Abuso físico: o perfil do agressor e da criança vitimizada

Physical abuse: the profile of aggressor and child victim

Gilberto Pascolat¹, Cristiane de F.L. dos Santos ², Eurico C.R. de Campos³, Luciane C.O. Valdez⁴, Daniela Busato⁵, Daniela H. Marinho⁶

J Pediatr (Rio J) 2001;77(1):35-40

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• Introdução
• Métodos
• Resultados
• Discussão
• Referências

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Introdução

O abuso físico é uma lesão provocada na criança causada por um responsável – por qualquer razão. As lesões incluem os danos ao tecido além do eritema, por um tapa em qualquer área do corpo, que não a mão ou as nádegas. O uso de um instrumento em qualquer parte do corpo é abuso (10).

A incidência do abuso físico parece ter aumentado, ultimamente, devido ao maior número de notificações e à mudança na legislação, a qual determina a notificação obrigatória de casos suspeitos (2). Além disso, esta escalada ocorre no momento em que os óbitos por doenças médicas e traumatismos não intencionais, acompanhados de morte, estão declinando (8).

Em 1994, nos EUA, quase 3 milhões de crianças foram notificadas às agências dos serviços de proteção à infância como possíveis vítimas de abuso ou negligência. O abuso físico e sexual constitui quase 40% de todos os relatos. Por mais gigantescos que estes números pareçam, devem subestimar a verdadeira população de crianças que sofrem violência nos seus próprios lares (7). Estima-se que para cada caso notificado, dois não o são. No Brasil, a cada caso de abuso físico, 10 a 20 deles não são registrados, o que confirma o grande índice de subnotificação.

O abuso infantil é maior em grupos socioeconômicos mais baixos, devido, em parte, ao estresse crônico e aos problemas de socialização. Contudo, é um fenômeno encontrado em todos os subgrupos da sociedade (2,7).

A agressão física tem maior probabilidade de se desenvolver nas famílias cujos pais são de baixa idade, imaturos ou alcoolistas (11). Além desses, citam-se como fatores de risco familiar a privação econômica, a discórdia familiar, o divórcio dos pais, o baixo nível de educação dos genitores e a história de abuso de álcool e drogas (5).

Os fatores de risco infantis incluem crianças não planejadas; recém-nascidos prematuros, de baixo peso ou portadores de anomalias congênitas (5), crianças com algum tipo de deficiência física ou mental, meninos (mais que meninas) até a adolescência, quando se inverte a expectativa; crianças adotadas ou sob guarda; e criança que está em fase difícil de desenvolvimento (cólicas do lactente, choro noturno, ou treinamento dos esfíncteres) (11).

O fato de uma pessoa haver sido vítima de um abuso físico quando criança está significantemente relacionado a um comportamento criminal violento, mais tarde (3). Se é verdade que “crianças aprendem aquilo que vivenciam”, não será surpresa que crianças e adolescentes sejam ativos participantes de atos violentos, tanto como vítima, quanto como agressores, posteriormente (8). Assim, as seqüelas biopsicossociais da exposição à violência espalham-se através do sistema familiar e da fase de desenvolvimento (1).

A violência torna-se crescentemente reconhecida como um problema premente de saúde pública, exigindo atenção urgente. Ninguém discute que a criação adequada do filho deve ser baseada na disciplina, nas recompensas e nas punições. No entanto, a punição da criança por maus comportamentos pode tomar várias formas, inclusive graves, e os graus variados de notificações, bem como a carência de dados, excluem a documentação da magnitude exata do problema (6).

Os denunciantes potenciais devem ter em mente que sua decisão de notificar não é equivalente à conclusão de que o abuso ocorreu. Haverá ocasiões em que exista a suspeita de abuso físico, e a investigação mais detalhada não a comprove. Este resultado não indica que a denúncia não devia ter sido feita; todavia, demonstra que uma completa avaliação é necessária antes de chegar a um diagnóstico (7).

As cicatrizes emocionais geradas pelo abuso podem persistir por muitos anos e se manifestarem como depressão (13), ansiedade, perturbações do apetite, queixas psicossomáticas, comportamentos promíscuos e muitos outros (7).

