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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.77 no.1 Porto Alegre Feb. 2001

http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572001000100011 

Controle glicêmico de pré-púberes e púberes com diabetes
mellitus tipo 1 durante um ano de acompanhamento ambulatorial

Glicemic control in prepubertal and pubertal patients with diabetes type 1 – a one year ambulatory follow-up

Marília B. Gomes1, Simone H. Castro2, Tatiana Garfinkel3, Luis Maurício P. Fernandes4, Edna F. Cunha5, Vagner I. Lobão6

J Pediatr (Rio J) 2001;77(1):41-4

RESUMO
ABSTRACT

Objetivo: Avaliar o controle glicêmico de pacientes com diabetes mellitus tipo1 em acompanhamento ambulatorial durante 1998.

Pacientes e Métodos: Foram estudados 38 pacientes [12 pré-púberes (31,6%) e 26 púberes (68,4%)], 22 do sexo masculino, com idade de 10,9 ± 4,1 anos, idade de diagnóstico de 7,2 ± 4,7 anos e duração do diabetes de 3,7 ± 3,4 anos. A hemoglobina glicosilada (HbA1c) foi determinada por cromatografia líquida (L-9100 Merck Hitachi, valor de referência: 2,6 a 6,2%).

Resultado: A HbA1c foi de 8,04 ± 2,4 %, sem associação com sexo e puberdade. Durante o acompanhamento, dos 27 pacientes com pelo menos duas determinações de HbA1c , 8 pacientes (29,6%) apresentaram alteração e 19 (70,4%) permaneceram com o mesmo grau de controle glicêmico. Destes, 3 (11,1%) permaneceram em controle péssimo e 16 (59,3%) em bom controle, dos quais 4 pacientes (25%) mantiveram sempre a HbA1c nos valores de referência do método, 7 (43,75%) tiveram pelo menos uma HbA1c nesses níveis e 5 (31,25%) mantiveram todas as HbA1c em níveis superiores. O controle glicêmico final não foi associado com o número de determinações de HbA1c. O coeficiente de variação intraindividual da HbA1c no grupo com pelo menos três determinações de HbA1c foi de 11,2 ± 5,6% (P = 0,0000).

Conclusão: Apesar de a maioria dos pacientes apresentar um controle glicêmico adequado durante o acompanhamento anual, apenas 4 pacientes mantiveram a HbA1c nos valores de referência. A variabilidade da HbA1c deve ser considerada no contexto da inter-relação entre o controle glicêmico e a evolução para as complicações microvasculares do diabetes mellitus.

Objective: To evaluate glycemic control in type 1 diabetes mellitus patients followed in 1998.

Patients and methods: We studied 38 patients [22 males; age = 10.4 ± 4.1 years; 12 (31.6%) prepubertal, 26 (68.4%) pubertal], with diabetes duration of 3.7±3.4 years and age of diagnosis of 7.2 ± 4.7 years. HbA1c was determined using high-performance liquid chromatography (L-9100 Merck Hitachi, reference value =2.6 to 6.2%).

Results: HbA1c was 8.04 ± 2.4%, without association with gender and puberty. In the 27 patients with at least two HbA1c determinations, the level of glycemic control changed in 8 (29.6%) and remained the same in 19 (70.4%). From these, glycemic control was poor in 3 (11.1%) and good in 16 (59.3%). Among the patients with good glycemic control, HbA1c was always within reference values in 4 (25%); 7 (43.75%) had at least one HbA1c measurement within these limits; and in 5 (31.25%), all HbA1c measurements were above the upper limit of the reference range. There was no association between the last glycemic control evaluation and the number of HbA1c determinations. The intraindividual coefficient of variation of HbA1c in the group that had at least three HbA1c determinations (n = 19) was 11.2 ± 5.6% (P = 0.0000).

Conclusion: In our study, although most patients presented satisfactory glycemic control during the follow-up period, only 4 patients (14.8%) maintained normal values of HbA1c. The variability of HbA1c must be evaluated when considering the interrelation between glycemic control and evolution to diabetic microvascular complications.



