Padrões de formulação de políticas de saúde no Chile no século XX

Types d’implantation de politiques de santé au Chili

Patterns of decision-making in Chile’s health care sector

politique de santé; policy-making; Chili; État

health care policy; policy-making; Chile; State

Padrões de Formulação de Políticas de Saúde no Chile no Século XX^*

Maria Eliana Labra

INTRODUÇÃO

Um tema de crescente interesse na análise do processo político de decisão tem a ver com a afinidade entre o modo de formulação de políticas públicas e a forma como se articulam os atores organizados com as arenas decisórias do Estado. Nessa linha de preocupação, este texto tem como objetivo examinar padrões de decisão e tipos de intermediação de interesses, em especial os da profissão médica, na elaboração das políticas reformistas do sistema de saúde adotadas no Chile no presente século, tomando como marco referencial modelos de análise de policy-making que combinam os enfoques pluralista, neocorporativo e neopluralista.

MODOS DE POLICY-MAKING

Os modelos analíticos de policy-making têm sido elaborados tendo por referência contextos de continuada vigência da democracia, fato que tem permitido formular teorizações derivadas da observação de tendências históricas de mudança gradual no sistema político-institucional. A esse respeito, postulo que o fechamento brusco e prolongado do regime político democrático em um dado país implica modos de decisão e implementação de políticas cujas características quanto a dimensões como estruturas decisórias, amplitude/seletividade de tópicos e inclusão/exclusão de atores e outras variáveis devem ser objeto de identificação ad hoc.

Levando em conta essas observações, nesta seção examinarei, em primeiro lugar, formulações relativas ao debate entre neocorporativistas e pluralistas quanto à forma como os interesses se organizam e participam do processo de produção de políticas, colocando, de passagem, questões relevantes para a compreensão das particularidades da medicina organizada nessa dinâmica.

Neocorporativismo versus Pluralismo

Os neocorporativistas têm se debruçado no exame do processo político no que tange à participação formal de organizações de representação monopólica de interesses na tomada de decisões públicas mediante expedientes de concertação com o governo¹. O neocorporativismo destaca a dimensão associativa como uma das bases institucionais da ordem social que surge no pós-guerra, em particular no welfare state europeu, passando a predominar ou a conviver com as formas tradicionais de regulação representadas pela comunidade, o mercado político/econômico e o Estado/burocracia².

Esse enfoque lança importantes luzes no exame do processo decisório na saúde, vista a centralidade da profissão médica, não só na condução e operação dos serviços assistenciais, mas também no desenho das políticas. Tal como ocorre com as profissões tradicionais, a medicina possui, entre os traços clássicos que a definem enquanto profissão, a associatividade exclusiva dos pares em resguardo da autonomia coletiva e individual sancionada pelo Estado³. Além disso, proclama adotar um modelo consensual de comportamento, quer dizer, evita modalidades conflituosas de ação típicas do sindicalismo. Entretanto, esse critério tem sido erodido em todo o mundo por motivos políticos e econômicos. A comunidade médica compartilha características socioculturais próprias, mas sua trajetória e graus de poder devem ser observados no contexto histórico onde se desenvolvem e atuam. Isto, por sua vez, remete às formas de intervenção do Estado na atenção à saúde, na medida em que afeta o mercado de trabalho, os interesses dos profissionais e suas formas de organização⁴.

O ponto de partida das teorizações sobre o neocorporativismo foi a insatisfação com a explicação pluralista norte-americana a respeito do funcionamento do sistema político⁵. Como bem sabemos, os pluralistas clássicos enfatizaram elementos como a dispersão do poder, o livre acesso de grupos de pressão concorrentes às arenas de decisão, a escassa importância concedida tanto ao governo e à burocracia para atuar com autonomia em face dos grupos como à ideologia. Por sua parte, de acordo com Smith (1994), os neopluralistas avançaram no exame do papel dos grupos de pressão na definição de políticas com a conceitualização de policy networks (redes de política) e policy communities (comunidades políticas), bem como com a aceitação de que certos grupos têm relações institucionalizadas e fechadas em áreas de política (policy areas) e capacidade para obter privilégios como resultado de seu poder estrutural⁶.

A convergência entre essas correntes tem se dado no reconhecimento de que as modalidades de processos de decisão são determinadas primeiramente pelo regime político e o sistema de governo, e que a natureza da área de política, ou do issue em questão, influi nos formatos de decisão e nos arranjos de intermediação de interesses.

As proposições neocorporativistas foram formalizadas em tipos ideais baseados em um continuum entre as polaridades corporativismo "máximo"/"mínimo", chegando-se à conclusão de que a maioria dos países localiza-se em um meio termo nesse contínuo e que em qualquer sociedade moderna podem coexistir esferas corporativas e competitivas de políticas.

Outra observação importante tem a ver com a distinção analítica entre o papel das associações na produção de políticas e as propriedades internas que as constituem. Nesse sentido, é necessário apreender duas funções básicas que devem desempenhar as associações para influírem na tomada de decisões: uma tem a ver com a representação, ou seja, com os meios pelos quais os interesses coletivos são agregados e articulados com os corpos de decisão; a outra com o controle, entendido como a forma pela qual ensinam, transmitem e impõem interesses a seus membros (Schmitter, 1983).

Por último, é pertinente lembrar com Vickerstaff (1985) a necessidade de levar em conta a relação histórica entre representação de interesses e formulação de políticas enquanto traço necessariamente associado a um mesmo processo de desenvolvimento político.

Tipologias de Policy-Making

Essas tipologias permitem captar empiricamente afinidades ou oposições em dimensões como integração de grupos organizados às arenas decisórias governamentais, graus de institucionalização do acesso, de conflito ou de cooperação entre associações e destas com o Estado, bem como os requisitos para alcançar consensos que assegurem o sucesso das políticas. Schmitter (1982) formaliza essas inter-relações como segue:

As relações observadas são auto-evidentes em termos da afinidade eletiva ou compatibilidade estrutural entre pluralismo e pressão e entre corporativismo e concertação. Ainda que tais arranjos tendam a minorar o conflito, podem ocorrer situações nas quais isso seja difícil. Por exemplo, quando existem associações centralizadas e unitárias, sejam classistas, setoriais ou profissionais, às quais é bloqueado o acesso e a concertação, ou quando se tenta atrair à negociação e à implementação de políticas uma multiplicidade de associações dispersas, competitivas e sobrepostas. No limite, a exclusão do policy-making poderá conduzir ao declínio dos serviços da própria associação e à desafiliação dos membros. Helander (1982) vai além, conjugando modos de acesso ao processo decisório e tipos de relações entre associações de interesse:

Nessa visão, o arranjo corporativo compreende dois passos: primeiro, as associações devem concordar entre elas a respeito do objeto de suas demandas para, em seguida, e mediante acordos com a autoridade, transformarem os objetivos assim definidos em decisões de política. No modo pluralista, os grupos de interesse devem exercer influência cada vez que seja preciso abrir canais de acesso às arenas de decisão. Na realidade, a dinâmica das interações possibilita combinações de formatos.

Na sua investigação sobre políticas econômicas e arranjos neocorporativos na Itália, Regini (1982) observou que: (1) não se trata de situações concretas, mas de eixos de desenvolvimento que permitem observar tendências nos sistemas políticos; (2) a característica fundamental desses arranjos seria a atribuição de status público às organizações de interesse⁷; (3) o modo corporativo de decisão de políticas se refere tanto aos inputs (formulação) quanto aos outputs (implementação) resultantes da relação entre interesses organizados e o Estado. Para esse autor, um modo corporativo de decisão compreende três dimensões teóricas principais: (a) alto grau de cooperação entre as organizações monopólicas e o Estado como requisito necessário para o estabelecimento de regras de conduta em situações de conflito; (b) a cooperação deve ter lugar em contextos institucionalizados; (c) as relações de cooperação seriam desenhadas para formular políticas específicas, como as de renda, mercado de trabalho, seguridade social etc.

