado pelas alterações do pós-64 foi a instabilidade dos arranjos de políticas sociais que foram ampliadas para um universo de beneficiários extremamente pulverizado. Massificou-se a possibilidade de acesso, mas os subsistemas de proteção tornaram-se reféns da situação, apontada por Skocpol (1995) para algumas políticas sociais americanas, na qual as clientelas beneficiadas pelo alargamento dos direitos sociais estabelecem uma relação difusa com a cesta de benefícios que recebem, sendo incapazes de operar como base de legitimação da própria política. Nesta hipótese, a estabilidade das políticas públicas seria obtida quando estas estivessem referidas a clientelas específicas de beneficiários que detivessem capacidade de intermediação de interesses e compartilhassem crenças substantivas sobre a justeza dos benefícios recebidos.

A ampliação da cesta de benefícios da Previdência Social, com a inclusão consensual da atenção médica, foi viável nos anos 40 e 50 porque reuniu essas três precondições. A clientela do subsistema de saúde da Previdência Social estava diretamente referida ao mundo do trabalho. Este vínculo tornou possível ao sistema previdenciário garantir a expansão aritmética dos gastos com atenção à saúde sem que fosse necessário ratificar o "status de titularidade" de seu financiamento.

O uso da expressão "status de titularidade" cunhada por Skocpol (idem) é cabível para reforçar a hipótese de que políticas específicas só obtêm alguma estabilidade quando seus arranjos institucionais, além de estarem ancorados em clientelas legitimadas, estão protegidos contra a possibilidade de veto das fontes que os financiam. É claro que não está se considerando aqui que a implementação de uma política pública seja um processo linear, imune à necessidade de ratificação periódica dos seus constituencies. Immergut cunha a expressão veto points para expressar essa restrição: "Political decisions require agreement at several points along a chain of decisions made by representatives of different political arenas" (Immergut, 1992, p. 63). Thelen e Steinmo definem como veto points as áreas institucionalmente vulneráveis em um processo político no qual a mobilização de oposição pode obstruir a inovação política. A análise de Skocpol é complementar a esta noção de veto points pela referência às crenças disseminadas na sociedade que afetam a percepção de legitimidade de uma política, que vai influenciar nos processos de ratificação e ampliar, nos casos de baixa legitimidade, a vulnerabilidade institucional (Thelen e Steinmo, 1992, p. 7).

No âmbito dessa matriz de análise, é possível sugerir que as mudanças na política de saúde no pós-64 incorporaram massivamente a "comunidade nacional" ao mercado consumidor de cuidado médico, rompendo com o modelo restrito do período corporativo, mas puseram em marcha uma profunda fragilização institucional no setor que perderia as bases de sustentação (clientelas, burocracias especializadas, titularidade de financiamento) no plano decisório-organizativo federal. Novos beneficiários da arena setorial, assumiram uma orientação tipicamente de free riders, com as conseqüências previsíveis para a institucionalidade da política.

É possível afirmar que a crise estrutural do setor nos primeiros anos da década de 90 é resultado do déficit de legitimidade criado pela destruição dos arranjos institucionais anteriores. Esse conjunto de mudanças foi pouco enfatizado pelos estudos específicos, dada a grande difusão do diagnóstico do privatismo, mercantilização e inutilidade da política social do pós-64.

Essas crenças científicas impediram a avaliação dos mais elementares efeitos redistributivos que foram provocados na estrutura previdenciária pela incorporação dos trabalhadores rurais à previdência social em 1971 (Funrural), das empregadas domésticas (1972) e autônomos (1973).

A universalização da cobertura de atendimento médico que acompanhou esse processo permite afirmar que a agenda da universalização da década de 80 foi antecipada nas mudanças dos critérios de elegibilidade propostos ao sistema previdenciário pela incorporação dessas categorias.

Estudos sobre o período registraram efetivamente que a assistência médica teve uma ampliação muito maior que a cobertura para os demais benefícios, chegando mesmo a contemplar os trabalhadores não-segurados (Oliveira e Teixeira, 1986, p. 206).

O Plano de Pronta Ação PPA, de 1974, foi a iniciativa mais expressiva de universalização da cobertura para a clientela não-segurada ao desburocratizar o atendimento nos casos de emergência e incorporar as Secretarias de Saúde e Hospitais Universitários ao sistema previdenciário, através de convênios globais. Aquele foi um momento expressivo de perda de controle dos atendimentos pela burocracia previdenciária. A expansão da assistência médica teria transbordado o seu contexto institucional de origem e buscado articular todos os serviços de assistência existentes no País, procurando, mediante convênios, expandir a cobertura (idem, p. 252).

A transição do modelo de "seguro saúde" para um desenho de seguridade social foi amplamente beneficiada pela ampliação da agenda do regime militar, explicitada na proposta do II PND. No âmbito das relações entre previdência social e saúde, o processo de reorganização institucional, com a criação do Sistema Nacional de Previdência Social Sinpas (1977), após a criação do Ministério da Previdência e Assistência Social (1974), significou uma expressiva ampliação das atividades de proteção social.

Foram definidos no ano de 1977 importantes nichos institucionais no aparato estatal nacional que passaram a assimilar a crescente expansão das atividades no campo da saúde (Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social INAMPS); dos benefícios e pensões sociais (Instituto Nacional de Previdência Social INPS); órgãos de assistência social stricto sensu como a Legião Brasileira de Assistência LBA e a Fundação Nacional do Bem-Estar do Menor Funabem, além de estruturas gerenciais como o Dataprev e o Instituto de Aposentadoria, Previdência e Assistência Social IAPAS.

Essas mudanças organizacionais reforçaram especialmente a participação do setor saúde nos gastos da Previdência, com uma média de 30% das despesas totais nos anos 1975-1978, reduzindo as despesas com benefícios, com a assistência social e com a administração e gerência do sistema (Medici, Oliveira e Beltrão, 1993).

É necessário recordar que, até fins da década de 1970, a base do financiamento dessa expansão do gasto com saúde foi a contribuição de empregadores e empregados para o fundo da Previdência operado sob regime de repartição simples. Este modelo de financiamento criava uma razoável tensão entre os constituencies que contribuíam para o fundo previdenciário, as agências de governo que zelavam por esses contratos e a expansão de direitos universalizados na atenção médica para grupos populacionais que não contribuíam para ele.

O debate sobre a crise previdenciária dos anos 1981-1983 foi uma enunciação dessas tensões que envolveram o cálculo de custos e benefícios, sendo o setor saúde apontado como o principal responsável pelo desequilíbrio financeiro do sistema, sugerindo-se o retorno à lógica restritiva dos anos 40. Enfatizava-se principalmente a relação entre o comportamento da economia, em particular a taxa de emprego, e a flutuação das receitas previdenciárias. A transformação da crise em agenda pública estava em parte relacionada com os efeitos da crise econômica que provocou uma queda do PIB de -4,4% em 1980, uma expansão de apenas 0,6% em 1981 e depois uma nova retração de -3,4% em 1982. Como o fundo previdenciário era dependente direto da taxa de emprego, essa crise conjuntural afetaria, de imediato e duramente, a capacidade de arrecadação do sistema.

Essas relações de dependência mecânica entre indicadores altamente agregados da economia e desempenhos institucionais específicos serviram para ratificar a tese sobre desequilíbrio estrutural da Previdência Social. Na realidade, os dados da arrecadação daquele contexto indicavam que a previdência social teve uma expansão de arrecadação em 1980, de 1,83%; em 1981, de 2,98%; em 1982, de 25,51%, e registrou uma redução apenas em 1983, sobre essa expressiva expansão do ano anterior de -2,09%. Paradoxalmente, a maior queda da arrecadação na década de 1980 ocorreu em 1984 (-13,81%), já com a economia em processo expansivo (o PIB cresceu 5,3% nesse ano).

Apesar da evidência desses números, é necessário sublinhar que as construções teóricas da macroeconomia, quando centradas na representação abrangente de crise, podem afetar de modo específico os diferentes arranjos de políticas a despeito da sua inconsistência empírica. Esses efeitos tendem a ser muito mais de natureza normativa do que lastreados em evidências materiais.

INOVAÇÃO, REFORMAS E INTERESSES

Os argumentos conjunturais sobre a extensão da crise produziram um cenário catastrófico para a política previdenciária e, por extensão, para todo o setor social, que raramente é comprovável através de indicadores financeiros. Ainda assim, essas construções discursivas da "crise" definiram os temas do debate normativo sobre a forma como a atenção à saúde foi incorporada à cesta de direitos de seguridade social. Contribuíram também para a entrada na arena setorial da agenda da Reforma Sanitária, que definiu uma pauta substantiva para a reorganização das agências governamentais federais, em especial com a crítica ao pacto federativo e ao insulamento decisório.

