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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.77 no.3 Porto Alegre May/June 2001

http://dx.doi.org/10.2223/JPED.199 

EDITORIAIS

Laringite pós-extubação: … respirando aliviados?

 

Post-extubation laryngitis: ... easy breathing?

 

 

Daniel Garros

Intensivista pediátrico. Professor Clínico Assistente, Depto. de Pediatria, Universidade de Alberta; Staff da UTI Pediátrica do Hospital Universitário, Edmonton, AB, Canadá

 

 

A intubação endotraqueal é algo rotineiro para o intensivista pediátrico. A necessidade de traqueostomia para assegurar o controle da via aérea em situações agudas é atualmente evento raro em pacientes pediátricos1. No entanto, a lesão da via aérea se mostrando como estridor inspiratório continua a desafiar o intensivista e, infelizmente, um razoável número de pacientes desenvolve obstrução severa o suficiente para requerer intubação. Esse quadro clínico comumente se denomina de "Laringite pós-intubação (LPI)". Na realidade, seria preferivel chamá-lo de laringite pós-"extubação", pois o estridor só se apresenta após a remoção do tubo endotraqueal!

Os antigos tubos endotraqueais, de cor avermelhada e de material semi-rígido tipo látex, com os quais aprendemos a entubar, se tornaram peças de museu. A qualidade dos atuais tubos permite menor índice de lesão à via aérea mesmo com uso relativamente prolongado2. Ainda assim, a incidência de LPI varia entre 2,4%3 a 37%4, estando mais comumente presente em pacientes entre 1 e 4 anos de idade1. Um recente estudo prospectivo demonstrou que 7% de pacientes inicialmente intubados em determinadas emergências pediátricas nos EUA necessitaram reintubação ou traqueostomia, em comparação com 12,5% dos casos intubados em outros locais5.

As complicações da intubação endotraqueal na laringe e traquéia podem ser caracterizadas como precoces e tardias. As precoces envolvem a laceração ou hematoma das cordas vocais e erosões na região onde se aloja o balonete, como conseqüência da necrose por pressão e do trauma mecânico. Entubação brônquica seletiva, atelectasia do lobo superior direito e úlceras de mucosa, ocorrendo em vários níveis da via aérea, são também freqüentes complicações precoces. As tardias se apresentam como estenoses subglóticas, cuja incidência atinge 2-6% dos pacientes pediátricos após intubação prolongada. Os sintomas da estenose subglótica em crianças podem surgir entre 2 e 6 semanas após a extubação. Essas lesões são mais freqüentes na cartilagem cricóide, por ser a parte mais estreita da via áerea pediátrica e possuir um anel cartilaginoso completo, o que previne expansão1. Além disso, a região é mais suceptível a dano em razão da pobre aderência do epitélio colunar. O processo se inicia com denudação endotraqueal, ulceração de mucosa, edema, infiltração de células tipo polimorfos nucleares e aumento de polissacarídeos ácidos no interstício. Em casos de tubos com balonete, pode ocorrer inibição do fluxo sanguíneo capilar como conseqüência da pressão lateral exercida contra a mucosa. Com o passar do tempo ocorre cicatrização, o que impede o transporte mucociliar e, em casos extremos, pode levar a estenose6.

Fernandes e colaboradores apresentam neste número do JP (Jornal de Pediatria) um estudo duplo cego, randomizado e controlado sobre a eficácia de um agente vasoconstritor, a adrenalina forma L (levógira), na chamada LPI. Ao contrário do que se verifica na prática diaria de UTIP, neste estudo, a medicação não se mostrou útil em reduzir o escore de estridor, quando comparada a placebo após análise estatística adequada. Todavia, houve 3 reintubações no grupo controle (22 pacientes) e nenhuma no grupo tratado (19 casos), apesar deste último grupo ter sido submetido a intubação mais prolongada e mostrasse freqüências respiratórias mais elevadas por ocasião da extubação. Por assim dizer, uma injustiça foi feita para a adrenalina-l, tendo que mostrar seu valor num grupo mais doente! A despeito do estudo incorrer em problema estatístico, isto é, conter nos grupos população insuficiente para se obter conclusões definitivas (fato inclusive apontado pelos autores), ele tem mérito por estar usando um protocolo adequado e por questionar uma prática corrente em nossas UTIPs, para a qual não há ainda evidência favorável7. Outro problema reside na seleção da população: sem avaliação laringoscópica, não se sabe a real causa do estridor e/ou o grau de acometimento da via aérea por ocasião da extubação8. Porém, isso não invalida o estudo, pois na prática diária só se faz endoscopia nos casos que a criança resiste a duas ou mais tentativas de extubar ou que apresentam, 24 a 48h pós-extubação, choro, fonação ou habilidade de tossir anormais. Os 3 pacientes que foram reintubados no estudo em questão foram convenientemente avaliados.

