Hipercalciúria idiopática: apresentação de 471 casos

Idiopathic hypercalciuria: presentation of 471 cases

ARTIGO ORIGINAL

Hipercalciúria idiopática: apresentação de 471 casos

Idiopathic hypercalciuria: presentation of 471 cases

Maria Goretti M. G. Penido^I; José Silvério S. Diniz^II; Maria Lúcia S. F. Moreira^III; Ana Luiza F. Tupinambá^IV; Anderson França^IV; Bruno H. Andrade^IV; Marcelo F. de O. Souto^IV

^IDoutora em Pediatria - Faculdade de Medicina - UFMG

^IIProfessor Titular e Professor Emérito - Doutor em Pediatria - Faculdade de Medicina - UFMG

^IIIProfessora Assistente - Mestre em Pediatria - Fac. de Medicina - UFMG

^IVAcadêmico da Faculdade de Medicina - UFMG

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: analisar a história clínica e evolução de crianças e adolescentes com HI, ressaltando peculiaridades próprias destes pacientes.

MÉTODOS: 471 pacientes portadores de HI têm sido acompanhados em regime ambulatorial, sendo submetidos ao protocolo: Rx de abdome, ultra-sonografia de rins e vias urinárias; ionograma, gasometria e bioquímica de sangue; urina de 24 horas para dosagem de cálcio e outros eletrólitos e creatinina; urinálise, urocultura e microscopia de contraste de fase; urina de segunda micção matinal em jejum para dosagem de cálcio e creatinina.

RESULTADOS: 56% masculinos e 44% femininos; 56% brancos, 37% não-brancos e 7% sem relato da cor da pele. Ao diagnóstico 6% eram lactentes, 15% pré-escolares, 55% escolares e 24% adolescentes. 47% tinha hematúria associada à dor abdominal, 31% hematúria isolada, 14% dor abdominal isolada, e 8% tinham infecção urinária, enurese noturna, dor suprapúbica ou uretral ou a síndrome miccional com freqüência/urgência e incontinência urinária. A associação de hipercalciúria com litíase do trato urinário foi positiva em 56% dos pacientes. Em 18,5% houve associação com hiperuricosúria e em 8,5% com hipocitratúria. 33% dos pacientes tiveram má evolução com recorrência de nefrolitíase, persistência de hematúria e dor abdominal.

CONCLUSÕES: a HI deve ser diagnosticada e tratada criteriosamente com o objetivo de reduzir suas conseqüências como hematúria, dor abdominal, formação de cálculos urinários e as possíveis alterações ósseas. Sinais e sintomas como urgência e incontinência urinárias, dor suprapúbica e enurese noturna podem ter como causa a hiperexcreção renal de cálcio.

Palavras-chave: hematúria, enurese, incontinência urinária.

ABSTRACT

OBJECTIVE: to analyze the clinical history and evolution of children and adolescents with IH, emphasizing some of their peculiar features.

METHODS: we followed 471 patients with IH at an outpatient clinic. Patients were submitted to the following protocol: abdominal X-ray, kidney and urinary tract ultrasonography; urinary ionogram, blood gas and biochemical analyses; 24-hour urine for measurement of calcium and other electrolytes and creatinine; urinalysis, urine culture and phase-contrast microscopy; second morning urine collected after fasting for measurement of calcium and creatinine.

RESULTS: at the time of diagnosis, 6% of the patients were infants, 15% pre-school children, 55% school children, and 24% adolescents; 56% of them were boys. Clinical and laboratory findings were: 47% had hematuria and abdominal pain, 31% had isolated hematuria, 14% isolated abdominal pain, and 8% had urinary tract infection, nocturnal enuresis, suprapubic pain or urethralgia, or the frequency/urgency syndrome with urinary incontinence. Hypercalciuria was associated with urolithiasis in 56% of patients. There was association with hyperuricosuria in 18.5% of the cases, and hypocitraturia in 8.5% of the cases. Evolution was poor for 33% of the patients, with recurrence of nephrolithiasis, persistence of hematuria, and abdominal pain.

CONCLUSIONS: IH must be diagnosed and treated with criteria in order to reduce consequences such as hematuria, abdominal pain, urinary stone formation and possible bone involvement. Signs and symptoms such as urgency and urinary incontinence, suprapubic pain and nocturnal enuresis may result from renal hyperexcretion of calcium.