As propostas explicitadas pelo movimento de Reforma Sanitária conformaram uma agenda de mudanças no equilíbrio de poder e nas culturas organizacionais que minimizou os custos institucionais implícitos em qualquer tentativa de inovação de política. Ignoraram que processos de reforma do Estado, para serem viáveis, exigem um complexo jogo de negociações com os grupos que serão beneficiados ou afetados pelas mudanças para não sofrerem a possibilidade do veto (Haggard e Kauffman, 1992, p. 20). Esta não foi a opção da Reforma Sanitária brasileira, uma agenda de inovação "dentro de limites", em razão da inércia institucional da arena de poder da saúde e da fragilidade das crenças cognitivas que orientavam normativamente as mudanças. A agenda da Reforma Sanitária definiu como" perversas" as relações entre a expansão da atenção médica da Previdência Social e o processo de consolidação de uma área privada de atenção médica.

Afirmou que a expansão da atenção médica previdenciária não respondia às reais necessidades da população, uma vez que ela pressupunha que as necessidades de saúde poderiam ser satisfeitas com estratégias simplificadas ou preventivas. Este juízo se fundava no consenso da comunidade de especialistas em saúde pública, nos anos 70, sobre o primado das mudanças do meio (que incluía modo de vida) e das políticas de nutrição e saneamento nas melhorias da saúde. Esta base cognitiva relegava a intervenção propriamente médica a um lugar residual, sendo a expansão das tecnologias médicas de alta complexidade considerada iatrogênica e os recursos da farmacopéia industrial invasiva e indutiva à dependência. Ratificava-se que o modelo da medicina hegemônica seria inadequado à realidade sanitária brasileira. A prática médica dominante, curativa, sofisticada e especializada seria incapaz de alterar o perfil de morbi-mortalidade no qual persistiam doenças facilmente evitáveis com medidas simples de caráter preventivo. Ademais, os custos crescentes do cuidado médico inviabilizariam a expansão da cobertura.

Essa clivagem entre a medicina tecnológica-hospitalar e o cuidado preventivo mais as mudanças do meio, serviu para simplificar o problema das demandas sociais no campo da saúde. Tais demandas, ao longo das últimas décadas, têm situado o cuidado hospitalar e a alta complexidade como uma" necessidade social objetiva", não importando se resultado de uma "consciência colonizada pela cultura médica" ou por força de mudanças substantivas no perfil de morbidade.

As demandas de tratamento de doenças crônicas e degenerativas raramente são compreendidas por alternativas simplificadas, preventivas ou por outras políticas setoriais. Era evidente, em fins dos anos 70, as repercussões sanitárias das mudanças demográficas da população brasileira que já enunciavam um declínio extraordinário na fertilidade e na mortalidade infantil e juvenil. Analisando os desafios do gasto em saúde no Brasil, o Banco Mundial indicava que essas mudanças demográficas teriam implicações fundamentais para a demanda de cuidado médico.

"Chronic and degenerative diseases occur with greater frequency among the eldery, and there will therefore be increases in the demand for treatment of these expensive-to-treat diseases. In industrialized countries, per capita health care expenditures on people over 60 are almost 4 times the per capita expenditures on the rest of population" (World Bank, 1989, p. 45).

A agenda da Reforma Sanitária filiou-se também ao discurso antiautoritário ao reduzir qualquer agência governamental de natureza nacional a instrumento da lógica decisória insulada do período burocrático-autoritário. Considerou como democrático tudo o que fosse referido às instâncias local, municipal e descentralizada e reduziu ao autoritarismo toda política pública com recurso decisório nacional e centralizado. O discurso contra a centralização combinou-se com as demandas federativas de municípios e estados para o acesso a uma parcela maior do orçamento público e maior autonomia na implementação de políticas. A municipalização horizontalizaria os mecanismos de controle e avaliação ao enfatizar os resultados dos serviços e não os procedimentos de caráter contábil-financeiro. Segundo Mendes, as

"[...] considerações sobre a municipalização servem para identificar alguns atores sociais que podem perder com a descentralização: executivos e burocratas estaduais e federais, legisladores estaduais e federais, produtores privados de serviços, corporações de trabalhadores de corte supramunicipal etc. Dentre eles, certamente, vão estar os críticos da municipalização porque não lhes interessa perder poder político ou confortos corporativos" (Mendes, 1992, pp. 32-3).

Caberia associar a temática da descentralização à mesma questão presente na política de saneamento: a presença residual dos níveis subnacionais na organização de serviços de saúde. O processo de nacionalização do acesso ao atendimento médico foi efetivamente uma invenção de uma estratégia centralizada. As vantagens comparativas em termos de democratização e controle de uma opção preferencialmente municipal de implementação de políticas de saúde representavam, naquele contexto, uma enunciação de crença normativa sem referência à experiência concreta.

O enquadramento da agenda da Reforma Sanitária por essas crenças cognitivas dificultou a percepção de que o conjunto de inovações setoriais realizava uma agenda de ampliação da eqüidade e justiça social, ainda que tenha adiado a definição sobre que fonte de recursos financiaria essa ampliação de clientelas. Ainda não havia se tornado tema da agenda pública o fato de os contribuintes da Previdência Social serem os principais penalizados pela ampliação generosa de direitos.²

A articulação público/privado apoiada pelo Fundo Previdenciário sustentou a rápida expansão da oferta de serviços (leitos hospitalares) para responder ao abrupto aumento nas internações, que passou de 2.802.051 em 1970 (3,01 por 100 hab.), para 12.071.162 em 1983 (9,58 por 100 hab.), atingindo 15.381. 238 (10,27 por 100 hab.) em 1992 (Ministério da Saúde, 1994a, p. 11).

Este expressivo aumento na oferta de serviços públicos provocou, pela primeira vez no País, a problematização do tema da corrupção na saúde e da falta de controle sobre os provedores privados. O tratamento circunstancial, empiricamente sustentável pela porosidade do sistema às fraudes e apropriação de recursos públicos, serviu, na realidade, para introjetar na opinião pública a idéia da inutilidade da própria política. O volume de recursos necessários à ampliação massiva do acesso à saúde impunha dilemas regulatórios muito mais estruturais do que conjunturais, relacionados à definição de mecanismos de repartição de recursos, formação de preços e negociação dos custos da atenção médica. Esse dilema se tornou um tema" crônico" da agenda pública, vindo sempre à tona quando interesses organizados querem vetar algum ponto na implementação da política setorial.

Não resta dúvida que o alargamento da agenda proposto pelo movimento de Reforma Sanitária nos anos 80 produziu uma base de identidade para vários grupos sociais atuarem sobre a arena de poder da saúde, em especial a "comunidade epistêmica" dos sanitaristas e os representantes de interesses subnacionais. Contudo, essa organização discursiva da inovação setorial dificultou a percepção da fragilidade da expansão da atenção médica para clientelas cada vez mais amplas e não-contribuintes, recorrendo a uma modalidade de financiamento com uma base restrita (fundo da previdência social).

As representações discursivas da Reforma Sanitária serviram mais como ticket de entrada para o jogo de poder na arena setorial do que como explicitação de veto a algum ponto substantivo da política não relacionado à repartição do poder decisório, apesar da emergência da "crise da Previdência Social" que impôs procedimentos de regulação setorial através do Plano Conasp (Conselho Nacional de Saúde Previdenciária) em 1981, especialmente pelos mecanismos para a regulação da formação de preços pelas empresas médicas privadas contratadas pela Previdência Social.

A criação do Conasp pode ser definida como um marco na transição do modelo centralizado do pós-64 para uma arena tipicamente de equilíbrio de poder, dentro do modelo de Lowi (1964) em que um grande número de pequenos interesses intensivamente organizados operaram produzindo amplas coalizões por benefícios, apesar de divergências pontuais e circunstanciais.

A arena de poder da saúde estava mediada pelos interesses organizados dos hospitais privados, Federação Brasileira de Hospitais FBH, Associação Brasileira de Hospitais ABH, Federação Nacional de Estabelecimentos e Serviços de Saúde Fenaess, os sindicatos estaduais de hospitais, a representação das Medicinas de Grupo (Associação Brasileira de Medicina de Grupo Abramge) e os interesses da corporação médica representados pela Associação Médica Brasileira AMB (Pereira Filho, 1994; Cohn, Marsíglia e Barata, 1990). Nessa arena atuavam também os grupos de interesse da indústria farmacêutica, as firmas de setores de equipamentos médico-hospitalares e odontológicos, de materiais e outros insumos estratégicos.