Diante disso, é essencial lembrar que a segurança das nossas crianças e adolescentes deverá ser da responsabilidade de todos (6) e que interromper o ciclo de violência é uma maneira de oferecer mudanças na vida adulta da criança agredida (15).

Este trabalho tem por finalidade:

– conhecer o perfil do agressor e das crianças agredidas;

– descrever os danos físicos causados às vítimas.

Métodos

Este estudo baseou-se na pesquisa dos cadastros de denúncia do SOS Criança de Curitiba, entre os meses de janeiro e dezembro de 1998. Analisaram-se 3.600 cadastros, selecionando as denúncias confirmadas de abuso físico, as quais perfizeram um total de 225. Os casos de abuso sexual, negligência, maus tratos e abandono foram excluídos do estudo, assim como os casos intencionais de violência que não puderam ser comprovados. A certificação de abuso físico fez-se através de laudos médicos ou do Instituto Médico Legal e por comprovação através de visitas domiciliares ou da própria confissão do responsável pelo abuso.

Primeiramente, realizou-se um plano piloto, baseado em dados da literatura, o qual foi aplicado a uma amostra casual de 30 cadastros. Seguiu-se então seu estudo crítico, no qual se observou a impossibilidade de preenchimento de alguns dados. Sendo assim, foram eles retirados do protocolo, elaborando-se o protocolo definitivo. Adquiriram-se os dados a partir da análise dos casos arquivados.

O protocolo definitivo (em anexo) apresentava questões relacionadas à criança vítima de agressão física e ao agente agressor.

Recorreu-se ao estudo descritivo dos dados através de quadros e gráficos, aos quais se aplicou o teste não paramétrico do Qui-Quadrado. O nível de significância mínimo adotado foi de 5%.

Resultados

Das 225 crianças estudadas, 50,2% eram do sexo masculino e 49,8% do sexo feminino, não havendo assim, diferença estatisticamente significante neste dado.

Ao avaliar a faixa etária mais acometida pela violência física, notou-se que a prevalência maior esteve concentrada entre os escolares (56%), seguida pelos pré-púberes (19,6%), e por fim, pré-escolares (8,9%), púberes (8%) e lactentes (7,5%).

Em 59,6% dos casos de agressão, a criança era o filho mais velho. Não eram filhos de criação (84,4%), nem adotados (97,3%), tampouco apresentavam doenças crônicas (95,6%). Não se relatou nenhum caso de malformação congênita, na amostra analisada. Além disso, essas crianças apresentavam grau escolar compatível com a idade (71,1%).

A partir dos achados obtidos, constatou-se que o agressor, na maior parte das vezes, era a mãe (Figura 1).

Figura 1 - Agente responsável pelo abuso físico

Quando se tentou identificar o motivo pelo qual se gerou a violência contra a criança, a maioria dos agressores alegou a necessidade de colocação de limites como forma de educação. Pôde-se verificar ainda que 10,7% dos agressores negaram a violência praticada, enquanto 1,8% deles não referiam um motivo lógico que justificasse tal acontecimento (Figura 2).

Figura 2 - Motivo alegado pelo responsável para o traumatismo intencional

Ao interrogar sobre o tipo de material ou o meio utilizado para a agressão das crianças, notou-se que o agressor utilizou as próprias mãos, na maioria das vezes. Ignorou-se o material responsável pela agressão em 0,4 % dos vitimizados (Figura 3).

Figura 3 - Instrumento utilizado para consumar a agressão

As pessoas que mais denunciam o abuso físico na infância constituem a comunidade (85,8%), preferencialmente vizinhos e profissionais da área de saúde.

Na caracterização dos diferentes tipos de lesões provocadas, observou-se que havia predomínio de hematomas (37,8%) (Figura 4) que apareceram predominantemente em mais de um segmento corpóreo (Figura 5). Cerca de 7% das crianças não apresentavam marcas evidentes de agressão.

Figura 4 - Tipo de lesão decorrente do abuso físico

Figura 5 - Segmento corpóreo mais atingido pela violência física

Das crianças estudadas, 82,2% não procuraram auxílio médico e 94,2% não mostravam seqüelas aparentes em conseqüência da agressão. Aproximadamente 16% delas foram afastadas da família, como conduta para a resolução do caso.