Introdução

No momento atual, podemos considerar o diabetes mellitus tipo 1 (DM1) como a endocrinopatia mais comum na infância e adolescência em países desenvolvidos e em desenvolvimento. Dados epidemiológicos recentes têm demonstrado um aumento significativo da incidência da doença principalmente na faixa etária de até 5 anos de idade em comparação com as demais (1). Este fato resulta em um número significativo de crianças e adolescentes em risco de apresentar as complicações crônicas e agudas do diabetes e conseqüentemente redução da qualidade de vida e mortalidade precoce. O controle glicêmico eficaz diminuiria o risco de evolução para as complicações microvasculares, como demonstrado pelo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) que, entretanto, não acompanhou pacientes com idade inferior a 13 anos (2). Todavia, dois estudos com crianças e adolescentes com DM1, um de seguimento na Bélgica (3) e outro multicêntrico, de corte transverso na Europa, Japão e Estados Unidos (4), demonstraram, respectivamente, que apenas 62% e 34% dos pacientes mantinham hemoglobina glicosilada (HbA1c) compatível com um bom controle glicêmico. Diferentes fatores associados a esta faixa etária resultariam em flutuações da glicemia, com reflexo na HbA1c, dificultando a manutenção do bom controle glicêmico (5). Isso foi recentemente descrito em um estudo prospectivo na Inglaterra (6) que enfatizou a necessidade de considerarmos a variabilidade da HbA1c no contexto da inter-relação entre controle glicêmico e complicações crônicas do DM1.

O presente estudo teve como objetivo avaliar o grau de variabilidade do controle glicêmico e da HbA1c em crianças com DM1 durante um ano de acompanhamento ambulatorial.

Pacientes e Métodos

Foram estudados todos os pacientes acompanhados pela equipe multidisciplinar do Ambulatório de Diabetes do Hospital Universitário Pedro Ernesto - Rio de Janeiro, durante o ano de 1998. A população estudada consistia de 38 pacientes (16 do sexo feminino e 22 do sexo masculino) portadores de DM1, classificados de acordo com os critérios da Associação Americana de Diabetes (ADA) (7) e com idade de 10,9 ± 4,1 anos, idade de diagnóstico de 7,2 ± 4,7 anos e duração de diabetes de 3,7 ± 3,4 anos.

Os pacientes foram classificados quanto ao desenvolvimento puberal segundo os critérios de Tanner, mas em função da reduzida amostra, foram agrupados em pré-púberes (31,6%), estágio I de Tanner, e púberes (68,4%), estágios II a IV, que foram pareados quanto à duração do diabetes e sexo (8,9).

O índice de massa corporal (IMC) foi calculado dividindo-se o peso (kg) pela altura ao quadrado (m²) sendo de 18,1 ± 2,1 kg/m² no grupo geral.

A hemoglobina glicosilada (HbA1c) foi determinada pela técnica de cromatografia líquida de alta precisão, no aparelho L-9100 Merck Hitachi, cujo valor de referência é de 2,6 a 6,2%, sendo o coeficiente de variação intra-ensaio para valores baixos (4,5%) e altos (10%) menor que 0,1%. O número de determinações por paciente foi uma (n = 11), duas (n = 8), três (n = 9), quatro (n = 6), cinco (n = 3) e seis (n = 1) durante o ano de 1998. Quando foram consideradas duas ou mais HbA1c em cada paciente (n = 27), consideramos a média para a análise estatística e o valor isolado no grupo restante (n = 11). Nos pacientes que tiveram mais que três determinações de HbA1c (n = 19), foi calculado o coeficiente de variação. A classificação em bom controle (índice menor que 1,33), controle regular (índice maior ou igual a 1,33 e menor que 1,5) e péssimo (índice maior ou igual a 1,5) foi baseada nos critérios de Chase (divisão do valor da HbA1c do paciente pelo valor do limite superior da normalidade do método) (10).

A dose de insulina total foi avaliada na primeira e na última consulta, sendo calculada a diferença entre ambas.

A análise estatística foi realizada através dos programas SPSS (versão 7.0) e Epi Info (versão 6.0). Para comparação entre grupos, utilizamos o teste de Mann Whitney ou de Kruskal-Wallis. Para análise de variáveis categóricas utilizamos o teste do Qui-Quadrado e o teste exato de Fisher. Os dados são apresentados como média (desvio padrão – DP) ou mediana (mínimo/máximo). Consideramos como significante um valor de p bicaudal menor que 0,05.

Resultados

As características clínicas dos pacientes são descritas na Tabela 1. A média da HbA1c foi de 8,04 ± 2,4%, não havendo diferença entre pré-púberes e púberes, respectivamente [7,1 (5,0 – 10,2) vs. 7,9 (4,0 – 15,0)%; P= 0,19], entre pacientes do sexo feminino e masculino, respectivamente [7,5 (4,7 – 12,6) vs. 7,7 (4,0 – 15,0)%; P = 0,8] e entre os pacientes que tinham dois anos ou mais de duração de DM1 em comparação aos com menos de dois anos, respectivamente [7,75 (4,0 – 12,2) vs. 7,35 (4,7 – 15,0)%; P= 0,54].