Os incentivos institucionais favoreciam a ampliação incremental dos gastos do subsetor saúde dentro do sistema previdenciário, portanto, nada mais esperado que a ação de interesses organizados para influenciar na decisão alocativa. Os indicadores de desempenho setorial na década ratificam essa tese. Entre 1985-1989, a participação relativa do setor nos gastos públicos federais foi ascendente, sendo o ano de 1989 aquele que registra o maior gasto em relação ao PIB no pós-30 (Tabela 1).

Tabela 1

Evolução dos Gastos Federais com Saúde em Relação ao PIB e Per Capita

Brasil, 1980-1992

Anos

Gasto Federal

(US$ milhões de dezembro de 93)

PIB

(%)

Per Capita

(US$ 1,00)

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

8.221,3

7.650,1

7.985,5

6.384,2

6.654,8

7.661,0

8.201,8

11.867,2

11.183,4

12.623,1

10.539,0

8.750,4

7.327,7

1,75

1,74

1,75

1,55

1,60

1,60

1,56

2,33

2,31

2,52

2,32

1,97

1,67

67,8

61,7

62,9

49,2

50,2

56,5

59,2

83,9

77,4

85,6

70,1

57,1

46,9

1980 = 100

Fontes: IPEA Conta Social Consolidada, 1980 a 1990; DECNA/IBGE; DIVEM/DTN.

Ainda assim, Cordeiro recorreu à imagem dos "anéis burocráticos" para exemplificar as interligações e influências entre esses interesses organizados e a burocracia do INAMPS para garantir o crescimento do complexo médico-empresarial: ampliação da oferta de serviços, do consumo de serviços e da intensificação da incorporação de tecnologia (Cordeiro, 1991, p. 33).

O não explicitado na análise de Cordeiro é que a agenda da Reforma Sanitária também configurava a demanda de interesses, ainda que difusa e centrada, naquele momento, nas representações sobre o "interesse público". Esse pólo de oposição ao complexo médico-industrial estava naquela conjuntura, principalmente no campo que Wilson (1979) denomina" das organizações propositivas", ou seja, nas agências não-executivas que socializam e difundem novas idéias sobre políticas específicas, mas que pouco usufruem dos resultados diretos das mudanças de percepção normativa que provocam.

Em meados dos anos 80, Cordeiro identificava duas ordens de grupos de interesse atuando na arena setorial: os atores que representavam os interesses do complexo médico-industrial e os categorizados, ora como "reformistas", ora como" estatizantes". Neste pólo se aglutinavam os sindicatos médicos vitoriosos no movimento de renovação médica, outros sindicatos de profissionais de saúde, os institutos e centros de pesquisa em saúde pública e medicina social, o Centro Brasileiro de Estudos em Saúde Cebes e a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva Abrasco (Cordeiro, 1991, p. 35).

Não foi possível reconhecer que essas organizações propositivas apresentavam como característica comum a relação tangencial com os benefícios substantivos que poderiam ser vetados em uma reestruturação do modelo assistencial da saúde na Previdência Social. Esses vínculos tangenciais dificilmente ofereceriam as condições logísticas para quebrar de uma só vez as intermediações de interesses nas agências governamentais. Especialmente porque essas relações se processam dentro de um mercado pulverizado de provimento de bens e serviços médicos altamente adaptado aos mecanismos de intermediação de interesses.

As proposições da Reforma Sanitária criaram condições consensuais para que agências públicas (como os hospitais universitários) e atores governamentais, como os secretários de Saúde pudessem entrar a custo zero no jogo setorial na situação de free riders, isto é, para usufruir dos benefícios potenciais de uma redefinição do arranjo institucional do gasto público federal. Esta é uma face pouco explorada nas análises institucionais: a dos efeitos diruptivos dos processos de transição que aguçam a competição entre agências de governo dos vários níveis da Federação pelo monopólio ou por uma fatia dos recursos de poder em áreas de políticas específicas, especialmente quando essa apropriação de titularidade de políticas não exige nenhum custo institucional para as instâncias demandantes, nem estão sujeitas a veto dos constituencies.

Este é o caso típico da arena de poder da saúde no Brasil nos anos 80. O baixo custo fiscal e institucional da inovação permite explicar a grande permeabilidade de atores da arena setorial como os representantes dos interesses municipais e estaduais a temas como descentralização e participação social. A compreensão abrangente da agenda da Reforma Sanitária brasileira pode ser complementada pela localização dos grupos de interesse subnacionais emergentes na conjuntura da transição, em especial os secretários estaduais e municipais de Saúde. Estes novos grupos, originários do sistema político, foram os principais beneficiários dos incentivos institucionais expandidos pelas inovações setoriais. Entraram na arena na condição de free riders otimizando benefícios, principalmente porque o ônus contábil e institucional da ampliação do direito à saúde permaneceu, até o início dos anos 90, por conta do fundo previdenciário.

Em resumo, esses novos participantes da arena de poder setorial, obedientes às regras do sistema partidário brasileiro, puderam ampliar a oferta de benefícios para seus colégios de eleitores com custos institucionais desprezíveis, principalmente porque não foram obrigados a calcular os custos fiscais da decisão (Afonso, 1995). A partir de 1985, quando efetivamente o poder se desloca da ordem autoritária para o sistema partidário sob a hegemonia do Partido do Movimento Democrático Brasileiro PMDB, acelerou-se a adesão dos municípios às Ações Integradas de Saúde AIS, propostas pelo Conasp, que se transformariam em uma estratégia de descentralização e eixo fundamental da política de saúde na primeira fase do governo de transição democrática (Noronha e Levcovitz, 1994, p. 85).

A entrada desses novos atores registrou uma razoável inflexão nos conteúdos substantivos do discurso da inovação, que se distancia das construções anticapitalistas e antimédicas, privilegiando a linguagem difundida pelo sistema Organização Mundial de Saúde/Organização Pan-Americana de Saúde OMS/OPS de programação e gerência do sistema de saúde existente. Assim, o relatório da gestão de Hésio Cordeiro no Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social INAMPS afirma que

"[...] colocados esses dois grandes objetivos a universalização com igualização do atendimento e a adoção das AIS como estratégia de mudança do setor , definiram-se 8 linhas de ação para serem trabalhadas prioritariamente: Programação e Orçamentação Integrada, Participação na Gestão, Política de Pessoal, Gerência dos Serviços Próprios, Investimentos, Fortalecimento da Rede Governamental, Relacionamento com os Prestadores Privados e Programas Especiais" (INAMPS, 1985).

A estratégia das AIS impulsionou novos arranjos institucionais, através de colegiados estaduais (CIS), municipais (CIMS), locais (CLIS) ou regionais (CRIS) que provocaram, em meados da década de 1980, um visível deslocamento dos gastos em internações hospitalares e consultas médicas do setor privado para agências de governo, especialmente os hospitais universitários e secretarias municipais e locais.

A agenda da transição brasileira na saúde foi formulada especialmente em torno das propostas de gestão colegiada, descentralizada e democrática, combate às fraudes, enquadramento do setor privado e reestruturação institucional do INAMPS (idem, pp. 17-8). Esse início do processo de descentralização fez com que as transferências para as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, dentro do orçamento global do INAMPS, tenham saltado para 12% em 1986, o dobro da média verificada no triênio 1981-83 (idem).

Esse tipo de relação entre as várias formas de interesses organizados criou modalidades de acesso a mecanismos decisórios e fontes de recursos associados a políticas governamentais de natureza distributiva que tendem a favorecer arenas decisórias descentralizadas e multicentradas. As relações entre os grupos de interesse são comumente baseadas na não-interferência dos participantes pela absoluta incapacidade de veto de um sobre os outros. A estrutura de distribuição de recursos tende a ser altamente estável porque os padrões de acesso são satisfatórios, com custos mínimos para a explicitação de interesses, e incentivam arenas descentralizadas e multicentradas.

O importante na definição de Lowi (1964) sobre as políticas distributivas é a fluidez do universo da clientela que tem acesso a benefícios públicos sem custo algum, embora sejam frágeis as bases de sustentação que esses mesmos beneficiários oferecem à institucionalidade da ação governamental. As políticas setoriais com esse perfil pressupõem uma ativa opção por beneficiar a todos os participantes da arena de poder a partir de uma pulverização de estímulos institucionais. A imagem que Lowi sugere é perfeita quando diz que "when a billion-dollar issue can be disaggregated into many millions of nickel-dime items and each item can be dealt without regard to the others, multiplication of interests and of access is inevitable, and so is reduction of conflict" (idem, p. 692).