Keywords: hematuria, enuresis, urinary incontinence.

Introdução

Hipercalcúria idiopática (HI) é uma alteração metabólica definida como elevada excreção urinária de cálcio, na vigência de normocalcemia^1,2, que se manifesta clinicamente em adultos e adolescentes de forma variada. A hematúria microscópica, episódios de macroematúria, dor abdominal incaracterística e disúria são os achados clínicos mais comuns^3-5. Entretanto, autores têm observado outros sinais e sintomas associados à hipercalciúria como enurese noturna e/ou diurna, urgência e/ou incontinência urinárias e dor suprapúbica ou na uretra^6-8. Por vezes, pode-se notar a eliminação de coágulos sangüíneos. Múltiplos mecanismos têm sido propostos para explicar a fisiopatologia da HI, tais como redução da reabsorção tubular renal de cálcio, distúrbios tubulares renais associados, aumento da absorção intestinal de cálcio, alteração dos receptores intestinais de vitamina D, aumento primário da síntese de vitamina D, aumento da produção renal de prostaglandina E2 e aumento da produção de interleucinas I e VI^9,10.

A possibilidade de múltiplos mecanismos etiológicos retira da hipercalciúria idiopática o caráter de benignidade antes admitido. Hoje sabe-se que a entidade é complexa e que, além de ser fator de risco para formação de cálculos, também causa outros danos, especialmente a desmineralização óssea^11,12. Sabe-se que o maior acúmulo de massa óssea acontece na infância com aceleração máxima na adolescência e que este acúmulo deve acontecer sem interferências para que se possa atingir o pico ótimo de massa óssea. Qualquer interferência nesse ganho de massa óssea pode ser fator determinante de osteoporose e risco de fraturas na idade adulta^13,14. Dessa maneira, o tratamento não deve ser direcionado apenas para a redução da perda urinária de cálcio. Deve-se intervir ativamente no acúmulo da massa óssea e minimizar os efeitos deletérios de sua redução na idade adulta.

O objetivo desse estudo foi analisar a história, a apresentação e a evolução clínica da hipercalciúria idiopática em crianças e adolescentes, ressaltando peculiaridades próprias destes pacientes e enfatizando a importância do tratamento na redução da morbidade desta alteração metabólica.

População estudada e métodos

Um grupo de 471 pacientes portadores de hipercalciúria idiopática foi selecionado no Ambulatório de Nefrologia Pediátrica do Posto de Atendimento Médico Saudade da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte e no Ambulatório de Nefrologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, onde chegavam para serem submetidos a avaliação especializada. Os freqüentadores destas unidades de saúde procediam da cidade e da periferia de Belo Horizonte, de outras cidades do estado de Minas Gerais e, menos freqüentemente, do estado do Espírito Santo e do sul do estado da Bahia. Embora não tenha sido analisada, a renda mensal média das famílias dos pacientes estava entre dois e três salários mínimos. Eles foram acompanhados durante 15 anos (média de 10 anos + 2,73) em caráter ambulatorial. Foram incluídos no estudo pacientes que preenchessem os critérios de diagnóstico da hipercalciúria idiopática e ausência de endocrinopatias, nefropatias, outras enfermidades das vias urinárias ou doenças metabólicas que poderiam levar a hipercalcemia e/ou hipercalciúria secundárias; ausência de tratamento atual ou no passado recente (2 meses) com medicamentos contendo cálcio, vitamina D ou qualquer outra droga com ação no metabolismo do cálcio; controle esfincteriano vesical diurno e noturno; ausência de tratamento para hipercalciúria idiopática há pelo menos um ano. O diagnóstico da hipercalciúria idiopática foi baseado na excreção urinária de cálcio maior ou igual a 4mg/kg/24h^1,15,16. Eram 264 pacientes do sexo masculino e 207 do sexo feminino. Todos eles foram submetidos a um protocolo que incluía duas amostras urinárias de 24 horas para dosagem de cálcio, ácido úrico, citrato, fosfato, magnésio, oxalato, creatinina e cistina qualitativa; duas amostras de urina de segunda micção matinal colhida em jejum para obtenção dos valores da relação cálcio/creatinina, dosagem de ácido úrico e do pH urinário dosado em gasômetro; uma amostra de urina para sedimentoscopia, urocultura e antibiograma, gram de gota de urina não centrifugada e microscopia de contraste de fase; duas amostras de sangue para dosagem de cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, ácido úrico, magnésio e creatinina; uma amostra de sangue para dosagem de sódio, potássio, cloro, uréia, paratormônio, gasometria venosa e hemograma; duas amostras de fezes para parasitológico, ultra-som renal e de vias urinárias e Rx simples de abdome. Durante a coleta de urina de 24 horas para dosagem de cálcio, citrato, magnésio, fosfato, oxalato, creatinina e pesquisa de cistina qualitativa foi utilizado para conservação o ácido clorídrico P.A. 50% v/v por litro¹⁷ e na urina de 24 horas para dosagem de bicarbonato foi utilizado o bicarbonato de sódio P.A. 5g por litro¹⁸.

