Por que a criança com obstrução grave da via aérea atendida no pronto socorro é diferente

Why children with severe obstruction of the airway who are attended in the emergency department are different

EDITORIAIS

Por que a criança com obstrução grave da via aérea atendida no pronto socorro é diferente

Why children with severe obstruction of the airway who are attended in the emergency department are different

Werther Brunow de Carvalho

Professor Livre Docente do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina - UNIFESP / EPM, Responsável pela UCI Pediátrica do Hospital São Paulo, Chefe da UCI Pediátrica do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, Chefe da UCI Pediátrica do Hospital Santa Catarina de São Paulo

A utilização inalatória dos broncodilatadores de ação curta determina um rápido alívio dos sintomas de obstrução aguda da via aérea devida a asma aguda.

Quando o tratamento nas doses habituais não produz um alívio importante da sintomatologia clínica, nós nos deparamos com um dilema de ressuscitar o paciente utilizando broncodilatadores com doses mais elevadas, não o submetendo aos riscos associados ao tratamento (administração a intervalos mais curtos de doses padrões, administração contínua de doses altas de uma ou mais medicações e administração intravenosa contínua).

Vários fatores na criança com asma aguda grave podem influenciar na possibilidade de um efeito otimizado das medicações por aerossol. Algumas crianças com inflamação grave da via aérea apresentam uma condição de refratariedade a terapêutica inalatória com broncodilatadores, apesar do aumento da dose e freqüência de utilização da medicação, denotando a possibilidade de que grande parte da droga inalada se deposite nos locais com estreitamento da via aérea e uma menor quantidade de medicação seja fornecida no local de ação desejado.

A despeito das variações existentes, relacionadas à introdução do tratamento ¹, devidas em parte à carência de pesquisas primárias e de revisões baseadas em evidências, principalmente em pediatria e, especialmente, relacionadas ao atendimento no pronto socorro, geralmente, o tratamento inicial da criança ² inclui a utilização de beta-2-agonistas, agentes anticolinérgicos (brometo de ipratrópio) ^3-8, administrados em conjunto com os beta-2-agonistas e corticóides por via sistêmica ⁹. Entretanto, o papel de outras drogas no tratamento inicial da asma aguda ainda não está totalmente esclarecido.

Existem poucas pesquisas em pediatria com a utilização de beta-2-agonista intravenoso (IV) no pronto socorro. Duas delas ^10,11 com uma avaliação de qualidade metodológica incerta, e apenas uma com metodologia randomizada, duplo-cego ¹². Atualmente, existe também um grande debate em relação à utilização do sulfato de magnésio para tratamento da asma aguda no pronto socorro. Entretanto, apenas dois estudos ^13,14 em pediatria avaliam a efetividade relativa do sulfato de magnésio IV no pronto socorro. Duas revisões sistemáticas ^15,16 concluem que as evidências atuais não sustentam a utilização rotineira do sulfato de magnésio IV para os pacientes com asma aguda no setor de emergência, apesar de a droga ser segura e benéfica nos pacientes com asma aguda grave. Uma metanálise ¹⁷ recente conclui que, embora a significância clínica de sua utilização (melhora de 16% na espirometria) seja incerta, o sulfato de magnésio IV é seguro e barato, devendo ser considerado em pacientes com broncoespasmo agudo moderado a grave.

Em nosso meio, Santana et al. ¹⁸, em um estudo randomizado, duplo-cego, controlado, demonstraram que o sulfato de magnésio IV e, principalmente, o salbutamol IV associados ao tratamento inicial foram terapêuticas alternativas efetivas e seguras.

Acreditamos, assim como os autores, que doses mais elevadas de beta-2-agonistas por via inalatória contínua ou IV ¹⁹ podem fazer uma diferença substancial no grupo de crianças com asma grave. A associação dos beta-2-agonistas com os anticolinérgicos confere efeitos aditivos no tratamento da asma grave comparativamente à utilização isolada dos beta-2-agonistas, especialmente nas crianças. Entretanto, algumas implicações em termos de pesquisa clínica em relação à criança com asma aguda no pronto socorro, particularmente com a utilização de beta-2-agonistas IV e sulfato de magnésio IV, se impõem:

1) planejamento estatístico e cálculo de tamanho amostral deverão ser considerados cuidadosamente;

2) definição clara da gravidade da asma aguda, baseada em testes de função pulmonar e de uma descrição universal que defina o "sucesso clínico";

3) definição da dose ótima e da duração da terapêutica em relação à utilização de sulfato de magnésio IV;

4) padronização e relato completo das reações adversas e efeitos colaterais determinados por estas drogas.

Concluindo, pelas evidências existentes atualmente na literatura, as crianças que não respondem adequadamente ao tratamento padrão inicial podem ser submetidas a uma tentativa terapêutica com beta-2-agonista IV, sulfato de magnésio IV ou a mistura helio-oxigênio (heliox®).

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Ago 2008
• Data do Fascículo
  Ago 2001