A inevitabilidade de acesso de todos os participantes explicaria a intocabilidade dos incentivos aos gastos com saúde para empresas e pessoas físicas presentes na legislação fiscal que se manteve ao largo do processo de experimentação da Reforma Sanitária. A Lei nº. 1.041, de 11 de janeiro de 1994, ratificando as Leis nos. 4.506, de 30 de novembro de 1964, 5.172, de 25 de outubro de 1966, e 8.383, de 30 de dezembro de 1991, considera como dedutíveis na declaração de rendimentos

"[...] os pagamentos efetuados, no ano-calendário, a médicos, dentistas, psicólogos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e hospitais, bem como as despesas provenientes de exames laboratoriais e serviços radiológicos (Art. 85), além de tratamento fiscal especial dado às sociedades civis e sociedades cooperativas (Arts. 167 e 168)" (Brasil, 1994).

Essa legislação qualifica também como "despesas operacionais" os gastos realizados pelas empresas com serviços de assistência médica, odontológica, farmacêutica e social, destinados indistintamente a todos os seus empregados (Art. 300). O disposto neste artigo "alcança os serviços assistenciais que sejam prestados diretamente pela empresa, por entidades afiliadas para este fim constituídas com personalidade jurídica própria e sem fins lucrativos, ou ainda, por terceiros especializados, como no caso da assistência médico-hospitalar" (idem).

Na verdade, esses incentivos institucionais sustentaram a ampliação do chamado subsistema de saúde de mercado onde se localizam várias modalida des de oferta de serviços privados que nas décadas de 1980 e 1990 não estabeleceram nenhum vínculo com o fundo da previdência social ou da seguridade social, ao contrário do setor privado conveniado que, desde os anos 70, vende serviços ao setor público federal. Além da medicina de grupo que saiu da arena pública em meados dos 80 que atendia 16 milhões de pessoas em 1993, a oferta de mercado foi fortalecida pelo seguro-saúde (5 milhões de pessoas), cooperativas médicas (8,5 milhões), autogestão (8 milhões), totalizando 37,5 milhões de pessoas, das quais dois terços tiveram acesso aos benefícios através do vínculo de emprego (Costa, 1994, p. 10).

Essa política distributiva fez com que o sistema de saúde brasileiro, em fins da década de 1980, apresentasse dois grandes subsistemas: o Sistema Único de Saúde SUS, voltado predominantemente para o atendimento da população pobre, e o subsistema de mercado, orientado para a população com emprego formal e as classes médias e altas.³

TRANSIÇÃO DEMOCRÁTICA E REFORMA SOCIAL

A percepção da política setorial como pulverizada e passível de desagregação de benefícios foi dificultada pela visibilidade da agenda da Reforma Sanitária. Não seria exagero afirmar que as inovações da política de saúde dos anos 80 foi tomada como tipo ideal de mudança na política social no contexto da transição democrática pós-85. Fiori (1991) afirmou, por exemplo, que a reorganização da assistência médica do sistema previdenciário foi "o que mais avançou no plano das chamadas reformas sociais".

"O nascimento de uma nova configuração institucional, o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde SUDS, implementado a partir do Ministério da Previdência Social de 1987 a 1988, encontrou perfeita continuidade e a devida consolidação no reconhecimento constitucional da `saúde como direito de todos e dever do Estado' e, conseqüentemente, na reordenação legal do sistema de prestação do serviço de saúde que passou a obedecer às normas deste sistema de formato unificado [...]. Este projeto reformista conquistou na Assembléia Constituinte uma ampla base de sustentação que incluiu alentados apoios reformistas por parte de setores conservadores que, insatisfeitos com a situação de saúde da população, passaram a defender a mudança de modelo assistencial privatista que vinha sendo promovido pela Previdência Social desde os anos sessenta" (idem, 1991, pp. 4-5).

Várias das instituições de difusão da agenda foram associadas ao projeto comum de ampliação da eqüidade e dos direitos de participação, reiterados pelo contexto da transição democrática de meados dos anos 80 (mesmo que vetassem certos arranjos vitais para a arena da saúde).

A VIII Conferência Nacional de Saúde, convocada em 1986, pode ser tomada como um exemplo de ratificação do sentido abrangente da saúde como resultante das condições de alimentação, habitação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, posse da terra e acesso a serviços de saúde (Comissão Nacional de Reforma Sanitária, 1986).

Essa multiplicação de arenas exigiria uma política de saúde "integrada às demais políticas econômicas e sociais, assegurando meios que permitissem efetivá-las. A garantia dessa efetivação seria mediante o controle do processo de formulação, gestão e avaliação das políticas econômicas pela população" (idem, p. 13).

A VIII Conferência Nacional de Saúde ratificou as teses estruturalistas sobre "as limitações e os obstáculos" ao desenvolvimento e aplicação do direito à saúde:

"As desigualdades sociais e regionais existentes refletem estas condições estruturais [...]. A evolução histórica desta sociedade desigual ocorreu quase sempre na presença de um Estado autoritário que desenvolveu uma política social mais voltada para as classes dominantes, impedindo o estabelecimento de canais eficazes para as demandas sociais e a correção das distorções geradas pelo modelo econômico" (idem, pp. 13-4).

A mudança desse padrão histórico de ação governamental no campo sanitário demandaria do Estado: (i) a adoção de políticas sociais e econômicas que propiciem melhores condições de vida, sobretudo para os segmentos mais carentes da população; (ii) financiamento de um sistema de saúde de acesso universal e igualitário; (iii) descentralização dos serviços de saúde; (iv) normalização e controle das ações de saúde desenvolvidas por qualquer agente , público ou privado (idem, p. 14).

O novo Sistema Único de Saúde SUS seria orientado para a descentralização da gestão dos serviços; fortalecimento do papel do município; participação da população no planejamento, gestão, execução e avaliação das ações de saúde; e para a universalização da cobertura com integralidade da cesta de cuidados.

O principal objetivo do SUS seria

"[...] a expansão e fortalecimento do setor estatal em níveis federal, estadual e municipal, tendo como meta uma progressiva estatização do setor. Os prestadores de serviços privados passarão a ter controlados seus procedimentos operacionais e direcionadas suas ações no campo da saúde. O setor privado será subordinado ao papel diretivo da ação estatal nesse setor, garantindo o controle dos usuários através dos seus segmentos organizados. Com o objetivo de garantir a prestação de serviços à população, deverá ser considerada a possibilidade de expropriação dos estabelecimentos privados nos casos de inobservância das normas estabelecidas pelo setor" (idem, p. 18).

A VIII Conferência Nacional de Saúde amplificou as teses anticentralistas ao aprovar que

"[...] atribuições básicas de cada nível do governo devem ter por fundamento o caráter federativo da nossa República, de tal modo a romper com a centralização que esvaziou, nas décadas recentes, o poder e as funções próprias das unidades federadas e de seus Municípios. [Este alinhamento resultaria em que] o Sistema Único de Saúde deve reforçar o poder político, administrativo e financeiro dos Estados e Municípios " (idem).⁴

No que se refere ao comprometimento de fontes de financiamento para a ampliação da eqüidade e de clientelas, a VIII Conferência explicitou um ponto de veto à articulação histórica entre o sistema previdenciário e a atenção médica ao ratificar que:

"[...] os recursos da Previdência serão gradativamente retirados do financiamento das ações de saúde, devendo ser substituídos por fonte(s) alternativa(s), permitindo melhorar as prestações pecuniárias (aposentadorias, pensões etc.). Os recursos financeiros da Previdência Social devem destinar-se exclusivamente para custear um seguro social justo aos trabalhadores da cidade e do campo. Desta forma, o orçamento da Previdência deve ser administrado pelos trabalhadores e utilizado para a concessão de benefícios e aposentadorias para trabalhadores rurais e urbanos" (idem, p. 23).

Essa ruptura entre assistência à saúde e fundo previdenciário deveria ser compensada, segundo a VIII Conferência, pela destinação para o setor "de um percentual mínimo sobre as receitas públicas" ou" através da prefixação de um percentual mínimo de 15% sobre as receitas públicas" (idem, pp. 23-4).

Ao mesmo tempo que formulava esse comprometimento débil de programação orçamentária, a VIII Conferência Nacional de Saúde propunha outro veto a benefícios da arena distributiva setorial ao defender a revisão dos critérios de dedução no imposto de renda de pessoas físicas com gastos em saúde e a eliminação das deduções das empresas com assistência médica (idem, p. 24).

Alguns itens da pauta formulada pela VIII Conferência Nacional de Saúde já estavam amplamente difundidos entre as lideranças políticas vitoriosas com a Nova República, em 1985. A principal base de apoio aos termos de inovação desenhados para o setor estava no sistema político-partidário, ao contrário do que sustenta Luz quando afirma que "tanto no âmbito do Executivo quanto no do Legislativo, as oposições e os bloqueios a essas políticas sociais, inclusive as de saúde, mantiveram-se reais e atuantes, com tentativas de diluição e mesmo de rejeição das propostas mais avançadas no sentido de democratização social" (Luz, 1994, p. 137).