O grupo com menos de dois anos de duração do diabetes utilizava menor dose de insulina que o com duração maior ou igual a dois anos, respectivamente [0,41 (0,04 – 1,42) vs. 0,95 (0,17 – 2,03) U/kg; P = 0,001].

Na primeira consulta apresentavam bom controle glicêmico 24 pacientes (63,2%), controle regular 6 pacientes (15,8 %) e controle péssimo 8 pacientes (21,1%). Durante o acompanhamento dos 27 pacientes que realizaram pelo menos duas determinações de HBA1c, 19 pacientes (70,4%) tinham o mesmo grau de controle na última consulta, dos quais 16 (59,3%) permaneceram em bom controle e 3 (11,1%) em controle péssimo; 8 pacientes (29,6%) apresentaram alteração, sendo que em 4 observamos melhora e em 4 piora do controle glicêmico. O controle glicêmico que foi avaliado na última consulta anual não foi associado com o número de determinações de HBA1c, puberdade e sexo.

Comparando o grupo que permaneceu em bom controle com o grupo que permaneceu em péssimo controle, observamos uma tendência de os pacientes do primeiro grupo terem maior tempo de duração do diabetes, respectivamente [2,0 (0,5 - 11,0) vs. 0,8 (0,4 - 2,0) P = 0,09 ] e terem tido um menor aumento da dose de insulina durante o acompanhamento anual, respectivamente [0,05 (-0,7 - 0,3) vs. 0,3 (0,3 - 0,5) U/kg P =0,04]. As demais variáveis analisadas não foram significantes.

O grupo que permaneceu em bom controle teve uma HBA1c de 6,4 (5,0 - 7,7)%, sendo que 4 pacientes (25%) mantiveram sempre a HBA1c em níveis na faixa do limite de normalidade do método, 7 pacientes (43,75%) tiveram pelo menos uma HBA1c nesses níveis e 5 pacientes (31,25%) mantiveram a HBA1c sempre em níveis superiores ao limite de normalidade do método. Os 4 pacientes que mantiveram sempre a HBA1c em níveis na faixa do limite de normalidade do método durante o acompanhamento anual representaram 14,8% do grupo de 27 pacientes que realizaram pelo menos duas HBA1c durante o acompanhamento anual .

O coeficiente de variação intra-individual da HBA1c no grupo geral que realizou pelo menos três determinações de HBA1c (n=19) foi de 11,2 ± 5,6% (P = 0,0000), sendo de 10,5 (2,3 - 16,8), P =0,0001, para o grupo que permaneceu em bom controle (n=12) e de 11,0 (3,7 - 21,4), P =0,0006, para o grupo que mudou o grau de controle (n=6). Não observamos diferença entre os dois grupos (P =0,9).

Discussão

O presente trabalho consistiu em uma análise da variabilidade do controle glicêmico em crianças e adolescentes com DM1, regularmente atendidos durante o ano de 1998, num Centro de Referência para a doença do município do Rio de Janeiro. Dessa maneira, nossos dados possivelmente não refletem as características gerais, como também as condições de acompanhamento ambulatorial dos pacientes com DM1 em nosso município.

Um outro aspecto a ser considerado na interpretação dos resultados é o tamanho da amostra, principalmente de pré-púberes, e a heterogeneidade do número de determinações de HBA1c realizadas por paciente. Esses fatos poderiam explicar a ausência de diferença do controle metabólico entre os grupos pré-púbere e púbere, ao contrário do que é freqüentemente descrito (4).

Adotamos a classificação do controle glicêmico baseada no índice descrito por Chase (10), cujos parâmetros de bom controle (índice menor que 1,33) são superiores ao proposto pela ADA (7) como objetivo terapêutico, isto é, valores de HBA1c menores que 7%, que corresponderiam a um índice de 1,16 (11). Essa opção foi decorrente do fato de que neste trabalho são propostos critérios que permitem classificar o controle glicêmico nas categorias bom, regular e péssimo; além disso, a utilização de um índice facilita a comparação com os trabalhos que utilizam diferentes metodologias de determinação de HBA1c. Enfatizamos também que a ADA (7) propõe que, a partir de um índice de 1,33, medidas terapêuticas adicionais devam ser consideradas.

Não observamos associação entre HBA1c, sexo e puberdade, confirmando dados anteriores de nosso ambulatório (12) e de outros centros, no que diz respeito à puberdade (13). Neste nosso trabalho anterior, a HBA1c também não foi associada ao número de consultas por ano, cor e número de injeções de insulina por dia. Possivelmente, nenhum paciente de nossa amostra estava em fase de lua de mel do diabetes mellitus porque, apesar de o grupo que tinha menos de dois anos de duração do diabetes utilizar menor dose de insulina, não observamos diferença na HBA1c nos pacientes deste grupo em comparação aos demais.

