SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.77 issue5Bone marrow transplantation and cord blood transplantation in childrenPrevalence of prenatal exposure to cocaine in a sample of newborns from a university teaching hospital author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Article

Indicators

Related links

Share


Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.77 no.5 Porto Alegre Sep./Oct. 2001

http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572001000500005 

ARTIGO ORIGINAL

 

Efeito a curto prazo da posição prona na oxigenação de crianças em ventilação mecânica

 

Short-term effects of prone positioning on the oxygenation of pediatric patients submitted to mechanical ventilation

 

 

Francisco BrunoI; Jefferson P. PivaI; Pedro Celiny R. GarciaI; Paulo EinloftI; Renato FioriI; Sérgio Menna BarretoII

IProfessor do Depto. de Pediatria da Faculdade de Medicina da PUCRS. Serviço de Pediatria Intensiva e Emergência, Hospital São Lucas da PUCRS
IIProfessor Titular de Penumologia da Faculdade de Medicina da UFRGS. Chefe do Serviço de Pneumologia do HCPA

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVOS: analisar o efeito a curto prazo da posição prona na oxigenação de pacientes pediátricos com hipoxemia severa e submetidos à ventilação mecânica.
MATERIAL E MÉTODOS: ensaio clínico prospectivo, não randomizado, sendo cada paciente o seu próprio controle, realizado no período de julho de 1998 a julho de 1999. Incluídas todas as crianças com diagnóstico de insuficiência respiratória aguda, em ventilação mecânica, com pressão inspiratória positiva (PIP) maior ou igual a 30cm H2O e fração de oxigênio inspirada (FiO2) maior ou igual a 0,5, que apresentassem PaO2/FiO2 menor ou igual a 200. Os pacientes foram mantidos duas horas na posição prona, retornando, a seguir, à posição supina. Avaliou-se a oxigenação, através da PaO2/FiO2, na posição supina (1 hora antes da mudança de posição), com 1 hora de posição prona e 1 hora após retornar à posição supina. Considerou-se responsivo todo o paciente que apresentasse um aumento de, no mínimo, 20 na PaO2/FiO2. Os resultados foram comparados através do teste t student, Friedman, Qui-quadrado, exato de Fisher e intervalo de confiança (IC).
RESULTADOS: participaram do estudo 18 crianças (10 masculinos) com idade média de 11,5 (±11,5) meses e com uma PaO2/FiO2 inicial 96,06 (±41,78). Após 1 hora em posição prona, observamos que 5/18 (27,7%) pacientes apresentaram uma melhora na PaO2/FiO2 acima de 20 (teste exato de Fisher, P=0,045). Seis pacientes apresentavam predominantemente diminuição da complacência pulmonar (4 com síndrome da angústia respiratória aguda) e 12 com aumento da resistência pulmonar (6 com bronquiolite). Não observamos diferença entre esses grupos no que se refere à idade, sexo, tempo de ventilação prévia à mudança de posição, pressão inspiratória positiva, fração de oxigênio inspirada, grau de hipoxemia e evolução.
CONCLUSÃO: o uso da posição prona durante a ventilação mecânica de crianças severamente hipoxêmicas pode promover uma significativa melhora da PaO2/FiO2 a partir da 1º hora.

Palavras-chave: pronação, oxigenação, síndrome do desconforto respiratório agudo, unidade de terapia intensiva pediátrica, criança, respiração artificial.