O documento que a Nova República elaborou para a saúde, em 1985, defendia a idéia de reorganizar o

"[...] Ministério da Saúde como órgão coordenador do setor saúde; de deslocar o centro das decisões concernentes à gestão dos recursos financeiros Federais para as Unidades Federativas; de democratização da gestão da saúde através de Conselhos Deliberativos a níveis Federal, Estadual e Regional, constituídos por representantes dos Trabalhadores, Empregadores, Profissionais de Saúde e Estado; de fixar os recursos do SINPAS a serem destinados ao INAMPS em pelo menos 25%; de aumentar a participação dos impostos diretos da União, Estados e Municípios para atingir a 8% do PIB nos anos 1985-1990 [...]" (Ministério da Saúde, 1985, pp. 2-3).⁵

Para os formuladores desse plano, o desenvolvimento do sistema de saúde brasileiro dos anos 70 teria criado

"[...] um mostrengo, com a predominância dos interesses lucrativos no setor hospitalar inviabilizando qualquer mecanismo de financiamento da atenção médica e se instaurando um mecanismo de crise permanente. Constitui verdadeiro desafio à tarefa de alterar e reverter as tendências atuais das políticas e organizações de serviços de saúde" (idem, p. 11).

Destacou-se entre as principais distorções a descoordenação e desarticulação na esfera federal, exemplificada pela presença de dois comandos no setor de saúde o da assistência à saúde previdenciária e o da saúde pública tradicional que determinariam a fragilidade institucional e financeira das agências promotoras de ações de saúde de caráter preventivo; a elevada concentração de poder, no âmbito do Ministério da Previdência Social; e a incapacidade de o INAMPS racionalizar a distribuição de recursos financeiros.

Defendeu-se a previsibilidade de recursos financeiros para o setor; a criação de diretrizes legais e políticas claras que definissem fontes de recursos e critérios de aplicação; a participação dos usuários no planejamento, decisão e gerência da prestação de serviços no âmbito do INAMPS e da saúde pública; a regulação do setor privado etc. (idem, pp. 14-7).

A agenda de saúde da Constituição de 1988 e as leis e portarias complementares reproduziram algumas das engenharias institucionais decorrentes dessa avaliação da política de saúde dos governos autoritários que "não teriam sido capazes de apresentar diretrizes políticas eficazes para o setor que pudessem equacionar uma organização frágil e caótica" (idem, p. 17).

Por outro lado, a Constituição de 1988 também pode ser considerada como uma síntese dos arranjos consolidados inercialmente ao longo das décadas de 1970/1980. As inovações conceituais e organizatórias que apareceram na Carta não expressavam nenhuma ruptura com quaisquer dos interesses que incidiram sobre a arena setorial nessas décadas.

O setor saúde na Constituição de 1988 traduziu o repertório organizacional implícito no projeto de massificação do consumo de atenção médica do regime burocrático-autoritário. Ao regime autoritário podem ser imputadas as mudanças legais e fiscais, como o Finsocial, que sustentaram a paulatina universalização do acesso e o comprometimento de parcela da arrecadação da Previdência Social com o financiamento à atenção médica.

A Carta de 1988 abriga a idéia da saúde como direito ao acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação (Brasil, 1988, Art. 196); inova na concepção de orçamento da seguridade social para financiar as atividades de previdência, assistência social e saúde (idem, Art. 199), mantido com recursos da Previdência Social, do Finsocial/Cofins, da Contribuição sobre o Lucro Líquido de Pessoas Jurídicas etc. (Tabela 2). A criação do orçamento da seguridade social ratificou a desvinculação da contribuição ao acesso a benefícios de saúde e previdência, além de a assistência social ser elevada a uma política constitucionalmente instituída.

Tabela 2

Evolução das Receitas da Seguridade Social

Anos Finsocial/Cofins
(A) C.S.L.L.
(B) Subtotal
(A + B) Contribuição sobre a
Folha
(INSS) Total 1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993 0
0
1.829
1.895
2.354
7.363
6.971
6.448
4.220
5.568 0
0
0
0
0
912
2.623
1.564
2.686
3.824 0
0
1.829
1.895
2.354
8.275
9.594
8.012
6.906
9.392 9.270
10.137
13.296
13.407
13.370
18.805
21.711
19.914
21.606
20.543 9.270
10.137
15.125
15.302
15.724
27.080
31.305
27.926
28.512
29.935

Fonte: Receita Federal.

Obs.: Até 1989, conversão pelo dólar médio anual. A partir de 1990, valores a preços de dezembro de 1993, convertidos pelo dólar médio (CR$ 277,49).

Do ponto de vista da organização sistêmica, a Constituição abrigou a proposta para a coordenação das ações e serviços públicos de saúde por "rede" regionalizada e hierarquizada, constituindo um sistema único descentralizado, integral e com participação social (idem, Art. 199).

A legislação complementar reconheceu, ademais, o compromisso da articulação entre público e privado ao reconhecer as formas de representação desses interesses nacionais na arena setorial:" a assistência à saúde é livre à iniciativa privada" (Lei nº. 8.080/1990, Art. 21); e ao vetar "a participação direta ou indireta de empresas e capitais estrangeiros na assistência à saúde" (idem, Art. 23).

Os incentivos institucionais a um processo decisório ampliado e cooperativo foi também identificado ao se propor que o Sistema Único de Saúde contaria, em cada esfera de governo, sem prejuízo das funções do Poder Legislativo (!), com as instâncias colegiadas da VIII Conferência Nacional de Saúde e o Conselho de Saúde (Lei nº. 8.142/1990).

Aos Conselhos de Saúde, que responderiam às demandas de participação social ou comunitária, foram dados caráter permanente e deliberativo, sendo compostos por representantes do governo, prestadores de serviços, profissionais de saúde e usuários. Eles atuariam no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive sobre temas econômicos e financeiros, e suas decisões seriam" homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo" (idem). Os recém-criados Conselho Nacional de Secretários de Saúde Conass e Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde Conasems receberam o direito de acesso automático ao Conselho Nacional de Saúde CNS.

A legislação que instituiu o CNS (Lei nº. 99.438/1990) deu-lhe competência para "atuar na formulação da estratégia e no controle da execução da Política Nacional de Saúde, em nível federal".

O CNS é composto por 30 membros, entre os quais aparecem representações de ministérios, sindicatos, empresas, cientistas, associações de moradores, médicos, profissionais de saúde, prestadores de serviços privados na área de saúde, portadores de patologias, comunidade científica indicada pelo Ministério da Saúde e mais três representantes dos executivos da Saúde nos três níveis de governo (um do Ministério da Saúde, um do Conass e um do Conasems).

O CNS, que se propõe a ser um arranjo de peak associations, tem uma composição pulverizada e institucionalmente inespecífica, certamente em razão das idéias iniciais da Reforma Sanitária como uma inovação de política intersetorial e abrangente.

A diversidade de interesses contemplados pela arena setorial ratificou a inalterabilidade do corte distributivo da política e criou saídas para o problema de distribuição do poder decisório na arena setorial através da representação não-parlamentar dos Conselhos de Saúde, originados da ampliação do conceito de participação social.

A expressão que acompanhou a criação dos Conselhos de Saúde pelo Poder Legislativo federal sem prejuízo das funções do Poder Legislativo é perfeitamente cabível às relações dessas instâncias de democracia participativa com os executivos da Saúde nos três níveis de governo. Os Conselhos de Saúde concentrariam recursos de poder razoavelmente conflitantes com o Poder Executivo, cuja legitimidade decisória vem de processos eleitorais competitivos nos quais os "vencedores levam tudo".

Cedo ou tarde, por mecanismos administrativos, haveria o estreitamento e diferenciação de capacidade decisória entre os vários interesses albergados no Conselho Nacional de Saúde. A Norma Operacional Básica, SUS 01/93, definida através da Portaria do MS nº. 545, de maio de 1993, retificou a indiferenciação decisória ao criar a Comissão Intergestores Tripartite integrada paritariamente por representantes do Ministério da Saúde e dos órgãos de representação do Conass e do Conasems com a função de elaborar propostas para a implantação e operacionalização do SUS.

No âmbito estadual também foi criada por essa mesma Portaria uma Comissão Intergestores Bipartite, com representantes do conjunto de secretários municipais de Saúde e de dirigentes das Secretarias Estaduais de Saúde, como "instância privilegiada de negociação quanto aos aspectos operacionais do SUS" (Ministério da Saúde, 1993, pp. 50-1).