Desde uma postura crítica das imagens oferecidas pela literatura neocorporativa sobre o policy-making, Lange e Regini (1987) elaboraram um modelo que consideram mais útil e simples para fins de indagação empírica, baseado na distinção entre duas dimensões principais do processo de decisão: (1) insulamento máximo/mínimo dos interesses organizados; (2) inclusividade (comprensività) máxima/mínima quanto ao grau de agregação dos interesses. Os autores propõem a seguinte matriz:

O esquema mostra que podem ter lugar várias combinações de três modelos básicos ¾ pressão pluralista, rede de políticas e negociação oligopólica ¾ que, em boa medida, resumem os modelos apresentados anteriormente. Passo à síntese, seguindo Lange e Regini.

· Pressão pluralista. Os interesses estão representados por uma pluralidade de organizações com capacidade associativa variável e baixo nível de agregação de demandas (inputs). Os outputs são relativamente segmentados porque a representação de interesses é fragmentada, o que implica que cada associação busca satisfazer demandas limitadas e desvinculadas de outras áreas de política. Os centros de decisão (Parlamento, comissões legislativas, governo ou administração) são mais permeáveis às pressões de grupos. As demandas destes serão atendidas segundo os recursos de que dispõem e a capacidade de inseri-los no mercado político. Em contextos de pressão pluralista, os partidos políticos cumprem a função de "pesar" os recursos dos atores e articular suas demandas ao sistema político. Neste modelo domina a "concorrência ocasional" entre grupos de interesse; quer dizer, existe uma pluralidade de pressões em conflito pela apropriação dos recursos estatais e para condicionar o exercício da autoridade pública. Por outro lado, se há risco de uma "colisão distributiva", os atores podem chegar a colaborar com os demais.

· Rede de políticas (policy networks ou policy communities). O termo "rede de políticas" implica que o processo decisório ocorre em uma área limitada, define-se pelo que entra ou não em uma determinada política e não se estende a atores externos a seu âmbito. Ainda que os interesses apresentem baixa agregação nos inputs, e os outputs sejam segmentados, a diferença fundamental com o modo pluralista é o alto grau de isolamento do processo decisório em relação à demanda externa. E quando os representantes dos interesses se tornam parte da rede de relações que se constitui ao redor de uma área de política, modifica-se a própria lógica da ação. Isto é válido também para outros interesses que fazem parte da mesma rede de relações (burocracia, partidos políticos) e atores individuais (especialistas ou responsáveis de uma área). Em conjunto, ocupam-se de inserir a política na agenda, dando vida a um jogo cooperativo no qual os objetivos particulares se aproximam de uma meta comum. Essa dinâmica modifica a probabilidade de a demanda social traduzir-se diretamente em políticas. Mas, por outro lado, conduz à estabilidade das relações intra e interatores e à colaboração na produção de políticas cuja natureza será, no entanto, segmentada. Quando essa lógica se rompe e outra diferente tende a se impor, prevalecerão outros modos de tomada de decisão.

· Negociação oligopólica. Este modelo está mais próximo do enfoque neocorporativo. Distingue-se dos tipos anteriores porque os interesses se apresentam altamente agregados na arena política e organizados em associações de representação de tipo monopólico. Trata-se de peak organizations que, segundo Salisbury (1979), possuem grande capacidade para mediar entre uma multiplicidade de interesses e transmiti-los agregadamente⁸. A negociação é oligopólica no sentido de que somente alguns representantes das organizações peak têm acesso privilegiado aos recursos estatais. Isto implica que, na produção de políticas, só participam atores com essas características. Por isso mesmo, são necessariamente poucos e excludentes. Atuam principalmente em representação dos interesses que congregam e não para construir um objetivo institucional. Devem transmitir aos decisores, ao menos em parte, as demandas de seus membros, comprometendo-se, em troca, a controlar reivindicações e condutas, bem como obter conformidade com os acordos concertados pela cúpula. Como resultado desse tipo de arranjo, produz-se certo equilíbrio entre as exigências de representação e de controle. Mas, quando isso não acontece, emergem contradições que desestabilizam esse modo de policy-making.

Encerramos esta discussão assinalando, com Lange e Regini, dois importantes pontos a serem levados em conta na análise do processo de formulação e decisão de políticas. Primeiro, deve-se considerar que qualquer que seja o modo de interação dos interesses organizados com as instituições competentes para decidir sobre políticas, o tipo de "sede decisória" determina, em grande medida, o grau de permeabilidade daquela frente aos interesses externos. Há consenso em que o Parlamento, as comissões legislativas e a burocracia pública são mais permeáveis que os comitês de ministros do Executivo. Em outras palavras, o grau de "insulamento" do policy-making vai diferir segundo a arena com a qual os interesses se relacionam.

Segundo, em teoria, qualquer um dos atores (organizações de interesses, partidos políticos, burocracia e tecnocratas) pode ter sucesso em dominar o processo decisório, quer dizer, controlar a agenda e a disponibilidade de recursos-chave para produzir resultados. Porém, é altamente improvável que apenas um ator consiga dominar o processo de produção de toda a política pública, a não ser que um ou mais dos tipos de policy-making examinados sejam totalmente alheios a um determinado sistema político.

Esta última colocação aponta para a necessidade de se identificar os padrões decisórios estruturados como "caixas-pretas" quando se impõe um regime autocrático como a ditadura chilena que, em lugar de processar demandas dos mundos social e político, formula e implementa seus próprios projetos.

POLÍTICAS DE SAÚDE E INTERESSES SETORIAIS NO CHILE⁹

Como breve antecedente, cabe apontar que, desde meados do século XIX até o golpe militar de 1973, o Chile experimentou progressivo desenvolvimento das instituições democráticas, de ativação da sociedade civil e de avanços no Estado Social¹⁰. Com a ditadura, inicia-se uma "revolução capitalista" orientada pela ortodoxia neoliberal cuja realização significou o corte radical das históricas articulações entre as esferas política e social e o encapsulamento das decisões políticas em estreito círculo militar-civil. No retorno à democracia, em março de 1990, sob a égide de estratégias governamentais de negociação e consenso visando a estabilidade macroeconômica e a paz social, reconstituem-se as arenas decisórias públicas e os atores políticos, corporativos e sociais. Entretanto, as identidades, os interesses e o perfil dos atores coletivos, bem como a própria "ecologia" das sedes decisórias, emergiram profundamente mudados: novos símbolos e linguagens tiveram que ser decifrados, tanto quanto foi necessário identificar e aceitar o "outro", diante de um legado de ressentimentos, de mercantilização do mundo da vida e de desencanto com a política.

O desenvolvimento político do Chile apresenta, assim, três fases características: democracia liberal, regime ditatorial e "neodemocracia"¹¹. Estas etapas modelares oferecem a possibilidade de esquadrinhar, com um olhar histórico, distintas configurações institucionais na produção das políticas de saúde com base nos tipos ideais de policy-making acima apresentados e na evidência empírica.

A análise dos formatos de policy-making no setor saúde chileno abrange o período posterior à criação do Seguro Social Operário (1924) e à promulgação da Constituição liberal moderna (1925) que consagrou o dever do Estado de financiar, manter e executar um serviço de saúde pública nacional. Minha premissa geral é que, após esses eventos, a relação temporal entre modos de formulação de políticas e tipos de intermediação de interesses apresenta a seguinte configuração ideal:

Cada uma das quatro configurações do esquema compreende decisões relativas a políticas que introduziram mudanças estruturais no sistema de saúde. No que segue, explicitarei, de forma analítico-narrativa, os aspectos centrais da dinâmica político-institucional e associativa de cada etapa, enfatizando o papel da medicina organizada.

