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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.77 no.3 Porto Alegre May/June 2001

http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572001000300007 

ARTIGO ORIGINAL

 

Efeitos da asfixia perinatal sobre os hormônios tireoidianos

 

Effect of perinatal asphyxia on thyroid hormones

 

 

Denise N. PereiraI, Renato S. ProcianoyII

IMédica neonatologista do HCPA. Professora adjunta de Pediatria da Faculdade de Medicina da ULBRA
IIProfessor titular de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFRGS. Chefe da unidade de Neonatologia do HCPA

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Verificar o efeito da asfixia perinatal sobre os hormônios tireóideos.
MÉTODOS: Foi realizado um estudo de caso-controle, no hospital de Clínicas de Porto Alegre, envolvendo 17 recém-nascidos a termo asfixiados (A) e 17 não-asfixiados (N), pareados conforme a cor, sexo, tipo de parto, idade gestacional e peso de nascimento. Foram coletados T4, T3, T4 livre, T3 reverso e TSH do sangue do cordão e do recém-nascido com 18 a 24 horas de vida, entre os que sofreram ou não asfixia perinatal.
RESULTADOS: No sangue de cordão, não houve diferença na dosagem dos hormônios tireóideos, com exceção do T3 reverso, que foi mais elevado no grupo que sofreu asfixia [mediana (percentis 25-75) :A= 2(1,4-2); N= 1,41(1,13-1,92); p=0,037]. Com 18 a 24 horas de vida, foram significativamente menores no grupo de asfixiados, com exceção do T3 reverso, que foi semelhante entre os dois grupos [média ± DP: T4 A= 9,79 ± 2,59; N=14,68 ± 3,05; p < 0,001/ mediana T3 A = 40,83(37,4-80,4) ; N= 164(56,96-222,5); P=0,003/ média ± DP T4 livre A =1,85 ± 0,92; N = 2,8 ± 0,74; p = 0,004/ mediana T3 reverso A= 1,54(1,16-1,91); N = 1,31(0,87-2); p=0,507/ TSH A= 9,1(6,34-12,95); N=14,5(12,9-17,85); p=0,008].
CONCLUSÕES: Nossos dados sugerem que os níveis diminuídos de T4, T4 livre e T3 no recém-nascido asfixiado com 18 a 24 horas de vida são secundários aos níveis diminuídos de TSH. Além disso, os valores baixos de T3 e normais de T3 reverso podem refletir alteração no metabolismo periférico do T4.

Palavras-chave: hormônios da tireóide, asfixia perinatal, síndrome do doente eutireóideo.


ABSTRACT

OBJECTIVE: To verify the effect of perinatal asphyxia on thyroid hormone levels in term newborn infants.
METHODS: We carried out a case-control study with 17 term and asphyxiated (A) and 17 term and control (N) newborn infants at the Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Patients were paired according to color of skin, sex, type of delivery, gestational age, and weight at birth. We collected umbilical cord plasma T4, T3, free T4, reverse T3, and TSH after 18 to 24 hours of life and from asphyxiated and control newborn infants.
RESULTS: There were no differences in thyroid hormones of cord blood, with the exception of reverse T3, which was higher in A than in controls [median (25th-75th percentile): A= 2(1.4-2); N= 1.41 (1.13-1.92); P=0.037)]. Thyroid hormone levels were lower in A than in controls on samples collected within 18-24 hours after birth, except for reverse T3, which was similar in both groups [average ± SD: T4 A= 9.79 ± 2.59; N=14.68 ± 3.05; P<0.001; median T3 A= 40.83 (37.4-80.4); N= 164 (56.96-222.5); P=0.003; average ± SD: free T4 A=1.85 ± 0.92; N= 2.8 ± 0.74; P=0.004; median: reverse T3 A=1.54 (1.16-1.91); N=1.31(0.87-2); P=0.507; TSH A=9.1 (6.34-12.95); N=14.5(12.9-17.85); P=0.008].
CONCLUSIONS: Our data suggest that lower T4, free T4, and T3 levels are secondary to lower TSH levels in asphyxiated newborns; also, peripheral metabolism of T4 in asphyxiated infants can be altered due to low T3 and normal reverse T3 levels.