Para o diagnóstico de dismorfismo eritrocitário na urina, avaliada por microscopia de contraste de fase, considerou-se um valor maior ou igual a 80%.

Confirmado o diagnóstico de hipercalciúria os pacientes eram tratados inicialmente do seguinte modo: alta ingestão hídrica; adequação da dieta¹⁹ para sexo e faixa etária correspondentes^19-22, sendo adotada uma dieta normocálcica, normoprotéica, normossódica e normocalórica; citrato de potássio na dose de 0,5 a 1,0 mEq/kg/24h. Restrição de purinas da dieta só era feita quando coexistia a hiperuricosúria idiopática.

Naqueles casos sem melhora clínica ou laboratorial da hiperexcreção de cálcio, era associada a hidroclorotiazida na dose de 0,5 a 1,0 mg/kg/24h^1,15. Os pacientes eram tratados durante um período mínimo de seis meses.

O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

Resultados

Foram analisados 471 pacientes sendo 264 (56%) do sexo masculino e 207 (44%) do sexo feminino. Eram 264 (56%) brancos, 174 (37%) não-brancos e em 33 (7%) não havia relato sobre a cor da pele. A idade de aparecimento da doença variou de 8 meses a 17 anos sendo que 28 (6%) eram lactentes, 71 (15%) pré-escolares, 259 (55%) escolares e 113 (24%) adolescentes. Grande parte dos pacientes, 221 (47%) tinha como quadro clínico inicial da hipercalciúria a hematúria associada à dor abdominal; 146 (31%) tinham hematúria isolada; 66 (14%) tinham dor abdominal isolada e 38 (8%) tinham infecção urinária, enurese noturna, dor suprapúbica ou uretral ou a chamada síndrome miccional com urgência, freqüência e/ou incontinência urinárias. A história familiar para litíase renal foi positiva em 245 (52%) dos pacientes, negativa em 113 (24%) e desconhecida em 113 (24%). Todos os pacientes tinham função renal normal, eram normotensos e tinham dosagem sérica de sódio, potássio, cloro, magnésio, ácido úrico, cálcio, fósforo e paratormônio dentro dos limites da normalidade. Todos os pacientes tinham gasometria venosa normal. O estudo da morfologia das hemácias à microscopia de contraste de fase mostrou isomorfismo em 334 (71%) dos pacientes e dismorfismo em 85 (18%), estando desconhecido em 52 (11%) deles. A associação de hipercalciúria com litíase do trato urinário foi positiva em 264 (56%) dos pacientes e negativa em 207 (44%) deles. Observou-se associação da hipercalciúria com outras alterações metabólicas, sendo 87 (18,5%) com hiperuricosúria e 40 (8,5%) com hipocitratúria. A taxa de excreção média de cálcio antes do tratamento era de 6,67 + 2,5 e após o mesmo passou a 2,28 + 0,79, o que comprova a eficácia da correta abordagem terapêutica. A avaliação da resposta ao tratamento e evolução mostrou-se favorável em 316 (67%) dos pacientes e desfavorável em 155 (33%) deles, significando boa resposta a normalização da calciúria, desaparecimento da hematúria e da dor abdominal, impedimento da formação de novos cálculos urinários e impedimento do aumento das medidas dos cálculos já existentes.

Discussão

A HI é a principal alteração metabólica responsável pela formação de cálculos urinários tanto em adultos^23-25 quanto em crianças^4,26,27. Além de ser considerada fator de risco para formação de cálculos urinários, causa hematúria, alterações tubulares e desmineralização óssea.^11,12,27-29 Sua prevalência é bastante significativa e os autores têm relatado valores que variam de 3,0 a 7,0% na população pediátrica^30-32.