Fase I - Da concorrência pluralista ao pacto corporativo

Nos anos 20, primaram no Chile conturbações políticas, sociais e econômicas próprias da passagem do Estado oligárquico para o Estado liberal moderno. Nesse contexto, o Parlamento aprovou de forma abrupta um conjunto de leis trabalhistas e sociais, entre elas, a que criou o Seguro Social Operário Obrigatório, implementado de 1925 em diante. Este evento constitui o ponto de partida desta fase, que se encerra com a criação do Serviço Nacional de Saúde ¾ SNS, em 1952.

O Seguro Social assumiu a assistência médica gratuita para os operários (blue-collars) mediante ambulatórios próprios e convênios com hospitais de caridade (Beneficência Pública), que já atendiam pobres e indigentes. Quer dizer, ficaram excluídos do novo sistema previdenciário e assistencial os empregados (white-collars) e os estratos considerados "ricos"

Com o Seguro criou-se um inesperado mercado de trabalho para os médicos. Mas, como estes estavam desorganizados, não puderam interferir na montagem do novo sistema assistencial, ao contrário da experiência alemã, exemplo paradigmático da corporativização do welfare state europeu.

Após a implementação do Seguro Social, a arena decisória na saúde caracteriza-se por um processo de formulação de políticas de tipo pluralista e por um modo competitivo de intermediação de grupos de pressão. O Estado, por sua vez, responde com políticas segmentadas às diversas demandas e pressões colocadas pela alta tecnocracia, os profissionais, sindicatos de trabalhadores e outros atores. A função de articulação de demandas é paulatinamente absorvida pelos partidos políticos, a par que o Congresso Nacional se afirma como espaço privilegiado de negociação na produção das políticas públicas.

A meta dos médicos vai ser, por sua vez, acumular poder mediante a organização unitária com capacidade para intervir nas decisões setoriais. Um primeiro esforço nessa direção foi o surgimento de um radical Sindicato dos Médicos (1926), logo sepultado pela Associação Médica do Chile (1932), de caráter privado e afiliação voluntária.

Mudanças no campo de forças políticas em favor de coalizões de centro-esquerda propiciaram fatos como: consolidação de um sistema partidário assentado em três formações ideológico-programáticas claras ¾ esquerda, centro e direita; ativo movimento associativo de trabalhadores imbricado com os partidos; profissionalização das organizações corporativas; e politização do tema da saúde. Esse contexto abre possibilidades estratégicas para colocar em debate propostas de fusão, parcial ou total, de todos os serviços médicos e sanitários do país.

Em termos da discussão doutrinária, os confrontos no seio da profissão médica deram-se entre militantes do centro político defensores do modelo de Seguridade Social preconizado pela Organização Internacional do Trabalho ¾ OIT (já parcialmente implantado no país com o Seguro Operário) e grupos de esquerda partidários de um serviço de saúde estatal, universal e gratuito dirigido por profissionais assalariados, a exemplo do sistema soviético. Desta corrente faziam parte militantes do Partido Comunista (1922) e do Partido Socialista (1933), este liderado pelo jovem médico Salvador Allende. Essa "Vanguarda Socialista" plantou a semente de uma utopia que, embora nunca realizada, vai ter duradouras implicações na concepção da medicina social no país. Uma primeira repercussão desse ideário se faz sentir quando Allende, na qualidade de ministro da primeira Frente Popular (1939-41), endossa mensagens presidenciais enviadas ao Legislativo propondo polêmicos projetos de reforma do Seguro Social e de unificação dos serviços de saúde.

A década de 40 foi uma fase de intercâmbios políticos e de organização e acomodação de interesses. Um primeiro resultado dessas transações foi a fundação do Colégio Médico, mediante lei de 1948 concedendo-lhe status público, representação monopólica, registro obrigatório para os profissionais exercerem a atividade médica, amplos poderes auto-reguladores e o controle ético dos pares.

Com esses recursos de poder, a corporação médica pôde interferir nas discussões no Congresso Nacional, quando surge a indicação de incluir, na reforma do Seguro Social, um artigo criando o Serviço Nacional de Saúde, sob a inspiração do National Health Service ¾ NHS da Inglaterra

Nessa conjuntura, enfim, plasma-se a intervenção direta e ampla do Estado na assistência médica e sanitária. O acesso gratuito aos serviços de saúde ganhou status de direito social logo internalizado pela população, alcançando o SNS plena legitimidade. Inaugura-se um estilo de policy-making pautado na cooperação entre a alta tecnocracia do SNS e o Colégio Médico, sendo o Conselho Nacional de Saúde a arena de negociação das milhares de decisões envolvidas na decolagem do novo complexo assistencial.

Cabe mencionar que nos debates parlamentares se enterrou de vez a aspiração liberal de expandir a medicina empresarial privada. E como esta tinha mínima expressão, seus defensores não se constituíram enquanto ator capaz de ameaçar o pacto que dera vida ao SNS.

Quanto ao formato de policy-making configurado nessa conjuntura, embora cooperativo, não poderia ser tipificado como neocorporativo porque faltou o ingrediente crucial, qual seja, a existência de organizações peak representativas de todos os interesses funcionais do setor e dos assalariados. Embora tanto os trabalhadores urbanos quanto os paramédicos contassem com fortes organizações, os primeiros conseguiram apenas um assento no Conselho Nacional de Saúde e os segundos nem foram considerados. Já os profissionais estavam sobre-representados. Em outras palavras, instaurou-se um modo de tomada de decisões baseado na concertação entre as cúpulas dirigentes do SNS e do Colégio Médico.

No que tange à cobertura médico-assistencial, com o SNS manteve-se a mesma separação de 1924 entre operários e empregados. Esse "déficit" de cidadania social se deve à natureza excludente do pacto que foi possível firmar em 1950-52, haja vista a correlação de forças que sustentava o governo, e que se resume na guinada da coalizão de apoio da centro-esquerda para a direita. Quer dizer, a democracia política, embora em plena forma, foi incapaz de superar o viés classista do Estado Social original.

Deficiências como a distribuição desigual de poder no policy-making e a exclusão de grandes contingentes da proteção social e médica vão pressionar por mudanças democratizantes ao longo dos anos 50 e 60. Junto com isso, as crises fiscais engendradas pelo esgotamento do modelo econômico vão corroer os salários da administração pública e, portanto, as rendas dos médicos funcionários, a ponto de estes proporem o retorno a formas liberais de exercício da medicina e mesmo a desestatização da saúde.

Fase II - Da cooperação à ruptura

O padrão decisório vigente nesta fase pauta-se, grosso modo, pela cooperação em torno das políticas envolvidas no desenvolvimento do SNS, ainda que perturbada pelas reivindicações salariais dos médicos. Por sua vez, o Colégio Médico subordinou à sua liderança as demais associações profissionais e mesmo a esquerdista Federação Nacional dos Trabalhadores da Saúde ¾ Fenats, que congrega até hoje os paramédicos.

Embora se tenha construído amplo consenso político, técnico, corporativo e popular em torno do SNS, os problemas acumulados colocaram a necessidade de modificar as regras relativas ao jogo de poder, às rendas dos profissionais e ao acesso da população aos serviços. Trata-se, no entanto, de esferas distintas de problemas de difícil equacionamento, sobretudo considerando o contexto dos anos 60, de acelerada ativação, politização e ideologização dos movimentos sociais versus o renitente atraso econômico. Abordarei essas questões resumidamente.