No presente estudo a média de HBA1c foi de 8,04% (índice de 1,29), semelhante à descrita na Bélgica (3), de 6,6% (índice de 1,2) e inferior à descrita em outros estudos, em corte transverso com crianças e adolescentes, realizados na França (5), de 8,97% (índice de 1,42) e multicêntrico na Europa, Japão e Estados Unidos (4) , de 8,6% (índice de 1,36). No DCCT, pacientes com mais de 13 anos de idade em terapia e suporte multidisciplinar intensivo tinham no final do estudo uma HBA1c de 7,1% (índice de 1,17). A comparação de nossos resultados com os descritos acima demonstra que nosso atendimento está resultando em um controle glicêmico satisfatório. Apesar de a maioria de nossos pacientes permanecer durante o ano em bom controle, cinco pioraram ou permaneceram em controle péssimo o que não foi associado ao número de determinações de HBA1c. Das variáveis analisadas, observamos um menor incremento na dose de insulina e um maior tempo de duração do diabetes nos pacientes que permaneceram em bom controle em comparação aos que permaneceram em controle péssimo. Isso possivelmente foi decorrente do fato de dois pacientes do último grupo terem menos que oito meses de duração do diabetes, estando ainda em fase de ajuste da dose de insulina. Do grupo que permaneceu em bom controle, apenas 25% mantiveram todas as HBA1c normais, 43,75% dos pacientes tiveram apenas um valor de HBA1c nestes parâmetros, e 31,25% não tiveram nenhum valor de HBA1c normal. Esses dados são semelhantes aos descritos na Inglaterra em estudo retrospectivo de 9 anos em adultos com DM1 (6). Neste trabalho, apenas 3,3% dos pacientes mantiveram HBA1c sempre compatível com bom controle (índice de 1,14), 21,3% mantiveram a média de HBA1c e até 43% tiveram pelo menos uma HBA1c nestes parâmetros. Esses dados ratificam a dificuldade que temos em manter nestes pacientes a glicemia próxima ao normal em nível ambulatorial; ratificam também que há uma importante flutuação da HBA1c, mesmo em pacientes em bom controle glicêmico. Isto é demonstrado pelo significante coeficiente de variação intra-individual da HBA1c que observamos em todos os pacientes em geral. Não observamos diferença no coeficiente de variação intra-individual da HBA1c entre os pacientes que persitiram em bom controle e os que modificaram o nível de controle glicêmico . Este achado poderia ser decorrente do número reduzido de pacientes que realizaram três determinações de HBA1c durante o ano de 1998, como também de haver uma tendência de os pacientes apresentarem flutuações da glicemia em um mesmo nível de controle. Esta última hipótese está condizente com nossos dados, já que a maioria de nossos pacientes (70,4 %) persitiu com o mesmo nível de controle durante 1998. A variabilidade da HBA1c e, portanto, da glicemia, mesmo em pacientes em bom controle, poderia resultar em risco de evolução para complicações microvasculares do diabetes, o que foi demonstrado pelos resultados do DCCT no grupo em intervenção terapêutica intensiva (2).

O presente trabalho permite inferir que o atendimento em nosso centro, apesar de todas as dificuldade inerentes aos pacientes de hospital público e à própria instituição, alcançou resultados favoráveis, no que se refere ao controle glicêmico, em um ano de acompanhamento de crianças e adolescentes com DM1. Achamos importante que estudos prospectivos analisem a incidência de complicações microvasculares do diabetes, considerando não só o nível, mas também a variabilidade do controle glicêmico em pacientes com DM1.

Sobe

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Endereço para correspondência:
Dra. Marília B. Gomes
Estrada da Barra, 1006 - bl.3/502
Rio de Janeiro – RJ – CEP 22648-900
Fax: 21 204.2343 – E-mail: mariliab@uerj.br

Sobe

1Marília B. Gomes - Professora Adjunta de Diabetes – Fac. de Ciências Médicas – UERJ.

2Simone H. Castro - Pós-graduando – Disciplina de Diabetes – UERJ.

3Tatiana Garfinkel - Pós-graduando – Disciplina de Diabetes – UERJ.

4Luis Maurício P. Fernandes - Pós-graduando – Disciplina de Diabetes – UERJ.

5Edna F. Cunha - Professora Assistente de Pediatria – Fac. de Ciências Médicas – UERJ.

6Vagner I. Lobão - Biólogo – Faculdade de Ciências Médicas – UERJ.