Keywords: perinatal asphyxia, thyroid hormones, euthyroid sick syndrome.


 

 

A asfixia perinatal provoca múltiplas alterações no organismo, em decorrência da falha no sistema de trocas gasosas. Há hipóxia, hipercapnia e queda do pH sangüíneo, ocorrendo redistribuição do fluxo sangüíneo de órgãos menos nobres para órgãos vitais como cérebro, coração e adrenais1.

A asfixia também desencadeia um rápido aumento na secreção de vários hormônios, entre eles catecolaminas2, glicocorticóides2-4, ACTH4, b-endorfinas4, hormônio antidiurético5-8, aldosterona1,2,9,10, renina11 e peptídeo atrial natriurético9,12, bem como uma diminuição na insulina1.

Há poucos estudos que avaliam o efeito da asfixia perinatal sobre os hormônios tireóideos13-16, sendo os resultados conflitantes. Sua ação na síntese de enzimas mitocondriais e de elementos estruturais, além de participar da termogênese, do transporte de água e eletrólitos e do crescimento e desenvolvimento do sistema nervoso central e esqueleto, demonstra sua importância vital. Níveis baixos de hormônios tireóideos em doenças de origem não-tireóidea estão associados a um mau prognóstico17. Esse estudo foi realizado com o objetivo de comparar as concentrações plasmáticas de T4, T3, T4 livre (FT4), T3 reverso (rT3) e TSH entre recém-nascidos a termo, asfixiados ou não, no sangue de cordão umbilical e no do recém-nascido com 18 a 24 horas de vida.

 

População e Métodos

O grupo de estudo foi constituído por recém-nascidos a termo, com escores de Apgar no 1º e 5º minutos < 7 e pH na veia umbilical < 7,2, nascidos seqüencialmente até o total de 17 recém-nascidos asfixiados. O primeiro recém-nascido a termo, normal, com escore de Apgar > 8 no 1º e 5º minutos de vida e pH na veia umbilical > 7,2, nascido após o recém-nascido asfixiado e que fosse semelhante com relação ao peso de nascimento, idade gestacional, tipo de parto, cor e sexo, foi incluído no estudo como controle.

Os recém-nascidos foram excluídos do estudo se tivessem qualquer tipo de malformação ou doença congênita, ou se suas mães tivessem qualquer doença ou fossem tratadas com anti-hipertensivos, diuréticos, corticosteróides ou antitireoidianos. A idade gestacional foi avaliada pela idade gestacional obstétrica e confirmada pelo exame físico18 Quando a diferença entre a idade gestacional obstétrica e a avaliação clínica fosse maior que 2 semanas, a avaliação clínica era considerada. Os recém-nascidos foram classificados como pequeno para a idade gestacional, grande para idade gestacional ou apropriado para a idade gestacional, com base na curva de crescimento intra-uterino19.

Imediatamente após o nascimento, o cordão umbilical era clampeado em dois pontos diferentes, e uma amostra de sangue era coletada para se obter a gasometria venosa e para a determinação de T4, T3, FT4, rT3 e TSH. Dezoito a 24 horas após o nascimento, a exemplo do trabalho de Borges et al.13, uma amostra sangüínea era coletada para verificação da gasometria arterial e dosagem dos hormônios tireóideos de cada recém-nascido, de ambos os grupos.

Todos os recém-nascidos asfixiados foram admitidos em unidade de tratamento intensivo, tinham controle de diurese nas 24 horas e recebiam hidratação parenteral. Nenhum dos asfixiados foi alimentado durante o período de estudo. Os controles foram neonatos normais, cuidados em alojamento conjunto e alimentados por livre demanda.

O T4, T3, FT4 e TSH foram medidos por radioimunoensaio usando um kit Coat a Count. O rT3 foi dosado pelo kit reverse T3, também através do método de radioimunoensaio.

Os valores de FT4 e T3 foram expressos em ng/dl, os de TSH, em mU/ml, os de T4 total, em mg/dl e os de rT3, em ng/ml.