Em primeiro lugar, alastravam-se no continente movimentos médicos contestadores da crescente ingerência do Estado na saúde e do controle do trabalho profissional devido à inflação de custos. Nesse clima, a corporação médica chilena passou a reivindicar todo o poder para os médicos em desafio à inevitável concentração das decisões técnicas na cúpula do SNS. Além disso, o Colégio começou a sofrer processo de deslegitimação devido a fatores como a partidarização de dirigentes e membros e às baixas remunerações. Mais ainda, pressionado pelas bases, o Colégio adotou condutas próprias do sindicalismo operário (greves, ameaças de demissão em massa, boicotes etc.), contrariando assim princípios estatutários quanto a só velar pela dignidade e o avanço técnico-científico da profissão. Como tudo isso ameaçava provocar cismas capazes de romper o pacto de sustentação do SNS, impunham-se revisões, inclusive do Estatuto dos profissionais, já ultrapassado pela nova complexidade da medicina, além de ter perdido sua função instrumental de acomodação dos interesses dos profissionais.

Em segundo lugar, a urbanização, o despertar do campesinato e a exclusão dos empregados do atendimento no SNS induziram o fenômeno de "invasão" dos serviços públicos pelos segmentos sem direito legal à medicina estatal. Precisava-se, portanto, de uma reforma que legitimasse o acesso de toda a população ao SNS e contemplasse fontes adicionais de financiamento¹⁵.

Em terceiro lugar, os marcos institucionais dentro dos quais teria que se processar um novo acordo capaz de equacionar esses interesses deviam contemplar a ascensão das classes médias ao palco político e a hegemonia do Partido da Democracia Cristã ¾ PDC (1964-1970) e seu compromisso com o planejamento global, a modernização capitalista, a reforma do Estado, a reforma agrária e a participação popular na gestão das políticas públicas. Na mesma linha, os dirigentes do SNS (todos afinados com o PDC) vão propor um sistema de saúde estatal, único, universal e gratuito para toda a população civil.

Das intricadas negociações envolvidas na busca de soluções para demandas divergentes resultou, em 1968, nova lei que, no lugar de atender aos objetivos governamentais, fixou mecanismos próprios da medicina liberal sintetizados na inserção no SNS de um sistema de atendimento aos empregados baseado na livre escolha do médico pelo paciente, junto com o direito dos profissionais de cobrarem somas adicionais por cada ato praticado. O Colégio Médico ficou encarregado de administrar o novo esquema, recuperando assim prestígio diante da categoria e lugar central nas arenas decisórias. Além disso, o Estatuto é remoçado e os salários majorados. Em termos gerais, os profissionais conseguiram ampliar seu mercado de trabalho e aliviar-se da dependência exclusiva do vínculo salarial com o Estado. As associações dos empregados, por sua vez, tiveram que aceder aos argumentos dos médicos no sentido de que a fórmula encontrada era a melhor de todas, garantindo a eles, em troca, atenção eficiente. Na prática, porém, o esquema redundou em prejuízo para os operários que, fatalmente, foram discriminados.

Em resumo, novamente a democracia chilena falhou em universalizar o direito à saúde de forma igualitária devido ao viés classista que nenhum partido tinha coragem de enfrentar, tendo em vista as crucias eleições de setembro de 1970. Prova disso é que os parlamentares de todas as tendências, inclusive Allende, advertiram que aprovariam o arranjo como solução transitória, até se criar o Serviço Único de Saúde¹⁶.

Quanto às arenas decisórias, o Conselho Nacional de Saúde é reconstituído, incorporando representantes das associações dos patrões e dos empregados. Entretanto, assume caráter apenas consultivo. Para preservar as decisões das contingências políticas, o poder decisório foi concentrado nas câmaras técnicas do SNS. Foi prevista também a participação popular mediante conselhos locais de saúde, que tiveram desenvolvimento muito tímido e foram fortemente combatidos pelos médicos. Em síntese, no contexto de "planejamento global" do governo DC, o formato do policy-making adquiriu feições do tipo negociação oligopólica, na medida em que a arena decisória setorial passou a ser dominada pela tecnocracia e por poucas organizações de interesse altamente agregadoras, não competitivas e com capacidade para filtrar demandas contrárias ao plano nacional de saúde.

Salvador Allende busca mudar radicalmente esse estado de coisas quando assume a Presidência (11/1970-9/1973) apoiado pela Unidade Popular. Seu programa, sintetizado na vía chilena al socialismo, foi também norteado por soluções globais para enfrentar os problemas nacionais e atender à explosão de demandas oriundas de uma sociedade altamente politizada. No âmbito da saúde, comprometeu-se a criar o Sistema Unificado de Saúde, abolir o esquema de livre escolha, elevar o nível de saúde da população e efetivar o controle social.

Com Allende ressurgiu a utopia socialista de uma sociedade igualitária, em cuja construção caberia papel crucial ao Colégio Médico. Mas como este tinha se oligarquizado (segundo Allende), devia se democratizar e participar ativamente da montagem do Sistema Unificado, onde todos seriam funcionários do Estado, sem privilégios, e trabalhariam em conjunto com os paramédicos e a população organizada. Em síntese, Allende convidava a medicina organizada a celebrar pacto de solidariedade em prol da nova sociedade. Porém, a mentalidade da maioria dos médicos tinha mudado radicalmente: já não estavam dispostos a ceder nas posições conquistadas no mercado de trabalho e no poder setorial, nem compartilhar esse poder com o "saber leigo". Esta questão não era banal, haja vista o sucesso dos conselhos locais de saúde que, sob a Unidade Popular, brotaram por todo o país.

Uma característica decisiva do presidencialismo chileno foi o governo não contar com maioria parlamentar. O governo Allende, por ser também minoritário, empreendeu transformações estruturais seja valendo-se de leis antigas, seja pela via administrativa. Nesta última situação enquadraram-se as mudanças na saúde, que encontraram ferrenha oposição do Colégio Médico. Além do que, a radicalização ideológica barrou qualquer entendimento, até o ponto de o Colégio Médico se somar à reação e exigir a renúncia de Allende.

Com o dramático ato final encenado com o golpe militar, encerrava-se o Estado de compromisso, ao mesmo tempo que se desmascarava a precária adesão das classes médias aos valores democráticos, em particular a maioria das profissões ditas liberais que demonstrou o uso instrumental das instituições democráticas apenas enquanto serviram a seus interesses¹⁷.

Fase III - Coerção e exclusão

Com a ditadura militar inaugura-se um período de terror institucionalizado que inclui a eliminação física da esquerda, a suspensão dos direitos civis e políticos, a proibição de qualquer forma de associação e o corte radical de todos os vínculos entre Estado e sociedade.

Sob o império da coerção estatal, o modus operandi da formulação e implementação de políticas adquiriu feições típicas do poder despótico, com um ingrediente adicional crucial: a elaboração de um projeto messiânico que visava a refundação da nação. O empreendimento consubstanciou-se em verdadeira "revolução capitalista" orientada pelo credo neoliberal. Na nova verdade "científica" o referencial das relações sociais não é mais o Estado paternalista, populista e perdulário, mas o mercado, que impessoalmente alocará valores e recursos no lugar da "politiqueria" e promoverá a iniciativa pessoal.

Ao longo dos quase dezessete anos da ditadura, o regime experimentou altos e baixos que não abalaram suas bases, apesar da justaposição do desabamento do modelo econômico neoliberal "criollo" e da crise internacional. Entre 1978 e 1982 o núcleo hegemônico militar-neoliberal presidido por Pinochet alcançou o auge. Nesse curto tempo, o pacto de dominação demonstrou sua eficiência e eficácia ao aprovar a nova Constituição (1980) que institucionaliza a ditadura, instaura o mercado enquanto eixo das relações sociais, reduz o Estado a aparato subsidiário da iniciativa privada e flexibiliza o mercado de trabalho. Além disso, o sistema de caixas previdenciárias foi privatizado (exceto as das forças armadas e polícias), fato que abriu espaço a iniciativa similar no setor saúde. No entanto, para cumprir esses objetivos, foi necessário um Estado mais forte do que nunca.

