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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.77 no.1 Porto Alegre Feb. 2001

http://dx.doi.org/10.2223/JPED.112 

Actinomicose cervicofacial na infância – apresentação de um caso clínico e revisão da literatura

Pediatric cervicofacial actinomycosis: Case report and review of the literature

Fabiana Bononi1, Antônio Vladir Iazzetti2, Nasjla Saba da Silva3

J Pediatr (Rio J) 2001;77(1):52-4

RESUMO
ABSTRACT

Objetivo: Enfatizar aspectos importantes para o diagnóstico e manejo clínico de pacientes com actinomicose cervicofacial na infância.

Casuística e método: O presente estudo é um relato de caso de actinomicose na forma cervicofacial, acompanhando de revisão da literatura dos últimos anos através dos bancos de dados Lilacs e Medline.

Resultados: Paciente do sexo masculino acompanhado na enfermaria de moléstias infecciosas pediátricas por actinomicose cervicofacial. O diagnóstico foi realizado através de biópsia de nódulo cervical e isolamento da bactéria. O antibiótico utilizado foi a penicilina específica para o actimomices, por 14 dias. Alta após diminuição do nódulo, com orientação de amoxicilina por mínimo de 6 meses e acompanhamento ambulatorial.

Conclusão: O diagnóstico precoce da actinomicose resulta em tratamento adequado e imediato, evitando-se o acometimento de áreas nobres em SNC, face e pescoço.

Objective: To emphasize important features in the diagnosis and monitoring of patients with childhood cervical actinomycosis.

Subject and methods: This study is a case report about the occurrence of actinomycosis in cervicofacial form. We conducted literature review of the last years by means of the Lilacs and Medline databases.

Results: A male patient was monitored in an infirmary of pediatric infectious diseases. The diagnosis was made through cervical node biopsy and isolation of the bacteria. Specific penicillin for actinomycosis had been given to the patient for 14 days. After the node decreased, the patient was released but, at the same time, a prescription of amoxycillin, for the minimum of 6 months, was given to him with simultaneous ambulatorial monitoring.

Conclusion: Early diagnosis of actinomycosis enables appropriate and prompt treatment, thus preventing the involvement of other areas such as CNS, face, and neck.



Introdução

A Actinomicose é uma infecção granulomatosa, crônica, infecciosa com características supurativas produzida por um bacilo gram positivo do gênero Actinomyces. Tal gênero pode ser subdividido em seis espécies: israelii, naeslundii, viscosis, odontolylicius, meyeri, pyogenes (1-5). O Actinomyces israelii é o agente mais comum e mais importante no homem (1,5,6).

Apresentação do caso

J.R.S., 9 anos e 10 meses, masculino, pardo, natural e procedente de Jânio Quadros, na Bahia. Criança comparece ao pronto socorro do hospital com queixa de “inchaço no pescoço há 3 meses”. Segundo a mãe, o paciente iniciou edema moderado em região cervical anterior, porção mediana, próximo à fúrcula esternal, associado a dor local discreta e inapetência. Apresentou melhora espontânea após 15 dias do início da lesão, permanecendo assintomático por um mês. Após este período, houve ressurgimento do edema moderado em região médio-cervical, associado a dor local intensa, hiperemia moderada e vários episódios diários de febre não aferida, com leve disfagia. Procurou serviço médico, recebendo tratamento sintomático. Como a mãe não notou melhora, trouxe a criança para avaliação neste estado.

Há duas semanas procurou o Instituto de Oncologia Pediátrica do hospital, devido a massa cervical anterior. Na enfermaria da oncologia pediátrica foi realizada biópsia, com retirada de material para análise histopatológica e iniciada terapêutica com cefalexina e sintomáticos. No 5º dia de internação, foi trocada a antibioticoterapia para ceftriaxona. Após uma semana de evolução, foi isolado Actinomyces em material retirado de biópsia e encaminhado para o Departamento de Infectologia Pediátrica para terapêutica específica para Actinomicose com penicilina cristalina, fazendo uso de tal terapêutica por 14 dias. Como não houve nenhuma intercorrência clínica, e houve melhora do estado geral da criança, que se manteve afebril durante todo este período, foi orientada alta hospitalar com antibioticoterapia prolongada. O antibiótico de escolha foi amoxicilina, pelo menor custo e melhor posologia. O paciente foi encaminhado para acompanhamento no ambulatório de Moléstias Infecciosas.