Esse recuo na pulverização decisória, por uma portaria ministerial, certamente demandaria um processo de ratificação mais demorado caso a seguridade social não estivesse, nessa conjuntura, submetida ao veto de grupos de interesse que percebiam os seus custos como não-satisfatórios.

O FINANCIAMENTO DO GASTO EM SAÚDE E O CÁLCULO DE CUSTOS E BENEFÍCIOS: AS ORIGENS DA CRISE

Wilson lembra que a extensão e a natureza dos conflitos em uma área de política dependem da incidência de custos e benefícios sob o ponto de vista daqueles que arcam com os custos ou usufruem dos ganhos.

"Some organizations that represent groups for which the costs substantially exceed the benefits will oppose increases in widely distributed benefits, though usually ineffectually they can acquire an ally in important officeholder who has a stake in maintaining a general budget constraint" (Wilson, 1979, p. 333).

O debate sobre os custos de uma Previdência Social ampliada pelo conceito de seguridade social explicitou as contradições do subsistema de saúde organizado para uma clientela difusa, estando os custos concentrados na população que contribui para a arrecadação previdenciária.

Essas contradições foram aguçadas pela reatualização da idéia de falência organizacional e financeira da seguridade, a exemplo do Relatório da Comissão da Seguridade Social de 1991 que afirmou:

"[...] o atual Sistema de Seguridade Social está economicamente comprometido. Medidas de revigoramento das receitas sociais, a exemplo do Finsocial, devem ser complementadas com a revisão do modelo de atuação do setor social. A revisão de programas assistenciais superpostos, a redefinição da abrangência do modelo previdenciário e otimização dos recursos da saúde devem ser discutidos urgentemente sob pena de inviabilização dos avanços até agora atingidos" (Comissão de Seguridade Social, 1991, p. 10).

Durante o biênio 1992-1993 foi então disseminada a idéia de" uma previdência social independente, livre das mazelas políticas" (Jornal do Brasil, 24/2/1993, p. 4). Esse reagendamento foi proporcionado pelo movimento da clientela previdenciária (aposentados e pensionistas) que conquistou, nos primeiros anos da década, a recomposição do poder de compra dos benefícios (movimento popularizado pelo percentual de aumento de 147% que demandava) (Ministério da Previdência Social, 1993). Esta conquista fortaleceu o prognóstico sobre a crise da Previdência Social e motivou a convocação, em 28 de janeiro de 1992, da Comissão Especial para Estudo do Sistema Previdenciário.

O relatório final desta Comissão conhecido como Relatório Antônio Brito produziu um conjunto articulado, ainda que empiricamente frágil, de opiniões sobre a falência gerencial e burocrática do sistema previdenciário: "fiscalização, cadastro, normas de procedimento, auditorias, cobranças, cálculos atuariais são procedimentos esquecidos pela Previdência Social" (Comissão Especial para Estudo do Sistema Previdenciário, 1992, p. 8).

Esse documento foi o ponto de partida para o veto ao" excessivo" comprometimento de recursos previdenciários com a criação do orçamento da seguridade social. Mesmo sem apontar com precisão qual a fatia do bolo da seguridade social que onerava a Previdência Social, o Relatório Antônio Brito explicitou que

"[...] a Constituição de 1988 trouxe para o país o conceito moderno, justo, viável, de seguridade social integração indispensável entre esforços público, privados e comunitários no campo social. Para preservar suas possibilidades de implantação, a Assembléia Nacional Constituinte estabeleceu orçamento próprio para a seguridade social e fontes específicas de receitas. A experiência dos três primeiros anos é triste. A crise fiscal e a recessão empurram o Tesouro para uma atitude simplista: já que a seguridade social tem receitas próprias, a União, através do Orçamento Fiscal, praticamente exonerou-se de qualquer obrigação com investimentos em saúde e assistência social [...]. A imprecisão na conceituação de seguridade social, os erros cometidos pelo Congresso Nacional na discussão do Orçamento da União e as prioridades adotadas pela política econômica acabaram levando a um sistema em que, dos recursos destinados pela sociedade brasileira à seguridade social, pouco mais de 60% são utilizados em atividade-fim. E 40%, em média, no pagamento de benefícios. A seguridade social acaba presa a um perigoso círculo vicioso, onde as pressões da saúde em torno de recursos têm como vítima a Previdência, esta, a saúde e ambas a assistência social, quando o correto seria a discussão de prioridades no País, a busca de maior participação de recursos fiscais" (idem, p. 10).

Os argumentos do Relatório foram verdadeiros quando se referiram aos grandes ganhos do setor saúde na competição pelos recursos da Previdência Social em fins da década de 1980 (Tabela 3).

O ano de 1991, por outro lado, registrou uma razoável desaceleração na produtividade fiscal das outras fontes. A Contribuição sobre o Lucro Líquido das Pessoas Jurídicas apresentou um decréscimo de 46,84%; o Finsocial, mesmo com o aumento da alíquota de 1,2% para 2% teve uma redução de 35%. A conjuntura de turbulência e hostilidade neoliberal do governo Collor fez com que os recursos do Tesouro Nacional transferidos para o orçamento também diminuíssem em 50% quando comparados com os de 1990 (Comissão de Seguridade Social, 1991, pp. 3-4).⁶

Tabela 3

Previdência Social - Despesas por Categoria

(em US$ milhões de março de 1993)

Anos

Total

Transferência para o

INAMPS (*)

% sobre o Total

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

25.593

23.617

23.925

24.306

25.154

23.528

20.597

3.829

4.461

5.620

5.358

5.157

6.598

3.031

14,96

18,89

23,49

22,04

20,50

28,04

14,72

Fonte: Ministério da Previdência Social. Elaboração: MPS/SPS.

Deflator: INPC; valores deflacionados mês a mês.

(*) Rubrica criada a partir de 1991, incluindo pagamentos com assistência médica (contratos e convênios, AIH e SUS) e pessoal (ativo e inativo) do INAMPS; até 1990 refere-se à Assistência Médica.

O comprometimento dos recursos especificamente previdenciários com a seguridade social não foi uma criação particular da Constituição de 1988 que, ao contrário, ampliou as fontes da seguridade social, alocando outras contribuições específicas como o Finsocial (depois Cofins) e as Contribuições sobre o Lucro Líquido das Pessoas Jurídicas.

Na realidade, a Constituição de 1988 trouxe estímulos extraordinários à ampliação das contribuições sociais: em 1989 foram majoradas, por faixa salarial, as alíquotas dos empregados; já a contribuição para o Finsocial passou de 0,5% para 1% em 1989, 1,2% em 1990 e 2% em 1991; implementou-se, em 1989, a Contribuição sobre o Lucro Líquido das Pessoas Jurídicas com alíquotas de 8% para empresas e 10% para instituições financeiras (em 1990 foram elevadas para 10% e 14%, respectivamente). A contribuição das instituições financeiras passariam, depois, para 15% (1991) e 23% (1992). Segundo Serra, todos os prazos de recolhimento e de indexação de débitos de todas as contribuições foram reduzidos (Serra, 1993).

A proposta do Relatório Antônio Brito, utilizando o diagnóstico da redução global dos recursos públicos para a área social, foi essencialmente um veto à titularidade do financiamento à saúde e à assistência social pela crise de legitimação desses gastos, tendo em vista os benefícios difusos e a fragilidade política das clientelas. Os argumentos do relatório final respondiam ao veto da opinião pública aos gastos da saúde, apesar dos dados inconsistentes sobre a ameaça que a seguridade social representava para o equilíbrio fiscal da Previdência Social.

Ao assumir o cargo de ministro da Previdência Social, o relator Antônio Brito amplificou, como crença normativa, o elenco de dilemas do financiamento à seguridade social, difundindo a tese de que, além da eficiência gerencial, a solução estaria na especialização de fontes.

"Não é possível que o sistema de Seguridade Social seja uma dança dos desesperados: existe a Saúde, existe a Previdência, existe a Assistência, são três. Mas não há três cadeiras. E a escolha é: toma do aposentado, dá para o doente; tira do doente e passa para o desempregado; toma do desempregado, devolve para o doente [...]. Há o jogo dos desesperados que já me referi. Mas, às vezes, é o jogo dos demagogos e dos populistas [...]. Fazemos parte de um grupo chamado seguridade social, nos reunimos numa sala, em separado, e lançamos uma série de programas no País. De onde sai o dinheiro? [...]. Defendo a especialização de fontes, e que a saúde tenha a sua fonte, saiba qual é o seu teto e organize-se dentro desse teto; que a Previdência tenha a sua fonte e organize-se dentro dela. O mesmo vale para a Previdência Social" (Ministério da Previdência Social, 1993, p. 24).