Com relação ao setor saúde, no brevíssimo lapso compreendido entre os anos 1979 e 1981, foi formulado, decidido e implementado um elenco de políticas encadeadas como segue: (1) extinção do SNS e criação do Sistema Nacional de Serviços de Saúde ¾ SNSS, regionalizado; (2) separação entre funções executivas (SNSS), financeiras (Fundo Nacional de Saúde ¾ Fonasa) e político-normativas (Ministério da Saúde); (3) transferência dos Centros de Atenção Primária a corporações municipais de direito privado, junto com o pessoal, que deixa de pertencer à administração pública; (4) repasse dos fundos previdenciários acumulados pelos contribuintes a Administradoras de Fundos de Pensão ¾ AFP financiadas com 10% do salário do trabalhador, ficando o Estado e empregadores isentos de contribuição¹⁸; (5) separação entre Previdência e Saúde, eliminação da distinção entre operários e empregados e acesso geral ao regime de livre escolha no SNSS; (6) contribuição de 2% da renda do assalariado para a saúde (em 1986 passou para 7%), ficando isentos os empregadores; o Estado assume aportar recursos até os usuários terem capacidade de arcar com todos os custos; (7) criam-se as Instituciones de Salud Previsional ¾ Isapres, intermediadoras financeiras de planos de saúde; a adesão do assalariado a uma Isapre o exime de contribuir para o sistema estatal; (8) estratificação do acesso aos serviços estatais segundo faixa de renda do usuário (o esquema foi idealizado junto com as demais políticas, mas foi efetivado apenas em 1986)¹⁹.

Paralelamente, tomaram-se medidas destinadas a quebrar o poder corporativo de profissionais e trabalhadores mediante a decretação constitucional da livre associação. Essa decisão foi mais um triunfo dos neoliberais, que assim enterraram o sonho da direita católica de implantar no país um Estado orgânico²⁰. Abolido o status público, as organizações foram obrigadas a se transformar em "associações gremiais" de direito privado e afiliação voluntária desenhadas pela ditadura. Para o Colégio Médico os efeitos foram e ainda são dramáticos pois perdeu o monopólio da representação e o controle ético, que passou à Justiça, bem como a faculdade de fixar e administrar os honorários do esquema de livre escolha, agora a cargo do Fundo Nacional de Saúde.

Considerando a profusão e o alcance das políticas de saúde acima esboçadas, surge a indagação a respeito de como teria sido possível realizá-las sem o concurso dos médicos, mesmo tendo em vista o contexto ditatorial. Inversamente, podemos perguntar até que ponto a corporação médica resistiu a transformações que jogavam por terra tantas conquistas do passado. A respeito, retomo colocações de Lange e Regini (1987) no sentido de que, embora um só ator possa dominar a agenda de decisões políticas e os recursos-chave para alcançar resultados, é pouco provável que isso aconteça. No caso da ditadura chilena, um só ator (Pinochet) aparece dominando o policy-making; no entanto, precisava-se da interlocução com diversos personagens.

Com efeito, o processamento das políticas esteve sempre sob o controle direto de Pinochet e a orientação da equipe neoliberal. Todavia, teve caráter duplo. Pelo lado institucional-formal, criaram-se "comissões legislativas" presididas pelos membros da Junta Militar, das quais participavam ministros civis, notáveis da direita e Pinochet com sua "corte", quando leis importantes o requeriam. Pelo lado informal, prevaleceu uma sistemática de audiências de Pinochet com representantes de grupos de interesse, em particular do setor econômico-financeiro ligado ao mercado internacional, e de contatos dos ministros com experts ligados a esses grupos.

No caso das reformas na saúde, foram levadas adiante com férrea determinação. Mas os processos decisórios não foram nem lineares nem pacíficos, diferenciando-se duas etapas: a primeira, de apoio incondicional das cúpulas do Colégio Médico à ditadura, até começo dos 80, e a seguinte, de contestação do regime. De fato, com o golpe militar, médicos de ultradireita apossaram-se da instituição e colaboraram com a Junta Militar, elaborando, ainda em 1974, um plano contendo as premissas das transformações implementadas posteriormente. Após um período de "sacrifício pela pátria", apresentaram a Pinochet demandas de participação nas decisões e melhoria das remunerações. Mas o ditador não estava disposto a fazer quaisquer concessões; ao contrário, os salários foram congelados, as atribuições dos cargos de direção foram reduzidas e as condições técnicas de trabalho gravemente deterioradas. Diante da insistência dos porta-vozes do Colégio em serem escutados, simplesmente lhes foi fechado o acesso aos labirintos do poder, disso resultando absoluta deslegitimação, além de total descrédito junto à opinião pública por omitir-se diante da morte, da tortura e do exílio de dezenas de membros²¹.

O núcleo hegemônico, no auge, afastava parceiros incômodos para tomar decisões sem interferências, como as relativas à criação das Isapres (1981). Essa tarefa foi assumida por um economista neoliberal deslocado para o Ministério da Saúde, e da qual não ficou nenhum registro. Esse ato "secreto" foi o último de caráter fundador nas reformas setoriais, ficando os problemas futuros por conta da implementação do novo mix público/privado.

No plano associativo setorial, as reformas introduziram clivagens pluralizantes. Surgem novos e poderosos atores, ressaltando a Associação das Isapres e a associação dos donos de estabelecimentos assistenciais privados. Também se diversificaram os interesses dos profissionais devido às diferentes inserções no mercado de trabalho, disso resultando variadas organizações nos distintos segmentos e níveis do sistema de saúde.

Quanto ao Colégio Médico, após ter sido despojado de todas as suas prerrogativas, é autorizado a eleger o Conselho Geral. Como resultado, a partir de 1982-83, tomam posse lideranças progressistas que vão denunciar os desmandos nos serviços médicos e a deterioração da saúde da população, acuada pelo desemprego, a miséria e o medo. No final da década, o Colégio era novamente a referência da categoria, mantendo-se a afiliação em torno de 90% graças, sobretudo, a imenso esforço de modernização e de criativos "incentivos seletivos" para reter membros. Na recuperação do prestígio e do poder de convocação foi decisiva a arrojada atuação de dirigentes do Colégio na liderança das frentes formadas para exigir a renúncia de Pinochet e o restabelecimento da democracia. Das bandeiras dessa luta fez parte a defesa do antigo SNS, agora tomado como legado-símbolo do período democrático e da medicina socializada.

Por último, do ponto de vista do policy-making relativo à implementação das reformas, as arenas decisórias continuaram restritas ao circuito Fazenda-Saúde, por onde circulavam com desenfado os representantes da Associação de Isapres. Todavia, em meados dos anos 80, à medida que a sociedade civil saía às ruas e se unia às denúncias contra o modelo neoliberal e o atentado aos direitos humanos, o governo foi obrigado a estabelecer contatos públicos com as associações profissionais para legitimar minimamente seus atos. Essa guinada levou à sustação do aprofundamento das mudanças privatizantes e obstaculizou a promulgação da lei estratificando o acesso ao SNSS segundo a renda, até entrar em vigor em 1986, embora sem maiores alterações em relação aos objetivos originais²².