ABSTRACT

OBJECTIVE: to analyze the short-term effects of prone positioning on the oxygenation of mechanically-ventilated children suffering from severe hypoxemia.
MATERIALS AND METHODS: a prospective, nonrandomized trial (each patient as his/her own control) was conducted between July 1998 and July 1999. Mechanically-ventilated children with peak inspiratory pressure greater than or equal to 30 cm H2O, FiO2 greater than or equal to 0.5, and PaO2/FiO2 ratio less than or equal to 200 were included in the study. Each patient was kept in the prone position for two hours, returning to the supine position after this period. Oxygenation was assessed by means of PaO2/FiO2 in the supine position (one hour before prone positioning), one hour after prone positioning, and one hour after returning to the supine position. Patients who presented an increase of at least 20 in PaO2/FiO2 were considered responsive. The results were compared by Student t-test, Friedman test, chi-square test, Fisher's exact test, and confidence interval (CI).
RESULTS: eighteen children (10 males), whose mean age was 11.5 ±11.5 months, with initial PaO2/FiO2 of 96.06 ± 41.78, participated in the study. After one hour in the prone position, 27.7% of the patients (5/18) improved their PaO2/FiO2 ratio (P=0.045). Six of these patients presented reduced lung compliance (four of them had acute respiratory distress syndrome); and twelve patients showed increased airway resistance (six of them presented bronchiolitis). No significant difference was observed between these two groups (reduced lung compliance x increased airway resistance) in terms of age, sex, duration of ventilation prior to change in position, peak inspiratory pressure, FiO2, severity of hypoxemia, and outcome.
CONCLUSION: prone positioning during mechanical ventilation of children with severe hypoxemia may improve the PaO2/FiO2 ratio in the first hour.

Keywords: pronation, oxygenation, acute respiratory distress syndrome, pediatric intensive care unit, children, artificial respiration.


 

 

Introdução

No tratamento da hipoxemia durante a ventilação mecânica é bastante comum que se utilizem parâmetros exagerados no respirador, provocando com isso lesões secundárias no pulmão1. A utilização de recursos adicionais em pacientes com hipoxemia grave e submetidos à ventilação mecânica, visando a melhora na oxigenação, constitui, atualmente, um dos maiores desafios da terapia intensiva. Várias linhas de pesquisa têm se desenvolvido nessa direção nos últimos anos, tais como a ventilação protetora, a ventilação por oscilação, a ventilação líquida, o uso de surfactante, de óxido nítrico e do Heliox, a membrana de oxigenação extra-corpórea (ECMO) e a colocação do paciente em posição prona, entre outros2.

O dano pulmonar causado pela ventilação mecânica está relacionado a abertura exagerada (distensão) e fechamento (colapso) alveolar, tendo sido proposta a manutenção de uma pressão expiratória positiva final (PEEP) para que o alvéolo não se colabe. Esta estratégia mostrou-se efetiva e, atualmente, é utilizada na manutenção do paciente em ventilação mecânica, principalmente naqueles que têm doença restritiva3. Outra manobra utilizada para previnir o colapso alveolar é o recrutamento alveolar, que se refere ao uso de PEEP acima da pressão de abertura do alvéolo por um período curto de tempo, mantendo os alvéolos posteriormente abertos com pressões baixas4,5. Também considerada como uma manobra alternativa de recrutamento pulmonar, sem a necessidade de alterar os parâmetros do respirador, é a utilização da posição prona. Nesta manobra observa-se uma melhora na relação ventilação-perfusão (V/Q), ocasionada pela reabertura de áreas não ventiladas previamente6.

Quando o paciente está paralisado na posição supina, o diafragma sofre um desvio para a porção superior (cranial) em seu movimento. Nesta posição, o conteúdo abdominal exerce uma pressão (restrição) mais acentuada na porção dorsal. Da mesma forma, a ventilação mecânica com pressão positiva promove predominante movimentação do diafragma ventral com pouco impacto na movimentação do diafragma dorsal, agravando as alterações na relação da ventilação-perfusão (V/Q)6. A tomografia computadorizada (TC) de tórax dos pacientes com síndrome do desconforto/angústia respiratória aguda (SARA) permitiu definir três componentes no pulmão: normal (ventral); doente (dorsal); e recrutável (intermediário). O pulmão doente mostra um aumento da densidade na região póstero-basal maior do que o normal, devido à inflamação e ao edema, resultante do aumento do gradiente vertical na pressão pleural, que excede a pressão de abertura alveolar. A paralisia e a sedação, comumente utilizadas em pacientes com SARA, poderão aumentar a pressão pleural e as atelectasias na região dorsal do pulmão6,7. A TC de tórax, ao contrário do raio X de tórax, no paciente com SARA e em prona, mostra uma rápida redistribuição da opacidade pulmonar da região dorsal para a ventral8-10, com a melhora da oxigenação devido à redução da fração do shunt (diminui a mistura sangüínea) e com o aumento do número de unidades V/Q próximas ao normal, obtidas através do recrutamento de áreas não ventiladas, mas perfundidas, no dorso do pulmão6,11.

