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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.77 no.4 Porto Alegre July/Aug. 2001

http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572001000400004 

EDITORIAIS

 

Paciência com a ciência

 

Be patient with science

 

 

Edson Khodor Cury

Professor Adjunto da UNIFESP/EPM, São Paulo

 

 

Lembro-me bem quando, há exatos 22 anos, em uma de suas magníficas aulas ao 4º ano médico da Escola Paulista de Medicina, o Prof. Dr. José Pinus nos apresentou uma doença fascinante: a Estenose Hipertrófica do Piloro (EHP). Ensinava-nos o mestre que se tratava de uma afecção cuja fisiopatologia podia ser facilmente compreendida e que seu tratamento cirúrgico era simples, eficiente e consagrado desde 1907 1. De fato, qual a dificuldade em se compreender que a hipertrofia progressiva da musculatura do piloro gastroduodenal resultaria em mau esvaziamento gástrico, traduzido clinicamente por vômitos não biliosos e progressivos? E o tratamento cirúrgico então, de fácil execução técnica, pouco agressivo, que consistia simplesmente na secção do músculo pilórico hipertrofiado. O que me inquietou na época foi a referência de que, apesar de esta patologia ter sido primeiramente descrita por Hirschsprung em 1887, sua etiologia permanecia incerta.

Alguns anos após, tornei-me um cirurgião pediatra e tive oportunidade de tratar com êxito vários casos de EHP. Passei então a acompanhar de perto o esforço da ciência na tentativa de elucidar a etiologia desta curiosa afecção.

Uma das primeiras tentativas para explicar a doença foi o reconhecimento de sua maior incidência familiar, sem que se identificasse, entretanto, sua associação com fatores genéticos.

A hipergastrinemia no recém-nascido foi apontada por alguns pesquisadores como fator causal, embora sua participação na doença parecia muito mais conseqüência da obstrução pilórica do que a causa em si 2,3.

A partir da década de 50 descreveram-se alterações morfológicas da inervação intrínseca e de células ganglionares do piloro tais como imaturidade, degeneração ou ainda distribuição anormal 4-6. Estudos imunoistoquímicos posteriores revelaram não haver imaturidade, tampouco degeneração das células ganglionares. Por outro lado, a mesma imunoistoquímica identificava diminuição no número de células gliais mioentéricas (células de sustentação do sistema nervoso) 7. Esse fenômeno provocaria um retardo na estimulação elétrica, podendo ser causa da hipertrofia pilórica.

Já na década de 80 o avanço tecnológico possibilitou o reconhecimento dos peptídeos gastrintestinais. Parecia que a etiologia da EHP estava finalmente solucionada quando, em 1986, pesquisadores demonstraram a diminuição das fibras neurais específicas para o peptídeo vaso-ativo intestinal (VIP). Como o VIP está envolvido no relaxamento da musculatura lisa do trato gastrintestinal, esses achados nos colocavam, aparentemente, muito próximos da descoberta final.

Uma década após, vários trabalhos mostraram a ação sinérgica do óxido nítrico (ON) com o VIP. O óxido nítrico aparecia como um potente neurotransmissor não colinérgico, não adrenérgico envolvido na inervação inibitória da musculatura lisa do trato gastrintestinal 8,9. Sua responsabilidade na gênese da EHP passou, então, a ser cada vez mais fundamentada por experimentos científicos. Através do bloqueio da síntese do ON, os pesquisadores observaram, entre outras alterações, a hipertrofia da camada muscular do piloro 10.

Na verdade, perto de 2.000 publicações de estudos experimentais, auxiliados pela engenharia genética, têm demonstrado a participação do óxido nítrico em diversos fenômenos da fisiologia humana. O Brasil, é claro, não poderia ficar à margem dessas descobertas. Neste número do Jornal de Pediatria somos brindados com um estudo experimental, de altíssimo nível científico, conduzido pelo Prof. Irnak Barbosa e colaboradores. Trata-se de tema atual e palpitante, de metodologia relativamente simples, mas que nos revela com clareza as conseqüências do bloqueio da síntese do ON sobre o trato disgestório, notadamente sobre o piloro gastroduodenal. É curioso notar que o bloqueio da síntese do ON na gestação de ratos causou também desnutrição intra-útero, fenômeno que não é uniformemente encontrado em crianças com EHP. Conforme nos ensinam os autores, se o bloqueio da síntese do ON não for o único responsável pela hipertrofia pilórica, é provavelmente o elemento central deste processo.

Hoje, 114 anos após sua identificação como entidade clínica, explica-se aos alunos do 4º ano médico que a etiologia da EHP continua desconhecida e que provavelmente seja multifatorial. Porém, graças aos avanços da biologia molecular estamos, sem dúvida, cada vez mais próximos de descobrir o que causa a hipertrofia da musculatura pilórica exclusivamente no período neonatal.

O histórico da EHP presta-se para mostrar-lhes que apenas com tenacidade e paciência a ciência consegue explicar os fenômenos mais incríveis que observamos na prática clínica diária.

 

Referências bibliográficas

1. Dufour H; Fredet P. La stenose hypertrophique du pylore chez le nourrison et son traitement chirurgical. Revue de Chirurgie 1908; 37:208.         [ Links ]

2. Spitz L, Zail SS. Serum gastrin levels in congenital hypertrophic stenosis. J Pediatr Surg 1976; 11:33.         [ Links ]

3. Janik JS, et al. The role of gastrin in congenital hypertrophic pyloric stenosis. J Pediatr Surg 1978; 13:151.         [ Links ]

4. Belding HH, Kernohan JW. A morphologic study of the myenteric plexus and musculature of the pylorus. Surg Gynecol Obstet 1953; 97:322.         [ Links ]

5. Friensen SR, Boley J, Miller DR. The myenteric plexus of the pylorus: its early normal development and its changes in hypertrophic pyloric stenosis. Surgery 1956; 39:21.         [ Links ]

6. Spitz L, Kaufmann JCE. The neuropathological changes in congenital hypertrophic pyloric stenosis. South African J Surg 1975; 13:239.         [ Links ]

7. Kobayashi H, O´Brian DS, Puri P. Selective reduction in intramuscular nerve supporting cells in infantile hypertrophic pyloric stenosis. J Pediatr Surg 1994; 29:651.         [ Links ]

8. Furchgott RF, Zawadzki JV. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature 1980; 228:373.         [ Links ]

9. Ignarro LJ, et al. Activation of purified soluble guanylate cyclase by endothelium derived relaxing factor from intrapulmonary bradykinin and arachidonic acid. J Pharmacol Exp Ther 1986; 237:893.         [ Links ]

10. Voelker CA, et al. Perinatal nitric oxide synthase inhibition retards neonatal growth by inducing hypertrophic pyloric stenosis in rats. Pediatric Research 1995; 38:768.        [ Links ]