Fase IV - Consensos e dissensões na "neodemocracia"

Esta etapa corresponde à reconstrução do sistema político democrático. No que segue, farei referência à dimensão política para logo abordar os elementos configurativos do processo decisório na saúde e propor hipóteses sobre os novos formatos vigentes.

a) O retorno à democracia

As eleições de fins de 1989 levaram o democrata-cristão Patricio Aylwin à Presidência com o apoio da Concertación de Partidos por la Democracia (doravante "Concertação"), aliança de centro-esquerda condutora da transição. O novo governo adotou o consenso como estratégia para manter a estabilidade macroeconômica e a ordem político-social. Na crítica de Moulian, o consenso, ato fundador do Chile Actual, foi produto de um cálculo político determinado pela necessidade de petrificar o legado de Pinochet ¾ uma sociedade inserida no mercado-mundo, com acesso a tecnologias de ponta, pobreza, precarização do emprego e deslegitimação das formações coletivas assalariadas por serem "monopólios" provocadores de imperfeições no livre funcionamento do mercado (Moulian, 1997).

Por outro lado, para Garretón e Espinosa (1992), o consenso tem facilitado a geração de políticas públicas com maiores níveis de eficácia, coordenação e agilidade, embora estejam pendentes reformas constitucionais que devolvam integralmente o poder aos civis, democratizem o Judiciário, mudem o sistema eleitoral binominal por outro proporcional e outros quesitos²³. O obstáculo são as "amarras" institucionais deixadas por Pinochet, entre elas a impossibilidade de o governo obter quórum na Câmara Alta por causa dos nove senadores nomeados ou "biônicos", o que o obriga a constantes práticas de acordo com a direita²⁴. Junto com isso, devem ser recriadas articulações com a sociedade mediante a instalação de instâncias coletivas formais de decisão, de modo a permitir ampla representação dos interesses societários e a formulação de políticas de maior transcendência²⁵.

Nessas mediações, os partidos políticos cumpriram no passado papel crucial. E como a ditadura fracassou em eliminá-los, voltaram a ser os atores principais do jogo político. Mas, por outro lado, ocorreram fenômenos tais como: autonomização da sociedade civil em relação aos partidos e ao Estado; pluralização das representações do mundo do trabalho; diversificação dos movimentos sociais; desideologização da política, sobretudo entre os jovens; e, desradicalização dos projetos de transformação. Nesse quadro, os partidos apresentam-se com poucas diferenças doutrinárias e programáticas, além de não darem vazão à proliferação de demandas surgidas de uma sociedade muito revitalizada.

O Congresso Nacional voltou a ser o centro de discussão dos projetos de política pública e a ele dirigem-se os atores para defender seus interesses. Como disse o presidente do Colégio Médico, é no Parlamento "onde se decidem as coisas, e não adianta nada chegar a acordos com o Executivo, [...] devemos ser capazes de convencer os que realmente têm capacidade para decidir sobre a lei"²⁶.

Todavia, nos processos legislativos observam-se mudanças em matéria de formulação de políticas. A tramitação de um projeto do Executivo visando incrementar o poder regulador estatal sobre as Isapres aprovado em 1995, por exemplo, mostrou que, ao contrário dos inflamados apelos à justiça social do passado democrático, agora o discurso do presidente e dos parlamentares é austero, técnico e ideologicamente neutro. Por outro lado, retomaram-se os rituais de escuta parlamentar, comparecendo às comissões legislativas uma variedade de atores, além da ainda tímida presença de representantes dos usuários.

b) Tendências no setor saúde

Fatores como as continuidades observadas no governo democrático em relação às políticas econômicas do regime militar; a fragmentação do sistema de saúde em razão da regionalização, da municipalização e da privatização; a dispersão associativa e a ausência de propostas de reforma global, afetaram as arenas decisórias, os modos de policy-making, as formas de intermediação de interesses e os tipos de políticas de saúde resultantes.

No Executivo, as decisões aparecem monopolizadas por duas arenas: Fazenda que, de acordo com a lei, impõe os limites de quanto gastar, e Saúde, cujo Ministério absorveu os poderes do ex-SNS. Assim, houve duplo deslocamento centralizador do poder decisório: o primeiro, em direção às arenas econômicas e o segundo, no Ministério da Saúde, que mantém o controle político, técnico e regulador do sistema, além de dominar as relações com os demais níveis mediante o repasse dos recursos financeiros.

Por outro lado, como no âmbito governamental dominam quadros da "Concertação" e o mesmo sucede com os dirigentes do Ministério da Saúde, a tomada de decisão baseada no consenso é amplamente facilitada. Assim também, o Colégio Médico configurou seu Conselho Geral com uma composição político-ideológica semelhante à da "Concertação", fato que gera ambigüidades na hora de assumir posições. Na prática, a instituição mantém duas posturas: uma, de autovalorização junto à opinião pública e de colaboração com as autoridades na elaboração de propostas técnicas; outra, de defesa intransigente dos interesses econômicos, trabalhistas e de status da categoria, mantendo as mesmas atitudes de confronto do passado.

A instância que deveria formular as políticas é o Conselho Nacional Consultivo de Saúde. De caráter apenas assessor, está integrado por ampla gama de representantes dos interesses do setor, mas não faz parte do organograma ministerial. Portanto, o papel do Conselho é restrito e tem baixa visibilidade.

Quanto às necessárias reformas na saúde, não existe uma visão compartilhada a esse respeito (Raczynski, 2000). De fato, evidenciam-se três correntes afinadas com a divisão político-ideológica tripartite do país: (a) voltar ao passado, restaurando a medicina socializada que encarnava o SNS; (b) aperfeiçoar o atual mix público/privado, dotando-o de maior coordenação, eficiência e eqüidade; (c) aprofundar a privatização, inclusive entregando os hospitais públicos ao empresariado privado. Essas posições antagônicas dividem a tecnocracia, os colégios profissionais e também a sociedade. Entretanto, o risco de confronto é neutralizado pelos partidos da "Concertação" que, como afirma um dirigente socialista, não têm tido coragem para propor reformas ao sistema de saúde chileno e só propõem melhorias ou redistribuição de gastos ou vincular a produtividade ao aumento dos salários²⁷. O ponto é reiterado por Requena (1999) ao denunciar o reducionismo instrumental dominante hoje na área da saúde, cujos dirigentes tentam emular com "o mundo dos negócios", importando apenas a produtividade e a rentabilidade. Por outro lado, como veremos adiante, pela primeira vez no país o novo presidente do Chile, Ricardo Lagos, tem manifestado que será prioridade no seu governo formular uma profunda reforma na saúde, cujo conteúdo, no entanto, ainda não está definido.

c) A nova face do associativismo setorial

Em termos da organização dos interesses setoriais, duas grandes novidades emergiram com a redemocratização: as associações do empresariado privado da medicina e a aglutinação unitária dos trabalhadores da esfera municipal. Dentre as primeiras destaca-se a Associação das Isapres. Engendrada pela ditadura, ganhou grande intimidade com o núcleo hegemônico. Em virtude desse privilégio e do poder econômico acumulado, seus representantes consideram-se interlocutores principais na formulação de políticas, exercendo inclusive "poder de veto" quando seus interesses são contrariados. Embora as Isapres tenham uma clientela próxima a 26% da população, seu poder deriva das intermediações financeiras que realizam entre os setores de maior renda, estabelecimentos assistenciais, laboratórios clínicos e os profissionais, cujos interesses se subordinam aos ditames das Isapres. Entretanto, à medida que se consolida a democracia, fica cada vez mais difícil para as Isapres exercerem vetos, como demonstram as sucessivas derrotas da proposta de converter os hospitais públicos em "empresas autônomas", o que tornaria possível utilizar a infra-estrutura dos mesmos no atendimento de seus pacientes, em lugar de investir na ampliação da rede privada. Aliás, todos os demais atores organizados (profissionais, empregados, trabalhadores) têm rejeitado essas iniciativas por considerarem que elas aprofundam a privatização e ameaçam direitos adquiridos por funcionários e usuários.