Procurou-se traçar um perfil da família da criança vítima de violência física. Pai e mãe moravam juntos em 52,9% das vezes(Tabela 1).

Discussão

É verdade que a violência constitui um problema de grande magnitude enfrentado pela sociedade e órgãos de assistência à saúde. Afeta uma significante parte da população, atingindo muitas vezes crianças e adolescentes, que ainda não apresentam uma estrutura psicológica consolidada, o que pode acarretar, mais tarde além de sofrimentos físicos, seqüelas irreparáveis em seu comportamento, como risco de autodestruição, visão pessimista do futuro e problemas de relacionamento. Alguns estudos (3,4,8) referem que crianças vítimas de violência, mais tarde, serão os agressores. Esses autores (4) relatam ainda que a violência, nos EUA, tem-se tornado uma epidemia e representa um importante problema de saúde pública, afetando principalmente jovens masculinos. Acredita-se, assim, que a violência e suas subseqüentes morbidade e mortalidade têm origem multifatorial, incluindo fatores de desenvolvimento, acesso às armas de fogo, drogadição, pobreza, meios de comunicação e violência familiar (4).

Estima-se que 1 a 2% das crianças americanas são vítimas de lesões não acidentais e que 10% de todas as consultas de emergências pediátricas, por abuso físico, são de crianças com menos de 5 anos (12). Desde 1983, tem se observado aumento nos casos de abuso físico, explicado principalmente pelo maior número de estudos com crianças abaixo de 3 anos de idade (10). Em nossa avaliação, constatou-se que a faixa etária mais atingida compreende crianças entre 5 e 11 anos, provavelmente porque, com esta idade, não vivem apenas dentro do ambiente familiar, freqüentando creches e escolas, algumas das principais fontes de denúncia.

Os negros são excessivamente representados nas estatísticas de homicídio (44% das vítimas), o que é significantemente mais elevado que a proporção de negros na população geral (14). É cada vez mais evidente que o estado socioeconômico é fator de maior violência e que a prevalência dos negros nas estatísticas de violência reflete sua excessiva representação na população pobre. Um estudo de 616 crianças, vistas pelo Child Abuse Program de 1980 a 1982, indicou que crianças negras eram relatadas numa freqüência desproporcionalmente maior que a das crianças brancas (10).

Observou-se neste estudo, nítida prevalência de abuso físico no filho mais velho da família e quase a totalidade das crianças eram filhos sangüíneos. Somente 2,7% dos agredidos eram filhos adotivos.

Ao buscar a literatura, observou-se que os mais prováveis executores do abuso físico são a mãe (25,8%) e o pai (24,6%), seguidos pelo namorado da mãe (8,6%), babás do sexo feminino (6,3%) e pais adotivos (4,1%). Quando múltiplos agentes de abuso estão envolvidos, eles são com maior probabilidade a mãe e seu namorado ou ambos os pais naturais. Embora as mães sejam as mais freqüentes idealizadoras de abusos, os homens constituem mais da metade dos executadores de abusos. Os homens têm maior tendência a lesar fatalmente as crianças (10). A nossa estatística apresentou dados similares aos encontrados na literatura, concordando quanto a ser a mãe a principal responsável pela violência contra a criança.

Cerca de 10% dos agressores negam o abuso físico, nesta pesquisa, mesmo na sua evidência. O motivo predominante da agressão é a colocação de limites. Estudos americanos revelam que o principal motivo alegado à violência na criança constitui a enurese e/ou encoprese (2).

O uso do álcool contribui para o comportamento violento. Aproximadamente a metade de todas as vítimas de homicídio apresenta níveis elevados de álcool no sangue (14). Os estudos de Dukarm (4) confirmam essa hipótese. Assim como o uso, o tráfico de drogas tem sido em muitos aspectos associado com o aumento da violência. Em nosso estudo, cerca de 7,6% consistiam em usuários de entorpecentes e em 25,8% das vezes constatou-se o etilismo.