A maioria dos pacientes tolera a posição prona sem maiores complicações12,13. São poucos os paraefeitos relacionados à mudança de decúbito; mais comumente, é visto o edema subcutâneo posicional, que ocorre a partir de poucas horas (4 h). São citados, ainda, edema de face, lesão de córnea, extubação acidental, perda de acesso vascular e taquicardia supraventricular14-17.

Vários estudos têm demonstrado os efeitos a longo prazo da posição prona em pacientes com hipoxemia grave e submetidos a ventilação mecânica. Entretanto, neste estudo, os autores se propuseram a avaliar o efeito a curto prazo da posição prona na oxigenação em crianças de ventilação mecânica com hipoxemia severa.

 

Métodos

Foi realizado um ensaio clínico, prospectivo, não randomizado, em que cada paciente era considerado o seu próprio controle. O estudo foi conduzido na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) do Hospital São Lucas (HSL) da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), no período de julho de 1998 a julho de 1999.

Foram incluídas todas as crianças com diagnóstico de insuficiência respiratória aguda em ventilação mecânica (com pressão inspiratória positiva maior ou igual a 30cmH2O e fração inspirada de oxigênio maior ou igual a 0,5) que apresentassem hipoxemia refratária (relação da pressão parcial de oxigênio arterial sobre a fração inspirada de oxigênio menor ou igual a 200) e cujos os pais ou responsáveis firmassem o termo de consentimento pós-informado.

Foram excluídas as crianças em ventilação mecânica com doenças cardíacas (cianóticas) ou neurológicas, em pós-operatório de cirurgias torácicas, abdominais, traumatológicas e neurocirúrgicas, assim como aquelas com instabilidade do aparelho circulatório.

A mudança de posição para a prona foi realizada após transcorrido um período mínimo de 6 horas do início da ventilação mecânica. Este cuidado servia para permitir a estabilização inicial do paciente. Inicialmente, eram retirados os eletrodos do monitor que se encontravam posicionados no tórax, mudava-se a posição do paciente, primeiro para um dos lados (preferencialmente sobre o lado de mais acessos vasculares) e, a seguir, colocava-se na posição prona ou decúbito ventral apoiado no leito (Figura 1).

 

 

Era necessário, no mínimo, dois auxiliares de enfermagem, sendo um responsável pela preservação dos acessos vasculares e do tubo endotraqueal, enquanto o outro efetuava a troca de decúbito. Entretanto, quando a criança apresentasse um peso superior a 10kg, outro auxiliar de enfermagem era solicitado a participar e ajudar na troca de decúbito. Já na posição prona, a face era posicionada e voltada para um dos lados, os eletrodos fixados na região dorsal, e apoios eram colocados para o conforto da criança. O paciente era mantido por 2 horas na posição prona, sendo a seguir, recolocado na posição original (supina).

Os dados obtidos na avaliação dos pacientes foram coletados através do preenchimento de uma ficha onde constavam dados de identificação, doença básica, doença que provocou hipoxemia necessária para entrada no estudo (classificação dos subgrupos, doença com aumento da resistência ou diminuição da complacência pulmonar, realizada baseando-se no diagnóstico da doença inicial e nos achados radiológicos), o tempo de ventilação até a mudança de posição, o nível de sedação (escala de COMFORT), resultado do raio X de tórax do dia, a saturação de oxigênio por oxímetro de pulso (SatO2), a gasometria arterial e a relação da paO2/FiO2. Com os dados obtidos nas gasometrias arteriais, foi possível calcular a PaO2/FiO2 1 hora antes da mudança de decúbito, 1 hora de posição prona e em 1 hora de posição supina. Foi considerado melhora da oxigenação o aumento de 20 na PaO2/FiO2.

A escolha da avaliação da oxigenação, através da relação da pressão parcial do oxigênio arterial sobre a fração inspirada de oxigênio (PaO2/FiO2), deveu-se ao fato de se tratar de um método simples, objetivo e universalmente aceito para avaliação da insuficiência respiratória e indicação de ventilação mecânica, podendo ser usado para predizer a necessidade de pressão positiva em vias aéreas e para constituir uma importante arma na redução (ou não) da terapêutica empregada18.