A revisão bibliográfica foi realizada através do levantamento de trabalhos científicos sobre o assunto nos últimos anos.


Discussão

A Actinomicose foi primeiramente descrita no século XIX como uma doença encontrada em bovinos. Em 1876 Bellinger reconheceu o Actinomyces como uma doença específica parasitária através de material purulento extraído de mandíbula de gado, onde identificou micélios. Em 1877, usando o material de Bellinger, o microbiologista Hartz confirmou a existência de microorganismos radiados a que ele chamou de Actinomyces bovis (Akino= aparência radiada de grânulo sulfúrico e Mycos= micélios). Em 1891 Wolf e Israel isolaram um organismo anaeróbio em cárie humana com o crescimento de organismos filamentosos anaeróbios. Hoje o Actinomyces é formalmente classificado como uma bactéria (7).

O agente etiológico Actinomyces é membro da família Actinomycetaceae, um grupo de comensais da cavidade oral e outras mucosas orificiais (7). O microorganismo é classificado com um intermediário entre fungo e bactéria (1,2,4,7,8). O Actinomyces não possui membranas nucleares ou glicans, são anaeróbios ou microaeróbios, não possuem mitocôndrias, são sensíveis a antibacterianos e não respondem a antifúngicos (4).

A presença de bactéria como comensal oral que raramente determina infeções reflete seu baixo potencial de virulência ou invasão. A infreqüência da infecção pelo Actinomyces indica que sua inoculação pelo trauma oral não é fator único de causa da infecção. Foi demonstrado que o Actinomyces requer a presença de outros tipos de bactérias para que ocorra sua proliferação. O ecossistema bucal determina o potencial de oxirredução para favorecer o crescimento deste anaeróbio (1,2,4,7).

A doença ocorre na forma cervicofacial em 50% dos casos, 20% são formas toracopulmonares e 30% abdominopélvicas (2,3,7,9-11). Na região cervicofacial o acometimento se faz a partir da membrana bucal ou faríngea. Atinge as diversas regiões por contigüidade, sendo a lesão primitiva localizada, habitualmente, em mandíbula (1,10). Os fatores predisponentes incluem má higienização oral, trauma de mucosa oral e meio anaeróbio (3). Aproximadamente em 75% dos casos a porta de entrada é dentária ou amigdaliana (2,9,12).

A Actinomicose é uma entidade de distribuição universal, com igual freqüência no campo e na cidade (8). Ocorre predileção no sexo masculino, na proporção de 3:1 ou 4:1 (4,5), pois é maior o envolvimento dos homens em traumas maxilofaciais devido a esportes, acidentes motociclísticos e automobilísticos, abuso alcoólico e comportamentos agressivos (5). Estima-se que seja reportado, aproximadamente, um caso por ano em grandes centros médicos (10). Weese e Smith, em 1975, apontaram uma incidência de um caso para 17.000 a 53.000 habitantes (11).

A disseminação ocorre por contigüidade com comprometimento de estruturas vizinhas. A disseminação hematogênica é rara (3). A patologia se apresenta sempre com aspecto endurado com tendência à abscedação e fistulização (2).

Nota-se a presença de duas formas clínicas: crônica, sendo a mais comum, lentamente progressiva com infiltração endurada com múltiplos abscessos e fístulas; e aguda, rapidamente progressiva com febre (50% dos casos) (10), ulceração e tumefação flutuante, lembrando uma infecção tipicamente piógena (4).

Clinicamente, apresenta os cinco sinais de Poncet e Bèrard: dor, trisma, tumefação com fistulização, saída de grânulos amarelos e sintomas gerais moderados; dor local e febre são os sintomas mais comuns (2). A adenopatia regional é incomum (7). Acometimento extenso de crânio e vértebras cervicais pode ocasionar meningite e óbito. Invasão de órbita e orelha, incluindo ouvido médio, é extremamente rara (5). Os locais preferenciais são face e pescoço, incluindo língua, laringe, hipofaringe, glândula lacrimal, mandíbula, região malar, seios paranasais, palato, glândula parótida, canalículo lacrimal e abscesso periodontal de maxila.