O tamanho da amostra foi calculado considerando uma significância de 0,05 e um poder estatístico de 90% para detectar uma diferença de 1,33 no nível de FT4 entre os dois grupos, baseado nos dados de Borges et al13. O tamanho calculado da amostra foi de 14 recém-nascidos em cada grupo. As variáveis contínuas foram descritas através de médias, medianas e desvios padrões e as categóricas, através de proporções dos dados obtidos com a amostra. Na análise, foram utilizados os testes c2 ou Exato de Fisher para variáveis categóricas. Para avaliar as variáveis contínuas foram empregados os testes t-Student ou o teste Wilcoxon para amostras pareadas.

Esse estudo foi aprovado pelo comitê de Ética do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Foi obtido termo de consentimento verbal e escrito dos responsáveis pelos recém-nascidos que participaram do estudo.

 

Resultados

Não houve diferenças entre os grupos com relação à idade gestacional (39,2±0,9; 39,3±1,2 semanas: asfixiados e não asfixiados, respectivamente), peso de nascimento (3.178,5 ± 653,4; 3.238,5± 362,7 gramas: asfixiados e não asfixiados, respectivamente), sexo (12/5: F/M em cada grupo), relação AIG/GIG (15/2 em cada grupo), tipo de parto (14/3: vaginal/cesariana em cada grupo) e cor (14/3: branca/não branca em cada grupo). O grupo dos asfixiados teve significativamente mais baixos escores de Apgar no 1º e 5º minutos de vida. No sangue de cordão, o pH e excesso de base foram significativamente mais baixos e a pCO2 significativamente mais alta. A pO2 foi menor nesse grupo, mas esta diferença não foi estatisticamente significativa (Tabela 1). As médias de T4, T3, FT4 e TSH foram semelhantes em ambos os grupos. A média de rT3 foi significativamente mais alta no grupo dos asfixiados (Tabela 2).

 

 

 

 

No sangue coletado do recém-nascido com 18-24 horas, não foi verificada diferença entre as médias de pH, pCO2 e excesso de base. Entretanto, a pO2 foi significativamente maior no grupo dos asfixiados (Tabela 3). Houve uma diferença significativa entre as médias de T4, T3, FT4 e TSH entre os dois grupos, sendo mais baixa no grupo que sofreu asfixia. A média do rT3 foi semelhante nos dois grupos (Tabela 4).

 

 

 

 

Discussão

Diversos agentes interferem na função da tireóide, agindo em várias etapas do seu metabolismo. O efeito da hipóxia sobre os hormônios tireóideos tem sido reconhecido há muito tempo. Em animais, a hipóxia diminui a função tireoidiana e o metabolismo extratireóideo do T420. Da mesma forma, Moshang e colaboradores21 demonstraram aumento nos níveis de rT3 nos pacientes com hipoxemia aguda, sugerindo uma diminuição na sua degradação. Nesse mesmo estudo, verificou-se nos pacientes cronicamente hipoxêmicos, níveis de T3 diminuídos, além de níveis de rT3 elevados, refletindo alterações no metabolismo extratireóideo.

Há poucos estudos demonstrando o efeito da asfixia perinatal sobre os hormônios tireoidianos e os disponíveis demonstram resultados conflitantes, provavelmente relacionados a diferenças na metodologia empregada13-16.

Em nosso trabalho, o pareamento de casos e controles permitiu que se reunissem duas séries semelhantes, em que a maior diferença entre os recém-nascidos era a condição de ser ou não asfixiado. Além disso, o pareamento diminuiu a chance de vícios de confusão por anular a influência de diversos fatores, como sexo, idade gestacional, peso, cor e tipo de parto, sobre os níveis hormonais. Os grupos diferiram quanto ao fato de estarem ou não recebendo alimentação enteral. Todavia, a variável nutrição não causa impacto sobre os níveis hormonais, na ausência de desnutrição22.

No sangue do cordão, como era previsível, os valores das médias de pH, EB e pO2 foram menores e os valores de pCO2 maiores, no grupo dos asfixiados. Todas as diferenças foram estatisticamente significativas, com exceção da pO2.