A outra mudança crucial no campo associativo surgiu com a municipalização da Atenção Primária (entrega dos Centros de Saúde às 335 prefeituras do país). Essa nefasta política, em lugar de confinar os conflitos trabalhistas no plano local, como se pretendia, produziu efeito inverso e inédito no Chile: a união de todos os estamentos (profissionais, paramédicos, auxiliares etc.) e associações em uma só organização, a Coordenadoria Nacional de Federações, Sindicatos e Associações Gremiais de Atenção Primária Municipalizada²⁸. Esse movimento é muito significativo em termos da dinâmica sociopolítica porque vem ao encontro, e se alimenta, da restauração do sistema representativo e da capilaridade dos partidos políticos. Quer dizer, na "neodemocracia", a atomização dos poderes comunitários buscada pela ditadura teve o efeito inverso, o de fortalecê-los.

Em relação ao Colégio Médico, perdeu ascendência com a lei que o despojou das prerrogativas monopólicas que detinha. Além disso, a coesão dos profissionais em torno do Colégio foi abalada pela segmentação do mercado de trabalho e a drástica migração dos médicos para o setor privado: se quase 100% dos profissionais tinham vínculo com o ex-SNS, estudos atuais mostram que por cada médico vinculado ao SNSS, 3,7 trabalham fora do sistema estatal (Ipinza e Vial, 1999)²⁹. A isso acresce a afiliação múltipla dos colegiados, que agora podem pertencer a outras associações representativas de seus interesses imediatos, seja por subsetor, empresa ou território. Desse modo, o Colégio está empenhado em novas lutas para recuperar direitos perdidos e conquistar novos, como o poder de interferir nas relações trabalhistas dos médicos com as Isapres e com estabelecimentos privados. Em outras palavras, o Colégio Médico deverá acumular novos recursos de poder para ter capacidade de intervir decisivamente nos processos decisórios dirigidos a um provável redesenho do sistema de saúde durante o novo governo da "Concertação" para o período 2000-2006³⁰.

À GUISA DE CONCLUSÃO: PADRÕES EMERGENTES NO POLICY-MAKING

O modo de funcionamento do sistema político e os demais elementos acima mencionados, aí incluída a ausência de projetos de reforma setorial de caráter estrutural, apontam para a produção de políticas de saúde de natureza parcial, corretiva e incremental. Em outras palavras, teríamos um modo de policy-making cujos inputs são demandas dispersas ou focais, sendo os outputs segmentados por issues. O processo decisório segue curso no âmbito do Ministério da Saúde, após vênia da Fazenda, tendo sido excepcionais os casos de modificação de alguma lei. E, quando assim sucede, o debate transfere-se obviamente ao Legislativo, que voltou a ser o espaço para veicular demandas, concitar apoios, exercer pressões e baralhar alternativas de ação política.

A natureza parcial das políticas somada à tecnificação das decisões graças à complexificação da medicina, à emergência de novas doenças, à espiral de custos e à restrição financeira, impõem formatos tipo redes de políticas (policy networks ou policy communities), configuradas em torno de problemas específicos cuja solução exige dos atores contar com um staff com alto grau de expertise. Configurações tipo redes de políticas têm o duplo efeito de, por um lado, otimizar a escolha de cursos de ação ao diminuir a probabilidade de colisões; e, por outro, de potencializar o insulamento e mesmo o loteamento de segmentos da burocracia estatal entre grupos específicos, que assim têm facilidades para aceder às arenas decisórias e impor seus interesses.

Em qualquer área ou país onde as políticas se processam de modo incremental, a tendência seria à fragmentação das arenas decisórias por assuntos em torno dos quais se formam redes ou comunidades de política. No setor saúde chileno abundam essas redes, que se materializam em numerosas comissões especiais por issue (neonatologia, medicamentos, neurocirurgia, AIDS, meio ambiente) ou por problema (filas de espera, hospitalização abreviada, serviços de urgência, atenção primária etc.)³¹. Trata-se, em geral, de configurações temporárias que, após resolvido o problema, se desmancham, recriando-se uma e outra vez quando necessário. Mas, há outras muito poderosas, bem organizadas e quase permanentes, como a dos medicamentos, da qual os representantes da indústria farmacêutica participam, em todo o mundo, ativamente.

Com relação ao tipo de representação de interesses, a pluralização do associativismo setorial não tem afetado em profundidade nem a tendência ao unitarismo das organizações nem a capacidade de convocação das lideranças. Esses traços tipificam as formas de intermediação desses atores nas estruturas decisórias como semicorporativas, embora as interações semipluralistas também aconteçam segundo o issue em discussão. Ao pluralismo contribui o afrouxamento da "imbricação" da sociedade civil organizada com os partidos. Decerto, com esse descolamento as associações de interesse ganharam uma autonomia que não estão dispostas a perder. Além do que, esse viés é reforçado pelo empenho dos partidos, em especial os da "Concertação", em cultivar a imagem de guardiães do "bem comum" para manter a credibilidade junto às suas bases e à sociedade. Esse distanciamento partidos-organizações acentuaria a despolitização da questão da saúde, reforçando a conformação de redes de política tecnificadas, insuladas e protegidas de pressões alheias às matérias objeto de decisão, e de arenas onde nem todo parceiro é aceito como igual.

Reiterando, os modos de policy-making apresentam-se idealmente como clusters de redes ou comunidades de política que se formam em função de variados issues da agenda setorial. Essas configurações não excluem mecanismos de intermediação como concertação semicorporativa, pressões semicompetitivas e o lobby parlamentar, bem como a mediação de experts tanto das associações quanto das autoridades.

Quanto ao futuro, fica pendente a formalização de um espaço real, institucionalizado, para dirimir conflitos, buscar soluções e impor decisões vis-à-vis problemas de fundo do setor saúde. O presidente Lagos tem anunciado que seu governo será de reformas a serem realizadas com participação, integração, consulta e diálogo com os cidadãos, colocando como tema central a efetivação de profunda reforma da saúde, centrada nos direitos e garantias dos pacientes e com financiamento solidário, mediante projeto de lei a ser desenhado em 2001 com o concurso dos trabalhadores do setor (ver República de Chile, Secretaria General de Gobierno, 2000).

Apesar desse anúncio, no entanto, é pouco provável que se constituam arenas decisórias que restaurem uma participação de tipo neocorporativo, com arranjos dos quais formam parte poucos atores coletivos com representação monopólica e status público. Essa previsão se baseia não só na alta improbabilidade de mudanças na nova cultura de livre associação assentada no país. Fundamenta-se, sobretudo, na existência de projetos polares de reforma, do tipo "mais mercado versus mais Estado" no setor saúde, diante dos quais cada parte tende a adotar posições de vigilante desconfiança em relação à outra. Nesse cenário, emergem incertezas alimentadoras de cálculos estratégicos que, paradoxalmente, resultam em jogos cooperativos balizadores de políticas segmentadas e da manutenção da ordem setorial estatuída, mesmo porque um confronto maior colocaria em risco, para muitos, os ganhos obtidos com as reformas neoliberais.

(Recebido para publicação em dezembro de 1999)

(Versão final em maio de 2000)

NOTAS:

ABSTRACT

Patterns of Decision-Making in Chile’s Health Care Sector

Based on policy-making models that blend the pluralist, neocorporatist, and neopluralist approaches, the article examines decision-making patterns in the health policy arena in 20^th century Chile. During this period, Chile’s political development saw three characteristic phases: liberal democracy, military dictatorship, and "neo-democracy". Accompanying these phases, the article analyzes how health policies have been shaped and what forms of interest mediation physicians have employed since 1924, when Laborers Social Insurance was implemented. Lastly, it offers some hypotheses regarding the decision-making and organizational formats prevalent in the health care sector during the 1990s.