O diagnóstico precoce é realizado em menos de 10% dos casos (2). O diagnóstico definitivo é estabelecido pelo crescimento bacteriano em meio de cultura ágar cérebro-coração ou ágar sangue com 5% de dióxido de carbono a temperatura de 37ºC. Deve ser incubado com método estritamente anaeróbio por 14 dias com realização de antibiograma posteriormente (4). A cultura pode falhar em 50% dos casos por crescimento de outras bactérias secundárias como Streptococcus, Staphilococcus e gram negativos (4); quebra do meio anaeróbio (7); e uso prévio de antimicrobianos (2). Outro método diagnóstico baseia-se no exame histopatógico do material de biópsia com visualização de reação granulomatosa crônica com periferia fibrótica e avascular. Nota-se também grânulos amarelos com zona central rica em polimorfonucleares, linfócitos e células plasmáticas, medindo de 0,1 a 1,0mm (2,3,13,14).

Outros métodos auxiliares são tomografia de crânio, ajudando na identificação de envolvimento ósseo com avaliação da extensão da patologia; cintilografia com gálio, delimitando o processo inflamatório natural, sendo um bom método para seguimento, facilitando a efetividade do acompanhamento terapêutico; ultra-sonografia, sendo útil na distinção da inflamação natural do processo da doença; sialografia, auxiliando na avaliação do envolvimento da glândula salivar (4).

O diagnóstico diferencial se faz com infeções fúngicas, tuberculose, apendicite, Yersínea enterocolitica, pseudo-apendicite, osteomielite, amebíase, abscesso hepático, infecção bacteriana crônica e nocardiose (3).

Na história do tratamento da actinomicose as sulfonamidas foram os primeiros antimicrobianos a serem usados com sucesso em 1938. Nichols e Herrell foram os pioneiros do uso da penicilina em 1948 (4).

A droga de escolha é a penicilina cristalina, sendo desconhecida até o momento resistência bacteriana a esse antibiótico (3,10).

O Actinomyces produz uma grande reação fibrótica com lesão necrótica central, resultando em um tecido hipovascular com baixo potencial de oxirredução e baixa penetração antibiótica. Devido a isso o antibiótico deve ser usado em doses elevadas por períodos prolongados (4), na dependência da melhora individual (clínica e radiológica), aproximadamente por 3 a 6 semanas, via endovenosa, e de 6 a 12 meses, via oral, após a alta (3,4,7).

O Actinomyces é sensível também às penicilinas semi-sintéticas, tetraciclinas, estreptomicina, eritromicina, cloranfenicol, vancomicina, clindamicina e lincomicina (3,5,15). Em pacientes alérgicos à penicilina cristalina, utiliza-se eritromicina, tetraciclina ou lincomicina (3). Junto à terapêutica antimicrobiana deve ser considerada a limpeza cirúrgica com drenagem do abscesso, excisão e curetagem de tecidos desvitalizados (7).

A taxa aproximada de cura gira em torno de 90% (11).

Comentários Finais

O presente caso clínico demonstra o acometimento pelo Actinomyces em região cervical médio- anterior, com diagnóstico tardio através de drenagem do abscesso e retirada de material para biópsia.

A actinomicose é uma patologia rara, de acometimento em todas as regiões do globo. Após o advento dos antibióticos, em especial as penicilinas, esta entidade tem se tornado menos comum e letal; sendo tal agente sensível a muitos antimicrobianos (4).

Sobe

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Endereço para correspondência:
Univ. Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina
Dr. Antonio Vladir Iazzetti
Rua Loefgreen, 1998
CEP 0404-003 – São Paulo – SP
Fones: 11 5732.0009 / 576.4117

Sobe

1Fabiana Bononi - Pediatra. Estagiária na Disciplina de Infectologia Pediátrica da UNIFESP-EPM.

2Antônio Vladir Iazzetti - Mestre em Pediatria. Professor Adjunto do Departamento de Pediatria e Chefe da Disciplina de Infectologia Pediátrica da UNIFESP-EPM. Coordenador do Curso de Especialização em Infectologia Pediátrica da UNIFESP-EPM.

3Nasjla Saba da Silva - Mestre em Pediatria da UNIFESP-EPM. Diretora Clínica do Instituto de Oncologia Pediátrica da UNIFESP-EPM.