Com 18 a 24 horas de vida, não houve diferença entre os dois grupos, quanto aos valores gasométricos, excetuando-se a pO2, que foi maior no grupo dos asfixiados. Esse valor mais elevado certamente deveu-se ao uso de oxigênio suplementar e/ou ventilação mecânica nesse grupo, com a oferta mais generosa de oxigênio.

As médias dos hormônios tireoidianos, no sangue do cordão umbilical, foram semelhantes nos dois grupos, com exceção do rT3, que foi maior no grupo dos asfixiados. Esse resultado se assemelha aos de Borges e colaboradores13 que não verificaram diferenças nas concentrações de FT4 e FT3 no sangue de cordão e aos de Franklin e colaboradores15, que não encontraram diferença estatística na concentração de T4, T3, rT3, FT4, TBG e TSH entre os recém-nascidos normais e os que sofreram asfixia.

A elevação do rT3 observada no sangue de cordão poderia significar uma alteração no metabolismo periférico dos hormônios tireóideos, através da inibição da enzima 5'-deiodinase, à semelhança do que ocorre na hipóxia aguda21.

Por outro lado, nos recém-nascidos com 18 a 24 horas de vida, níveis mais baixos de T4, T3, FT4 e TSH foram observados nos recém-nascidos asfixiados, ocorrendo uma falha no aumento dos seus níveis basais (no sangue de cordão), com exceção do FT4. No estudo desenvolvido por Borges e colaboradores13 foi visto que no grupo que sofreu asfixia houve uma falha no aumento dos níveis de FT4 e FT3 nas primeiras 48 horas de vida, apesar de manterem níveis normais de TSH.

Alterações no metabolismo hormonal tireóideo devido a doenças de origem não-tireóidea são conhecidas como síndrome do doente eutireóideo23-25.

O típico padrão da síndrome do doente eutireóideo compreende uma diminuição na concentração do T3 e um aumento na concentração do rT3, com uma resposta suprimida do TSH ao TRH e somente uma mínima tendência para declinarem os níveis de T4 e TBG séricos22. O grau de distúrbio da função tireóidea correlaciona-se com a severidade da doença, e o prognóstico é pior quanto mais baixos forem os níveis hormonais15,22,24.

Características da síndrome têm sido descritas em várias situações como desnutrição protéico-calórica26, pós-operatório de grandes cirurgias24, sepse15, aspiração de mecônio15 e asfixia13. Também está associada ao uso de certas drogas, como corticosteróides25,27-29, dopamina27-29, contrastes iodados25,27-29, entre outras.

A diferença no comportamento do FT4 e do TSH encontrado no nosso estudo e no de Borges e colaboradores13 poderia ser o reflexo das múltiplas alterações que ocorrem nessa síndrome23-25.

Conclui-se que há diferenças nas concentrações plasmáticas de T4, T3, TSH e FT4 dos recém-nascidos asfixiados, sendo essas menores neste grupo. Alterações na produção hormonal e na metabolização periférica do T4 devem responder por essas diferenças, já que encontramos níveis baixos de T3 ao lado de níveis normais de T3 reverso.

O padrão das alterações encontrado nessas primeiras 24 horas é o de um hipotireoidismo central, onde os níveis baixos de hormônios tireoidianos são secundários à baixa concentração de TSH. A duração e a extensão dessas mudanças no metabolismo do recém-nascido asfixiado não puderam ser definidas, mesmo porque levariam a um entrave ético, já que implicariam na realização de diversas coletas durante vários dias, tanto em recém-nascidos asfixiados como em não asfixiados.

A importância dos hormônios tireóideos no desenvolvimento normal do cérebro e da função intelectual e sua relação com o prognóstico dos pacientes requer estudos de acompanhamento que correlacionem alterações hormonais com a ocorrência de seqüelas neurológicas. Outra possibilidade é a de estudos que avaliem o papel da reposição de T4 e/ou T3 nos doentes com níveis hormonais subnormais.

 

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