Como materiais utilizados para a agressão, os principais referidos, em nosso trabalho, foram as mãos do agente. Num estudo de 1.146 casais norte-americanos, 73% relataram o uso de violência em algum momento da vida de seus filhos, 58% empregaram tapas ou espancamentos, 13% bateram com objetos, 5% jogaram alguma coisa, 3% chutaram, morderam ou socaram uma criança no ano anterior ao estudo (10).

O Children’s Hospital de Columbus - Ohio, em 1987, refere que as 5 principais causas de morte em crianças por abuso deveram-se a abusos físicos. As razões para a hospitalização citadas foram trauma cutâneo (38,9%), trauma à cabeça (12,5%), queimaduras (10%), fraturas (7%), dentre outras(10). Nas crianças agredidas deste mesmo estudo, os locais mais comuns de lesão foram as nádegas ou quadris. Uma preocupação especial foi a freqüência das lesões à cabeça e à face. As lesões ao cérebro, embora constituindo 1% das lesões, são responsáveis por um número desproporcional das mortes devidas ao abuso de crianças(10).

Cabeça e face constituem o segmento do corpo mais agredido nas crianças de Curitiba. No entanto, a maior parte das crianças apresentam mais de um segmento corpóreo agredido.

Das lesões encontradas, nesta pesquisa, predominam hematomas. Cerca de 14% das crianças apresentam mais de um tipo de lesão, sendo que 7,1% delas não apresentavam marcas visíveis. As lesões múltiplas predominaram em 64,9% dos casos, e apenas 17,8% destas crianças agredidas buscaram auxílio médico, sendo que 5,8% delas permaneceram com seqüelas definitivas.

Segundo a literatura, o tipo de lesão mais comum, no abuso físico, constitui a contusão (39%), seguida de abrasões, lacerações e arranhões (21,4%), outros traumas cutâneos (19,7%), queimaduras à cabeça (2,3%). Os tipos de lesões, o local da lesão e os tipos de instrumentos usados variam com a idade e a raça da criança, mas não com o sexo (10).

A pobreza e o racismo são fatores de risco associados à lesão proposital. A estrição relacionada à sobrevida econômica, à superlotação, às limitadas opções de emprego e às barreiras raciais desempenham significativo papel no estado emocional e no comportamento de uma pessoa (14).

Com base no que foi exposto, a violência e suas conseqüências são uma grande questão a ser enfrentada pela comunidade de assistência à saúde, que não pode ignorar esse problema e que pode contribuir para sua resolução através de medidas preventivas, terapêuticas e de pesquisa. Contudo, percebe-se a intensa necessidade de mais pesquisas no futuro.

Este estudo permite comprovar a partir dos casos confirmados de traumatismo intencional, em Curitba, no ano de 1998 que:

1. A maioria das crianças vítimas de agressão física são filhos legítimos e primogênitos, da faixa etária entre 5 e 11 anos e com escolaridade compatível com a idade. Ao exame, vários segmentos corpóreos foram atingidos e houve predomínio de lesões tipo hematoma.

2. O agente agressor na maior parte das vezes é a mãe, que agride seus filhos usando as próprias mãos e alega a colocação de limites como motivo principal.

3. Em vista das limitações decorrentes da subnotificação e do caráter regional da amostra, não são possíveis generalizações. Consideraram-se apenas os casos confirmados de abuso físico e os relacionados ao programa SOS Criança.

Sobe

Referências bibliográficas

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Endereço para correspondência:
Dra. Cristiane de Fátima Lemos dos Santos
Rua Rio Grande do Sul, 116 - ap. 31 – Água Verde
Curitiba – PR – CEP 80620- 080
Fone: 41 242.6005 - Fax: 41 345.5343

Sobe

¹Gilberto Pascolat - Preceptor da Residência Médica em Pediatria do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.

²Cristiane de F.L. dos Santos - Acadêmica do 4º e 5º ano da Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná.

³Eurico C.R. de Campos - Acadêmico do 4º e 5º ano da Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná.

⁴Daniela Busato - Acadêmica do 4º e 5º ano da Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná.

⁵Daniela H. Marinho - Acadêmica do 4º e 5º ano da Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná.

⁶Luciane C.O. Valdez - Médica Residente do 2º ano em Pediatria do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.