Segundo a literatura a HI aparece em todas as faixas etárias sem predominância de sexo²⁷, porém, em relação à raça existem controvérsias e autores têm encontrado excreção de cálcio semelhante em crianças brancas e naquelas não-brancas²⁸. No estudo, a HI apareceu em todas as faixas etárias avaliadas, sobressaindo nos escolares.

Hematúria macro ou microscópica e/ou dor abdominal são achados clínicos comuns descritos entre os hipercalciúricos^15,31,33. Entretanto, crianças podem apresentar outros sinais e sintomas que denunciam a alteração metabólica como disúria, urgência e incontinência urinárias, dor suprapúbica ou na uretra, enurese noturna e, às vezes, infecção urinária^6,8,33. Esses diferentes sinais e sintomas podem ser fatores de confusão no momento do diagnóstico. No estudo em questão tal sintomatologia apareceu em 8% dos casos, levando ao diagnóstico de hipercalciúria idiopática. Observou-se que após 2 meses do início do tratamento, este quadro clínico desaparecia completamente.

Sabe-se que a hipercalciúria idiopática é uma enfermidade comprovadamente ligada à hereditariedade^34-36. Habitualmente encontra-se numa mesma família mais de um indivíduo portador da mesma alteração metabólica. Seguindo a mesma tendência, a doença litiásica renal também está ligada à hereditariedade, e observou-se no estudo que em mais de 50% dos casos houve relato de positividade para a doença litiásica renal entre os familiares dos pacientes avaliados^37,38. Do mesmo modo, a formação de cálculos urinários ocorreu em mais de 50% dos pacientes, reafirmando o fato de que a HI é fator de risco para a formação de litos, como descrito em outros estudos^1,15,31.

O estudo da morfologia das hemácias à microscopia de contraste de fase mostrou um padrão isomórfico em 71% dos pacientes. Nos demais, havia um padrão dismórfico das hemácias de acordo com o que foi encontrado por Vaisbich e colaboradores, em 1992³⁸.

O tratamento da HI preconizado na literatura constitui-se de alta ingestão hídrica, adequação da dieta em relação a sódio e proteínas, prescrição de citrato de potássio e diuréticos tiazídicos^21,22,39. Todos os pacientes do estudo estiveram sob o mesmo protocolo e observou-se que 67% deles evoluiram bem, com resposta favorável, apresentando normalização da calciúria, desaparecimento da hematúria e da dor abdominal, impedimento da formação de novos cálculos e do aumento daqueles já existentes e ainda o desaparecimento da síndrome miccional, da enurese noturna e da dor suprapúbica ou uretral. Em 33% dos casos a evolução não foi boa, com recidiva da sintomatologia, principalmente ao interromper ou diminuir o uso dos medicamentos. Observou-se no estudo 3 tipos diferentes de resposta ao tratamento específico para a hipercalciúria idiopática: 1) 23% dos pacientes apresentaram resposta à medicação nos dois primeiros meses de tratamento e não mais voltaram a ter hiperexcreção de cálcio e a sintomatologia associada; 2) 51% apresentaram resposta à medicação logo nos dois primeiros meses e voltaram a ter hiperexcreção de cálcio e a sintomatologia associada em períodos de tempos diferentes, que variaram de 6 meses a 4 anos após o término do tratamento; 3) 26% apresentaram resposta à medicação nos dois primeiros meses, entretanto, voltaram a ter hiperexcreção de cálcio e a sintomatologia associada logo nos dois meses que se seguiram ao término do tratamento, sendo necessária reintrodução da medicação. Não houve pacientes refratários ao tratamento.

Como citado, a HI pode acarretar redução da massa óssea tanto em crianças^40-43 como em adultos^10-12. Infelizmente, no estudo, a avaliação óssea não foi realizada em todos os pacientes, o que impossibilitou a sua análise.

Concluindo, pode-se dizer que a HI é uma alteração metabólica com algumas peculiaridades próprias em crianças e adolescentes. Sinais e sintomas como urgência e incontinência urinárias, dor suprapúbica, enurese noturna e dor na uretra podem estar associados com a hiperexcreção urinária de cálcio, estando ou não presente infecção urinária. Esta alteração metabólica deve então ser tratada e acompanhada, posto que pode trazer consequências outras além da hematúria, dor abdominal e formação de cálculos urinários.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Set 2008
• Data do Fascículo
  Abr 2001