Recentemente o "Sistema de Dados Cochrane" apresentou uma análise de trabalhos randomizados ou "quase"-randomizados que comparavam a adrenalina racêmica com o placebo em neonatos no período pós-extubação. Não foi encontrado sequer um estudo aceitável do ponto de vista metodológico que adequadamente justificasse o uso de adrenalina racêmica em neonatos pós-extubação. A conclusão dos autores é de que estudos comparando os efeitos dos vasoconstritores com os placebos em período pós-extubação são necessários, especialmente em lactentes e recém-nascidos, em razão do seu pequeno diâmetro glótico e subglótico. Um grupo especialmente de alto risco seria o dos neonatos de menos de 1.000g.9.

Nutman et al. compararam adrenalina racêmica em solução a 2,25% (14 pacientes) com a epinefrina-l a 1% (14 pacientes) na LPI. Os dois grupos de crianças demonstraram a mesma redução no escore de estridor. A única diferença encontrada foi na freqüência respiratória, mais baixa a 40 e 60 min após o uso de epinefrina-l. A conclusão do estudo é que o uso de epinefrina-l 'é uma boa e segura alternativa, especialmente porque a racêmica nem sempre está disponível e custa mais caro, aspecto importante na realidade brasileira10. Os autores do estudo apresentado no JP também elegantemente demonstram a segurança do uso deste agente vasoconstritor7.

Outro aspecto controverso na prevenção da LPI é o uso de corticosteróides. Markovitz & Randolph analisaram 5 estudos controlados e randomizados comparando a administração de esteróides por qualquer via com placebo em UTIP pediátrica. O uso profilático, isto é, horas antes de extubação eletiva, se mostrou eficaz em diminuir o número de reintubações em neonatos e crianças, mas sem significado estatístico (neonatos RR (risco relativo)=0,1; 95% Intervalo de Confidência (IC) 0,01; 1,68). O estridor foi reduzido em crianças (n=216: RR=0,53; 95% IC 0,28; 0,97), mas não em neonatos. Nos estudos em recém-nascidos, número menor de reintubações só foi demonstrado em pacientes de alto risco tratados com múltiplas doses de corticoesteróides no período de extubação. Efeitos adversos foram raramente relatados pelos autores desses 5 estudos, de forma que não podem ser agrupados. A conclusão dessa revisão sistemática é que "se demonstrou em neonatos recebendo dexametasona pré-extubação uma tendência à redução na incidência de reintubações. Todavia, o uso profilático de corticoesteroides em crianças antes de uma extubação eletiva é eficaz na redução da incidência de estridor, mas a evidência ainda é insuficiente para se concluir que as taxas de reintubação sejam reduzidas11".

Como identificar a população de alto risco para LPI e assim administrar corticoesteróide? Existe na literatura evidência de que o escape de ar reduzido pré-extubação é capaz de identificar com segurança esses pacientes4,12. Infelizmente, a descrição da presença ou ausência de escape de ar no estudo de Fernandes et al. não foi estudada. É prática corrente em nossa UTIP o uso de dexametasona (0,5 mg/kg/dose - máximo 10mg - por 24 h) no período pré- e pós-extubação imediato apenas nos pacientes em que se demonstra claramente a ausência de escape de ar ainda durante ventilação mecânica e/ou ao se insuflar o tórax com pressões positivas (30-40 mmHg) via bolsa anestésica, antes de extubar. Se a criança apresentar estridor, as nebulizações com adrenalina racêmica são iniciadas, a enfermeira é orientada a preparar as drogas para reintubação, um tubo endotraqueal de diâmetro interno 0,5 a 1,0 mm menor é separado e ocasionalmente tentamos a mistura de Hélio e Oxigênio2.