A saturação de oxigênio servia apenas para a monitoração durante a mudança de decúbito, porém não a adotamos como um parâmetro de resposta à manobra. A curva de saturação de hemoglobina não é linear com a paO2 e, em determinadas posições da curva, podemos ter grandes variações na pO2 e discretas mudanças na saturação de hemoglobina.

Em relação ao pH, consideramos que a) dispomos de uma população não homogênea em relação à patologia pulmonar (doenças obstrutivas e doenças com diminuição de complacência pulmonar) que pode responder diferentemente a estas manobras, porém, em decorrência do número reduzido de pacientes de cada grupo, não era possível fazer esta análise em separado; b) a posição prona, segundo a literatura, teria mínima influência sobre a ventilação, portanto sem mudança na paCO2 e pH. Por isso, esses dados não foram analisados em nosso estudo.

Devido ao fato de interferir na análide dos resultados, caso houvesse necessidade de aumentar os parâmetros do respirador após o procedimento, a mudança de decúbito seria considerada como falha.

O estudo foi aprovado pela Comissão Científica e pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital São Lucas da PUCRS.

Os dados da pesquisa foram armazenados no programa de computador Excel, versão 7.0, para Windows 98 (Microsoft), em uma planilha especificamente destinada para este fim, e a análise estatística foi realizada através do programa Excel (versão 7.0), EPI INFO (versão 6.0) e o programa SPSS (versão 7.5). As variáveis numéricas contínuas (quantitativas) foram expressas através de médias e desvios-padrão (+DP), enquanto as variáveis categóricas (qualitativas) foram expressas em percentagem (%) ou sob a forma descritiva. As variáveis foram analisadas através de testes estatísticos, elegendo-se um valor de p inferior a 0,05 e, quando necessário, um intervalo de confiança de 95%, como significativos. No caso de comparar as variáveis contínuas, utilizamos o teste t de Student, o teste de Friedman. Para comparação das variáveis categóricas, usou-se os testes do qui quadrado, teste exato de Fisher e intervalo de confiança.

 

Resultados

No período de julho de 1998 a julho de 1999, foram referidas 18 crianças para participar deste estudo. Com base na escala de COMFORT, 6 dos 18 pacientes necessitaram de sedação extra antes da mudança de decúbito. Durante o experimento, nenhuma criança foi retirada do estudo por apresentar qualquer fator adverso relacionado à mudança de posição.

Na Tabela 1, pode-se observar as características demográficas da população estudada, cuja idade média foi de 11,5 (±11,5) meses com uma mediana de 10,5 meses. Dos 18 pacientes, 10 pertenciam ao sexo masculino. Por ocasião do início do estudo, a média da relação da pressão parcial de oxigênio arterial sobre a fração de oxigênio inspirada (paO2 / FiO2) foi de 96 (±41,8).

Dos 18 pacientes, havia 6 crianças (33%) definidas como tendo doença pulmonar caracterizada por diminuição da complacência pulmonar, sendo que 4 tinham diagnóstico de Síndrome do Desconforto/Angústia Respiratória Aguda (SARA) e 2, pneumonia intersticial. Doze crianças (66%) foram classificadas como tendo doença pulmonar relacionada ao aumento da resistência das vias aéreas, sendo 6 com bronquiolite, 2 com asma aguda grave e 4 com broncopneumonia.

Quando comparamos os dois grupos de doenças pulmonares (diminuição da complacência e aumento da resistência), antes de serem colocados na posição prona, podemos observar (Tabela 2) que não há diferença significativa entre eles.

 

 

Ao comparar a média da paO2/FiO2 antes da mudança da posição (S), durante a posição prona (P) e no retorno à posição supina (PP) (Tabela 3), podemos observar que não há diferença estatisticamente significativa. Entretanto, se analisarmos o número de pacientes que obtêm uma melhora na paO2/FiO2 de 20 na primeira hora de posição prona, observa-se que 5 dos 18 pacientes (27,7%) responderam à mudança de decúbito (p= 0,045, pelo teste exato de Fisher, IC95%: 9,6% a 53,4%).

Quando comparamos o efeito da posição prona nos dois grupos, encontramos uma melhora na paO2/FiO2 em 33% (2/6) dos pacientes que utilizaram a posição prona e apresentavam doença com diminuição da complacência e melhora de 25% (3/12) nos pacientes portadores de aumento da resistência, não havendo diferença significativa entre estes dois grupos (p= 0,57 pelo teste exato de Fisher).