Keywords: health care policy; policy-making; Chile; State

RÉSUMÉ

Types d’Implantation de Politiques de Santé au Chili

Dans cet article on examine les différents types de choix concernant les politiques de santé au Chili dans ce siècle, à partir de modèles de policy-making, qui concilient les approches pluraliste, néocorporatiste et néopluraliste. Au long du siècle, l’évolution politique connaît trois étapes distinctes: démocratie libérale, dictature militaire et "néodémocratie". En accord avec ces étapes, on analyse les façons d’instaurer les politiques de santé et les différentes remédiations des intérêts des médecins à partir de la mise en place du Seguro Social Opérario (Sécurité Sociale Ouvrière) en 1924. On propose, enfin, des hypothèses sur les genres de décision et d’association en vigueur sur le plan de la santé dans les années 90.

Mots-clé: politique de santé; policy-making; Chili; État

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12

.

13

. Uma primeira vitória dos médicos nas barganhas desencadeadas pela proposta foi a aprovação legislativa, em 1951, de um Estatuto especial para os profissionais do futuro SNS, outorgando-lhes vantagens econômicas, meritocráticas e trabalhistas inusitadas no país

¹⁴. De posse do Colégio e do Estatuto, a corporação médica teve condições de influir nos arremates finais do projeto de lei do Seguro. Como resultado foi criado o Conselho Nacional de Saúde, integrado por dezesseis membros, dos quais treze médicos, todos ligados ao Colégio, passando este, por conseguinte, a dominar a arena decisória que se encarregaria de implementar o SNS. Assim, também, o Colégio (presidido então por Allende) conseguiu estabelecer um

pacto político-corporativo mediante o qual foram fixadas regras para os intercâmbios que doravante iriam ocorrer: por um lado, o governo comprometia-se a colocar em pleno funcionamento o SNS e a manter os privilégios dos profissionais; por outro, as cúpulas dirigentes do Colégio prometiam controlar as demandas econômicas das bases.

*

A realização da pesquisa que embasa este texto contou com o apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq.

1

. Para uma revisão das teorizações sobre o neocorporativismo, ver Labra (1992).

2

. A esse respeito, ver Streeck e Schmitter (1985) e as considerações de viés crítico de Lange e Regini (1987).

3

. Este ponto é largamente desenvolvido por Freidson (1978).

4

. Para uma ampla discussão desse tema, ver Freddi (1990).

5

. A respeito, ver Berger (1981, Introdução).

6

. Para um estudo empírico comparado das redes de política, ver Knoke et alii (1996).

7

. Sobre o conceito de status público, ver Offe (1981).

8

. Salisbury define peak organizations nos seguintes termos: "sector-wide organizations which embrace a comprehensive array of constituent sector organizations" (1979:214, ênfases no original).

9

. Para o estudo detalhado do tema, ver Labra (1997).

10

. A República do Chile nasce com as guerras da Independência de 1810-1818. Com a Constituição de 1833 instaura-se a democracia liberal até 1973. Até o golpe militar desse ano, o Chile foi uma das democracias mais duradouras do mundo.

11

. Tomamos o neologismo neodemocracia de Schmitter (1993).

12

. Para os empregados dos setores público e privado criaram-se caixas previdenciárias de capitalização individual. Quanto à assistência médica, deviam recorrer à medicina liberal privada.

13

. Por ocasião da criação do SNS, um advogado conservador social-cristão e um médico sanitarista chilenos foram conhecer o NHS, decidindo levar proposta similar ao Congresso Nacional, onde parlamentares a acolheram, mesmo porque era excelente alternativa ao repudiado modelo soviético e resolvia o impasse em torno da reforma da saúde.

14

. O Estatuto incluiu médicos, odontólogos e químico-farmacêuticos, ou seja, deixou de lado 90% do pessoal da área de saúde, aí compreendidos desde enfermeiros universitários até paramédicos e auxiliares.

15

. O SNS deveria se financiar com as contribuições sociais. Como tais recursos foram insuficientes, o Tesouro foi arcando com o ônus que significou a universalização do atendimento sem contar com recursos adicionais. Assim, o déficit do SNS tornou-se crônico.

16

. Ver Historia Fidedigna de la Ley nº 16.781, de 28/3/68 (conhecida como lei de "Medicina Curativa"), Biblioteca del Congreso Nacional, Santiago, Chile.

17

. A respeito da democracia como valor instrumental no caso chileno, ver Moulian (1997).

18

. O regime das AFPs é de capitalização individual. Hoje os fundos das AFPs alcançam 26% do PIB do Chile, mas a estabilidade do sistema está sendo ameaçada pelas crises financeiras internacionais, sendo incerto seu futuro.

19

. O objetivo da ditadura de minimizar a presença do Estado na área de assistência médica foi frustrado visto que o atual SNSS cobre mais de 75% da população (ver Labra, 1995).

20

. Ao contrário de afirmações de estudiosos "chilenistas", no país não existiu um corporativismo de Estado devido ao peso das instituições representativas e dos partidos políticos. O sistema partidário chileno é similar ao dos países europeus, mas o viés de classe da cultura política teria impedido a configuração de formatos neocorporativos de decisão de políticas.

21

. Na "caça aos comunistas" morreram 21 médicos (ver Comisión de Solidaridad con Médicos Objeto de Represión, 1993).

22

. Ver Historia Fidedigna de la Ley nº 18.469, de 14/11/85, Biblioteca del Congreso Nacional, Santiago, Chile.

23

. A respeito do novo sistema partidário e eleitoral no Chile, ver Labra (1990).

24

. Como pela Constituição de 1980 os ex-presidentes são senadores vitalícios, o expediente foi utilizado por Pinochet, que passou a ocupar uma cadeira em 1989. No momento atual, a Justiça chilena está deliberando a cassação da imunidade parlamentar do ex-ditador para que possa ser processado pelos crimes que cometeu.

25

. Este ponto, ainda pendente, tem sido enfatizado por todos os governantes da "Concertação", inclusive pelo presidente Ricardo Lagos ao pronunciar a sua primeira "Mensagem à Nação", em 21 de maio de 2000, no Congresso Nacional (ver República de Chile. Secretaria General de Gobierno, 2000).

26

. Ata da sessão de 14 de março de 1995 do Conselho Geral do Colégio Médico.

27

. Declarações do deputado Jorge Schaulson, presidente do Partido pela Democracia ¾ PPD integrante da "Concertação" (El Mercurio, 11/6/95).

28

. Essa Coordenadoria se engajou na batalha pela recuperação dos direitos legais dos funcionários, perdidos com a municipalização. Com a força vital aportada pela combativa Federação Nacional de Trabalhadores da Saúde ¾ Fenats, dirigida por comunistas, a Coordenadoria tem organizado os trabalhadores nas unidades assistenciais públicas e privadas das mais remotas localidades do país.

29

. Segundo os autores, em setembro de 1999 o país contava com 17.479 médicos, incluídos os estrangeiros registrados no Colégio Médico. O estudo baseia-se na contagem das horas médicas contratadas dentro e fora do SNSS, variando muito a relação segundo as especialidades. Por exemplo, para as "especialidades derivadas", ou mais modernas, a relação é de um médico no SNSS por cada 20,2 fora dele.

30

. Para as eleições gerais de dezembro de 1999 concorreram dois candidatos à Presidência: Joaquín Lavín, da direita pinochetista, e o socialista Ricardo Lagos, da "Concertação", que superou o adversário por apenas 2,6% dos votos no segundo turno.

31

. A esse respeito, ver as "Tarjetas de Presentación" do Ministério da Saúde, publicadas anualmente.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Ago 2000
• Data do Fascículo
  2000

Histórico

• Aceito
  Maio 2000
• Recebido
  Dez 1999