Durante o ano de 1993, Antônio Brito tornou-se o principal difusor da idéia de que a crise da Previdência Social estaria ocorrendo porque esta teria "quebrado por cobrir tudo com generosidade". Defendeu, em dezenas de entrevistas e palestras, o insulamento decisório da burocracia previdenciária a partir de um projeto de "previdência independente, livre das mazelas políticas" (Jornal do Brasil, 24/2/1993, p. 4).

Brito correlacionou insistentemente esse ponto à revisão constitucional prevista para os anos seguintes, que deveria redefinir a noção de seguridade social para seguro social, retornando a um dilema dos anos 40. Assinalou como primeiro passo para a consecução dessa proposta a separação entre os recursos da Previdência e da Saúde: "Com seu caráter contributivo, financiada pela folha de salários, a Previdência deve constituir um fundo à parte, destinado exclusivamente ao pagamento de pensões e de aposentadorias" (idem). Esta tomada de posição acarretou decisões alocativas, que na prática anteciparam alguns itens da revisão constitucional prevista para o ano de 1993.

A eficiente difusão da crença sobre a fatuidade do gasto com saúde fez com que o veto à vinculação histórica do financiamento à saúde tenha se constituído, no início dos anos 90, em uma moeda de extraordinária liquidez no mercado político e na mídia.

As clientelas do setor saúde não conseguiram transformar a seguridade social em um arranjo de política legítimo porque, mesmo beneficiando aposentados e pensionistas, estes eram os que mais radicalmente defendiam o veto. A decisão de veto, ancorada nas crenças sobre o desequilíbrio fiscal da Previdência, resultou efetivamente em uma histórica ruptura institucional entre o sistema da Previdência Social e o setor saúde.

Os dados da Tabela 4 revelam o impacto dessas mudanças na participação das fontes de financiamento da saúde. O veto dos repasses do fundo previdenciário fez com que essa fonte (fonte 154) apresentasse uma participação de 55,9% em 1992 para 17,4% em 1993 e depois para 0,0% no biênio 1994/1995. As demais fontes, inclusive o Finsocial/Cofins, apresentaram uma notável flutuação nesses anos de ruptura, caracterizados pela situação de extrema fragilidade de titularidade e intermitência dos recursos para o setor.

Tabela 4

Participação da Seguridade e do Tesouro no Financiamento da Saúde

Fontes 1992 1993 1994 1995(*)

Recursos Ordinários do Tesouro (100)

Títulos do Tesouro e Operações de Crédito (144)

Receitas Próprias (150)

Contribuição sobre o Lucro de Pessoas Jurídicas (151)

Finsocial/Cofins (153)

Contribuição sobre a Folha de Salários (154)

Recebimento de Depósitos Judiciais do Cofins (198)

Fundo Social de Emergência (199)

Outros

12,1

0,3

0,0

1,4

30,2

55,9

0,0

0,0

0,1

18,0

10,7

0,0

15,8

38,1

17,4

0,0

0,0

0,0

0,6

3,3

1,9

17,0

27,5

0,0

13,4

33,2

3,0

0,0

10,0

0,7

27,4

44,4

0,0

0,0

14,9

2,6

Total

100

100

100

100

Fonte: COF/MS.

(*) janeiro a junho.

Em resumo, o primeiro capítulo da revisão constitucional fora iniciado com a desvinculação do orçamento previdenciário do fundo da seguridade social, quebrando o desenho da política solidária esboçado desde os anos 70.

As demandas interburocráticas do setor saúde foram transferidas da arena de poder previdenciário para o coração da estrutura fiscal brasileira a Secretaria de Tesouro Nacional , onde ainda mais sólidas eram as crenças sobre o equilíbrio fiscal do Estado, principalmente quando o comprometimento de recursos públicos estivesse relacionado a gastos sociais para clientelas sem poder de barganha.

Essas mudanças na relação entre a arrecadação previdenciária e o financiamento desfizeram o arranjo institucional básico na definição da política de atenção médica como política pública configurada nacionalmente. Apesar do ativo afastamento da população do mercado formal de trabalho, o SUS, lastreado por recursos da Previdência, manteve durante os anos 80 razoável regularidade de comprometimento de recursos. As idéias de universalidade e eqüidade e a ampliação sem limites do universo de participantes da arena setorial tiveram expressiva acolhida nas estruturas decisórias federais. O veto de Antônio Brito inaugurou de fato uma nova fase de incertezas para a política, crescentemente ameaçada pela acusação de fatuidade e desperdício.

O debate interburocrático, no plano federal, expressou timidamente a percepção de colapso do sistema de saúde no início dos anos 90 como resultado da ruptura das regras de arranjo institucional. A Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde registrou essa conjuntura como "a mais profunda das crises da saúde, o caos, o fundo do poço" (Carvalho, 1993, p. 1). Propôs a mobilização dos parceiros da arena setorial em uma estratégia de mobilização contra a" carência de recursos financeiros".

Os beneficiários da política redistributiva, que caminhavam para o limbo institucional pela decisão de veto ao acerto das décadas de 1970/80, foram convocados para uma ação cooperativa com o Ministério da Saúde: "Secretários Estaduais de Saúde, Secretários Municipais de Saúde, Parlamentares Médicos, Parlamentares de Comissões de Seguridade, Família e Saúde, Conselheiros de Saúde, Prefeitos e Vereadores, Representantes Sindicais, Órgãos Representativos de Prestadores Privados Lucrativos e Não-Lucrativos" (idem). O Ministério da Saúde definiu, nesse contexto, uma pauta específica em defesa de "mais recursos para a saúde" e "controle das perdas dos poucos recursos (combate à corrupção, ao mau uso de recursos e ao uso inadequado pela busca de eficiência)" (idem, p. 2).

Apesar do esforço de implementação de auditorias e fortalecimento do controle sobre os mecanismos de pagamento dos prestadores de serviços, públicos e privados (principalmente a sobrevivente Autorização de Internação Hospitalar proposta pelo Conasp como solução para o problema alocativo), o período 1993-1995 foi marcado pela extrema fragilidade do setor saúde no interior do conflito interburocrático.

O setor sofreu as conseqüências da instabilidade institucional e desarticulação organizacional na arena decisória federal que aparecem para o senso comum como problemas de escassez de financiamento ou de accountability na alocação de recursos. Somente as disputas decisórias, aguçadas pela volatilidade institucional, podem explicar a reiterada presença do setor saúde na agenda pública. Independente da origem política e da respeitabilidade, os ministros da Saúde Jamil Haddad, Henrique Santillo ou Adib Jatene foram transformados em reféns das indefinições e rupturas que colocaram à deriva as tradições institucionais da saúde. Como estranhos ao ninho do arranjo decisório federal, o setor tornou pública a defesa da política específica nos termos de que "não dá para ficar calado e assistir, sem indignar-se, à sórdida e desumana investida contra o SUS" (Santillo, 1994, p. 6).

A barganha por recursos deslocada da arena previdenciária para o Tesouro Nacional impôs ao núcleo decisório do Ministério da Saúde o papel de grupo de pressão em defesa de sua titularidade orçamentária. Nesse processo, a discussão tem chegado a interpelar as decisões macroeconômicas do governo federal. A política de saúde deixava de ser uma arena setorial para desafiar globalmente as escolhas em política econômica do início da década na busca de aliados fora da esfera federal.

A Secretaria de Assistência à Saúde SAS, principal instância executiva do Ministério da Saúde, analisando os gastos da União nos seis primeiros meses de 1994, concluía que o pagamento da dívida interna foi prioridade para o Tesouro, o que implicou a retenção dos recursos do Finsocial/Cofins constitucionalmente assignados para a seguridade social (Ministério da Saúde, 1994a).

A SAS encomendou ainda uma avaliação sobre a escassez dos recursos para a saúde, que apontou o equívoco do governo ao considerar que a Nova Constituição tornara o país ingovernável quando provocou déficits incontroláveis nas contas do Tesouro.

"Não só o argumento sempre foi absolutamente falso, como a verdadeira razão dos desequilíbrios orçamentários eram como sempre foram os encargos que a política de altos juros, praticada pelo Banco Central/Ministério da Fazenda, criaram para o Tesouro [...] porque quando o Banco Central, dentro de suas funções, trabalha as taxas de juros de curto prazo para controle da liquidez da economia, esses juros se aplicam imediatamente, e de forma absoluta e injustificável, a todos os títulos do Governo já em circulação" (Munhoz, 1994, p. 3).