 

Discussão

Em nosso estudo pudemos demonstrar que a posição prona é um procedimento simples e não invasivo que, quando aplicado em crianças com doença pulmonar aguda, em ventilação mecânica e com hipoxemia refratária (relação da pressão parcial de oxigênio arterial sobre a fração de oxigênio inspirada inferior a 200), promoveu melhora na oxigenação na 1a hora em um considerável número de pacientes, sem aumentar os riscos e custos. Não encontramos efeitos adversos atribuídos à mudança de posição. Também não se observou diferenças na resposta entre os pacientes portadores de patologia pulmonar com diminuição da complacência e os pacientes com aumento da resistência pulmonar.

Uma das possíveis críticas a este estudo é a de não ser um estudo randomizado e duplo-cego, que representa a forma mais segura e eficaz de se avaliar uma intervenção médica, considerado como padrão-ouro em termos de comprovação e eficácia19,20. Entretanto, em algumas ocasiões, em razão de dificuldade técnica, os estudos não controlados podem ser considerados como a melhor opção e apresentam um alto poder de impacto. Neste caso, entre outros cuidados, deve-se observar que a mensuração não esteja sujeita a interpretações subjetivas e, especialmente, não haver outros fatores envolvidos no desfecho21,22. Em nosso estudo, utilizamos como medida principal de desfecho o impacto da oxigenação dos pacientes após realizarem a mudança de decúbito, durante a ventilação mecânica. A utilização do paciente como seu próprio controle é uma prática aceitável e segura, desde que a avaliação do fenômeno seja feita de forma independente do observador e em um período suficientemente curto para que não sofra a influência de outros fatores23.

Uma outra crítica possível seria relacionada a utilizar a relação paO2/FiO2 para mensurar o efeito da posição prona na oxigenação deste grupo de pacientes. A relação paO2/FiO2é um índice adotado mundialmente para avaliação da oxigenação de pacientes, sendo, inclusive, utilizado na definição e conceituação de SARA (consenso Europeu-Americano de ARDS). Entretanto, apesar de sua ampla aceitação, tem como principal crítica o fato de não levar em conta a pressão utilizada no respirador para atingir esta relação, como no caso do índice de oxigenação (IO= PIP x FiO2 / pO2). Com o objetivo de comparar nossos resultados com os de outros estudos semelhantes na literatura, que utilizam de modo quase consensual a relação paO2/FiO2, é que optamos por utilizar este índice com avaliador dos efeitos da manobra. Esta relação é usada também para avaliar insuficiência respiratória e indicação de ventilação mecânica em outras situações que não a SARA.

Um questionamento inevitável ao estudar este assunto refere-se ao possível mecanismo de ação da posição prona para promover melhora na oxigenação em pacientes com SARA. Ao examinarmos a TC de tórax de pacientes com SARA, observa-se que o pulmão encontra-se três vezes mais denso ao ser comparado com pulmão normal. Essa densidade é, provavelmente, devida à coleção de líquidos nos alvéolos e no interstício. O peso aumentado dos pulmões na SARA promove uma distribuição desigual da infiltração de líquidos, sujeita à ação da gravidade no aumento do gradiente (vertical) da pressão transpulmonar, resultando em uma área pulmonar dependente colapsada (porções posteriores quando em decúbito dorsal)8,24.

Uma proposta para explicar as diferenças regionais na SARA é através da "esponja umedecida". O pulmão do paciente com SARA é edemaciado, contendo mais líquido que o pulmão de uma pessoa sadia. Se dividirmos a esponja em sessões de cima para baixo, mesmo que o líquido se distribua uniformemente pela esponja, a pressão das sessões mais baixas poderá ser mais alta devido ao peso acumulado pela coluna de líquido acima. No pulmão, este aumento da pressão é suficientemente alto para colapsar os alvéolos25.