Felizmente, em se tomando as precauções necessárias, o estridor é freqüentemente passageiro, resulta de edema mínimo e não existe lesão definitiva13. Rivera e Ribballs, analisando prospectivamente 500 intubações eletivas em hospital universitário pediátrico, encontraram 2,4% de estridor, e nenhuma reintubação foi necessária3! Quais são os fatores de risco para o desenvolvimento de lesões de via aérea? Dificuldade ou trauma ao intubar, estado muito debilitado do paciente, tamanho inadequado do tubo, ausência de escape de ar, movimento freqüente do tubo na via aérea, presença de infecção, convulsões, hipoperfusão (paciente em baixo débito cardíaco após cirurgia cardíaca, por exemplo), e baixo peso ao nascer. O tempo de permanência do tubo também tem sido relacionado como fator de risco, mas não há evidência na literatura apoiando qualquer período limite tolerável1,2. No estudo em questão, o tempo de intubação e o número de tentativas não foram variáveis importantes na determinação da incidência de laringite pós-extubação, para a nossa surpresa.

Medidas preventivas a serem consideradas incluem: intubação cuidadosa e não traumática (i.é. por pessoal habilitado), menor número possível de trocas de tubo, colocação de tubo de tamanho adequado, fixação apropriada do tubo à face, diminuindo o trauma causado por movimento céfalo-caudal do mesmo, uso de tubos com material não irritante, controle de secreções e de infecção, etc. A regra do "tamanho do dedinho", ou seja, o diâmetro do dedo mínimo como parâmetro para a escolha do tamanho do tubo é prática totalmente inadequada, e deve ser desencorajada. A fórmula "idade (anos) / 4 + 4,5 mm" se mostrou apropriada para a escolha do tamanho do tubo para crianças acima de 6 anos. A fórmula "Idade (anos)+16 / 4" para qualquer idade também já se sabe ser superior à do diâmetro do dedo mínimo ou do indicador14.

Tubos endotraqueais com balonetes, quando usados, devem ser do tipo baixa pressão, grande volume e paredes finas. É recomendável usar pressões menores que 20 mm Hg nos balonetes, a cada 12 h verificar sua integridade e desinsuflá-los por alguns minutos se a condição do paciente permitir. É também prudente sempre deixar um pequeno escape de ar. Os anestesistas recitam com freqüência a seguinte frase: "Um pequeno escape é melhor que nenhum escape". A entubação nasotraqueal tende a diminuir a probabilidade de estenose subglótica, quando comparada a tubo mantido via cavidade bucal, por dar maior estabilidade ao mesmo1,2. É nossa prática intubar a maioria dos pacientes oralmente, para garantir a via áerea, e logo a seguir trocar o tubo para a via nasal, se acreditamos que o paciente vai permanecer intubado por período maior que 24 horas, reconhecendo que, com o uso prolongado, existe maior risco de sinusite e otite média1.

Em suma, o uso do corticoesteróide parece estar provando seu valor na prevenção e tratamento da LPI11,15. Porém, na era da "medicina baseada em evidência", ficamos ainda devendo aos nossos pacientes e colegas uma justificativa completa para o uso dos vasoconstritores, apesar de prescrevê-los rotineiramente. Só estudos colaborativos e multicêntricos podem permitir a solução desse dilema, como sugerem os autores do estudo apresentado nesse número do Jornal de Pediatria.

Podemos nós, pacientes e intensivistas, respirar aliviados, sem recorrer à reintubação? Ainda não! Contudo, nada é definitivo em medicina! Isso vale até mesmo para um dogma tal como o da intubação obrigatória para insuficiência respiratória. Com maior freqüência, em situações específicas, estamos utilizando ventilação mecânica por máscara facial ou nasal , evitando completamente o tubo e suas complicações, para as quais ainda não temos respostas definitivas. Mas isso é assunto para outra oportunidade...

 

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