Nessa explicitação de confronto interburocrático no plano federal, nada mais lógico que a emergência da proposta de uma nova contribuição específica para a saúde, obedecendo à tradição da política social brasileira de lançar mão do artifício das contribuições para contornar as situações de crise setorial.

As dificuldades de acesso à decisão financeira fortaleceram, no ano de 1995, a defesa, pelo ministro Adib Jatene, de uma nova fonte de recursos: a Contribuição Provisória sobre Circulação Financeira CPMF. Contudo, o contexto de questionamento do próprio sentido da política de saúde faz com que essa idéia solução natural para uma política institucionalmente à deriva seja reduzida a uma especial idiossincrasia do agente social que a enuncia: "O ministro da Saúde, Adib Jatene é um homem de fôlego [...]. O fôlego do ministro da Saúde transformou-se em assunto nacional desde que resolveu ressuscitar o imposto do cheque e produzir 5,6 bilhões de reais para o caixa de seu Ministério. Pedir dinheiro é uma idéia fixa de Adib Jatene" (Veja, 1995, p. 30).

Ao argumentar que a nova contribuição seria uma opção para não desativar um sistema que atende à população de baixa renda, e provocar a oposição dos Ministérios do Planejamento e da Fazenda, a proposta de Jatene sinalizou não apenas o problema financeiro, mas descobriu a fragilidade institucional do setor de atendimento público nos anos 90, apesar da grande inventividade na inovação política. O fracasso ou o êxito da iniciativa de criar um imposto provisório para a área da saúde servirá apenas parcialmente como indicador da política social do governo Fernando Henrique Cardoso, porque o que interessa, neste contexto, é saber em que extensão as crenças sobre o Estado-mínimo e o mercado orientam as percepções de justiça e cidadania do bloco dirigente. Mas essa é outra história.

(Recebido para publicação em setembro de 1996)

NOTAS:

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ABSTRACT

Policy Innovation, Distributivism, and Crisis: Health-Care Policy in the 1980s and 1990s

The article assesses the organizational arrangements and innovations in Brazilian health-care policy that occurred during the 1980s and 1990s. The sector underwent important institutional shifts that threatened its entitlement status as a public policy. Health-care policy also created means of access to decision-making mechanisms and to sources of funds associated with distributive type governmental policies. This policy pattern favored decentralized, multi-centered decision-making arenas and satisfactory means of access to public funds at minimum costs for interest demands. This perception of health-care policy as entailing low fiscal and institutional costs account for the fact that sector actors (e.g., representatives of municipal interests) were extremely open to the policy innovations included on the agenda of the 1980s sanitation reform, such as decentralization and social control.

Keywords: Health-care policy; distributivism; sanitation reform

RÉSUMÉ

Innovation Politique, Distributivité et Crise: La Politique de la Santé dans les Années 80 et 90

Dans cet article on dresse le bilan de l'organisation opérationnelle et des innovations dans le domaine de la politique de la santé au Brésil dans les années 80 et 90. Il montre que le secteur a subi d'importantes modifications institutionnelles qui ont menacé son statut dû à son appartenance au secteur publique. La politique de la santé a créé aussi des voies d'accès à des mécanismes décisionnaires ainsi que des ressources issues des politiques d'État de nature distributive. Ce modèle de politique publique a favorisé des lieux de décision décentralisées et multicentrées ainsi que des modalités satisfaisantes d'accès aux ressources publiques à moindre coût lors de la mise en jeu des intérêts. Cette vision de la politique, à bas coût fiscal et institutionnel, explique la grande perméabilité des acteurs du secteur - tels les représentants des intérêts municipaux _ aux innovations politiques formulées par l'agenda de la Réforme Sanitaire des années 80, à exemple des thèmes de la décentralisation et du contrôle social.

Mots-clé: Santé; politique de la santé; Réforme Sanitaire; politiques publiques; innovation politique; crise

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• WORLD BANK. (1989), Adult Health in Brazil: Adjusting to New Challenges. Washington, 14 de novembro.

1

. Analisei no livr

o Lutas Urbanas e Controle Sanitário (Costa, 1986) o desenvolvimento específico das políticas de saúde pública, assinalando sua diferenciação cognitiva e organizacional em relação ao sistema de atenção médica.

2

. Talvez para contrabalançar e adiar o cálculo sobre perdas e ganhos, sob o argumento de que o Fundo Previdenciário era vulnerável às flutuações do ciclo econômico, é criado em 1982, através de decreto-lei, o Finsocial. Esta fonte se baseava na arrecadação de 0,5% sobre a receita bruta das empresas, instituições financeiras e sociedades seguradoras, ou 5% sobre o imposto de renda de empresas que apenas vendem serviços. Como mostram Abreu e Lima (1988), nesse ano 41% das aplicações do Finsocial foram para programas de saúde, em especial infra-estrutura de serviços básicos, controle de doenças transmissíveis e distribuição de medicamentos básicos.

3

. É claro que esses subsistemas mantêm relações tangenciais importantes pelo fato de o setor de mercado não cobrir, na maioria dos contratos de prestação de serviços, as emergências, as doenças transmissíveis e as enfermidades crônicas, que exigem intervenções ou cuidados de alto custo. Nestes casos, a demanda social tem ficado concentrada no subsistema SUS, o que tem acirrado a pressão sobre sua débil infra-estrutura institucional ou levado à criação das fundações semiprivadas que oferecem cuidados de alta complexidade com financiamento público para segmentos sociais de alta renda ou com seguro privado, sem que os recursos captados por esses mecanismos retornem ao fundo público.

4

. Igualmente, o projeto de criação do SUDS, em julho de 1987, abrigou as teses da descentralização ao propor "uma clara redefinição das atribuições dos três níveis federativos, dentro dos princípios de solidariedade e de complementaridade e da necessária redistribuição regional da renda no país, o que exigirá uma precisa delimitação dos papéis da União, paralelamente a um processo de estadualização e, através deste, de municipalização" (Brasil, 1987, p. 4).

5

. Entre os colaboradores do documento da Nova República para a saúde estavam Carlos Mosconi (presidente da Comissão de Saúde da Câmara dos Deputados), Hésio Cordeiro (presidente da Associação Brasileira de Saúde Coletiva), Guilherme Rodrigues da Silva (superintendente do Hospital das Clínicas de São Paulo), João Yunes (secretário de Saúde do Estado de São Paulo), José da Silva Guedes (secretário de Higiene e Saúde do Município de São Paulo), Luiz Humberto Pinheiro (secretário-geral do Parlamento Brasileiro de Saúde, Assembléia Legislativa da Bahia), Borges da Silveira (presidente do Parlamento Brasileiro de Saúde).

6

. Essa percepção catastrófica foi reforçada pelo veto ao Finsocial feito pelas associações de empresários em 1991, sob a alegação de bitributação. Esse veto levou a julgamento a constitucionalidade deste tributo, com a suspensão temporária de seu recolhimento pelas empresas. Em 1994 o Supremo Tribunal Federal reconheceu o Finsocial/Cofins como constitucional, e as empresas voltaram a pagá-lo.

7.

O Ministério da Previdência Social registrou a inconsistência dos diagnósticos sobre a crise que afetava a ação coletiva dos atores, ao celebrar um convênio com a Comissão Econômica para a América Latina e Caribe CEPAL, em 15 de abril de 1993, para a realização de estudos com pesquisadores brasileiros "sobre temas que constituem o eixo das angústias brasileiras em matéria de Previdência Social e, em alguns dos casos, de Seguridade Social [...]. Tenho procurado, não sei se com sucesso, mostrar que, na opinião do Ministério da Previdência nada pode ser mais falso, nada pode ser mais enganoso do que perguntar se a Previdência precisa de gestão ou de reforma. Precisa obviamente de ambas [...]. Defendemos com absoluta tranqüilidade que a Previdência precisa de doses absolutamente iguais de gestão e de reforma, de reforma e gestão. Não estamos começando um debate para reforma da Previdência com qualquer idéia preconcebida, qualquer pacote, qualquer projeto ou qualquer decisão. O que nós estamos tentando é dizer à sociedade brasileira que a Previdência não é um problema do Governo, e muito menos será um problema de um governo. A Previdência é, talvez, dos pactos possíveis numa sociedade, o de maior repercussão social e econômica e o de mais grave responsabilidade" (Carta do MPS, Discurso do ministro Antônio Brito, 1993, pp. 16-7).

*

Este texto foi desenvolvido com o apoio dos Programas PAPPES/Fiocruz e do CNPq. Sou grato às sugestões importantes ao texto feitas por Clarice Melamed, José Mendes Ribeiro, Lígia Giovanella e Marcos André B. C. de Melo.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Out 1998
• Data do Fascículo
  1996

Histórico

• Recebido
  Set 1996