As publicações sobre a posição prona restringem-se a séries de poucos casos que têm mostrado melhora na oxigenação2,6. O mecanismo de ação da posição prona poderia estar relacionado à reexpansão de atelectasias induzida pela gravidade, alteração da relação V/Q, aumento na capacidade residual e correção da estase venosa. Através de experimentos em animais, com indução de SARA, observou-se que a mudança da posição supina para a prona criou uma pressão transpulmonar suficiente para exceder a pressão de abertura da via aérea na região dorsal, melhorando a ventilação, e não alterando a perfusão regional. Ao melhorar a relação V/Q, houve também redução da fração de shunt (Qs/Qt). As áreas pouco aeradas na região dorsal são recrutadas com pouca ou nenhuma mudança na ventilação na região ventral do pulmão, provocando, assim, maior homogeneidade na relação V/Q (pela diminuição da proporção de áreas com reduzida V/Q)11,26-30. A melhora da distribuição da relação V/Q na posição prona também pode ser comprovada em seres humanos, observando-se o recrutamento de áreas previamente atelectasiadas, mas sem doença31.

Ao utilizarmos a posição prona, ocorre a redução da pressão pleural positiva na região dorsal que se desenvolveu pela presença de lesão ou edema pulmonar. Logo, o gradiente da pressão pleural em relação à pressão transpulmonar é virtualmente eliminado, fato que, além da reabertura dos alvéolos, pode reduzir a lesão pulmonar induzida pelo ventilador e, provavelmente, sugerir até uma proteção contra o risco de SARA26,30,32,33.

O recrutamento do espaço alveolar promovido pela posição prona pode também proporcionar o aumento do efeito de vasodilatadores inalados como o óxido nítrico, provocando melhora mais acentuada na oxigenação do que se usados isoladamente. Pequenas séries de casos têm sido registradas, sendo proposta essa associação como alternativa em pacientes com SARA e severa hipoxemia34-36.

A posição prona, ao mobilizar o doente, melhora a drenagem da secreção das vias aéreas, podendo explicar o motivo pelo qual alguns pacientes sem doença restritiva melhoram a oxigenação. A simples mobilização do paciente acamado, pelo aumento da drenagem de secreções, pode reduzir o risco de infecção respiratória30,37.

O período de 1 hora escolhido para a avaliação da criança em posição prona permite uma aferição do efeito a curto prazo. Nesta eventualidade não deveriam existir outros fatores que pudessem trazer algum impacto positivo na oxigenação destes pacientes em tão pouco tempo. Através de estudos tomográficos de tórax, sabe-se que, em poucos minutos após a mudança de posição supina para a prona, a densidade desloca-se da região dorsal para a ventral, que coincide com melhora da oxigenação (da antiga região dependente para a nova região dependente)7,8,11.

Curley MAQ et al. analisando o efeito da posição prona em crianças com injúria pulmonar aguda (paO2/FiO2 menor ou igual a 300) encontraram uma melhora em 44% dos pacientes, achado similar ao do nosso estudo (p=0,28), porém no final de 19 horas, a melhora chegou a 80%, incluindo aqueles que não eram responsivos inicialmente. Estes resultados reforçam a hipótese de que o fator tempo tenha uma importância no efeito benéfico da posição prona38.

Não podemos deixar de comentar sobre o uso de sedação em nossos pacientes. A escala de COMFORT foi utililzada apenas para que o pesquisador fizesse uma avaliação do grau de sedação dos pacientes candidatos a participarem do estudo e a necessidade de sedação extra durante a mudança de decúbito. Seis pacientes necessitaram sedação extra antes de ser efetuada a mudança para posição prona. A condição para que os pacientes fossem colocados na posição prona seria de que estivessem adequadamente sedados, obedecendo a escala de COMFORT. Portanto, a nosso juízo, a administração de sedativos extra não serviu como viés na avaliação de oxigenação das crianças, pois permitiu que todas as crianças estivessem com o mesmo grau de sedação.

Pudemos observar que os nossos pacientes apresentaram um tempo consideravelmente longo de VM no momento da entrada no estudo, com uma média de 7,83 (±5,57) dias, fato que sugere possuírem doenças refratárias às medidas usuais de tratamento (pressão inspiratória e fração de oxigênio inspirada altas). Todavia, esse tempo ainda pode ser insuficiente para causar uma lesão pulmonar definitiva26. Lembrando especialmente da SARA, são reconhecidas duas fases distintas na sua evolução, uma inicial, seguida de uma fase fibroproliferativa. A fase inicial caracteriza-se por edema pulmonar e atelectasias em áreas dependentes, sendo o recrutamento alveolar uma medida terapêutica fundamental; contudo, durante a fase tardia da SARA (10 a 14 dias), o pulmão torna-se fibrótico e fragilizado, aparecendo cistos e lesões enfisematosas nas áreas dependentes, tornando-se, o PEEP e a mudança de posição, medidas deletérias e sem valor12,26. Cabe ressaltar também que a maioria dos pacientes deste estudo (12 pacientes) tinha uma relação paO2/FiO2 <100 antes da mudança de decúbito, tratando-se de pacientes graves que haviam falhado nas estratégias ventilatórias usualmente preconizadas para a melhora da oxigenação, portanto também passíveis de falha quando fossem colocados em prona.

O fato de realizar a mudança de posição em doenças pulmonares distintas não foi uma idéia original, visto que alguns casos com doenças obstrutivas já foram apresentados, obtendo, inclusive, resultados positivos16,39. Apesar da maioria dos estudos com a posição prona, em pacientes hipoxêmicos, ser em relação à SARA, os benefícios dessa posição puderam ser vistos também em doenças com predominância unilateral no raio X (como na pneumonia), insuficiência respiratória aguda ou crônica e cardiomegalia com colapso do lobo inferior esquerdo16,40,41.

Os valores da paO2/FiO2 obtidos nesta pesquisa (27,7% de melhora no grupo total), após 1 hora de colocação em posição prona, não ficam distantes dos encontrados na literatura (44 a 75%)28,31,36,38,39. Provavelmente, nossos resultados tenham relação com a população mista estudada (doença pulmonar obstrutiva e restritiva) e também com o tipo de comprometimento pulmonar envolvido. Recentemente, Gattinoni (1998) diferenciou a SARA em duas doenças, conforme sua etiologia: SARA direta ou pulmonar e SARA indireta ou extra-pulmonar; na SARA indireta, há um insulto pulmonar secundário a uma doença extra-pulmonar como, por exemplo, trauma, sepse, predominando edema intersticial e colapso alveolar, todos, por isso, responsivos às manobras de recrutamento26,42. Acreditamos tratar-se de um aspecto relevante na resposta à posição prona, pois, dos nossos quatro pacientes com SARA, três tinham pneumonia, ou seja, SARA pulmonar; eram, portanto, pouco responsivos a manobras de recrutamento.

Por fim, consideramos de grande importância clínica a consideração da posição prona, dentre as várias opções utilizadas ou sugeridas no tratamento da insuficiência respiratória. Embora a VM permaneça como fundamental na terapia da SARA, as terapias adjuntas estão ganhando interesse, com a finalidade de reduzir o risco de iatrogenias provocadas pelo respirador, que acabam agravando a lesão pulmonar26. O uso da posição prona tem prioritariamente um objetivo: a melhora da ventilação-perfusão. O efeito dessa melhora pode ter impacto em pelo menos três grandes aspectos terapêuticos: reduzir a toxicidade do oxigênio, recrutar o espaço alveolar para reduzir o risco de barotrauma e melhorar a drenagem postural da secreção brônquica, reduzindo o risco de infecção2,37.

 

Referências bibliográficas

1. Parker JC, Hernandez LA, Peevy KJ. Mechanisms of ventilator-induced lung injury. Crit Care Med 1993;21:131-43.        [ Links ]

2. Ryan DW, Pelosi P. The prone position in acute respiratory distress syndrome. Small studies have shown that it improves oxygenation. BMJ 1996;312:860-1.        [ Links ]

3. Paulson TE, Spear RM, Peterson BM. New conception in the treatment of children with acute respiratory distress syndrome. J Pediatr 1995;127:163-75.        [ Links ]

4. Rimensberger PC, Cox PN, Frndova H, Bryan AC. The open lung during small tidal volume ventilation: concepts of recruitment and "optimal" positive end-expiratory pressure. Crit Care Med 1999;27:1946-52.        [ Links ]

5. Medoff BD, Harris RS, Kesselman H, Venegas J, Amato MB, Hess D. Use of recruitment maneuvers and high-positive end-expiratory pressure in a patient with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2000;28:1210-6.        [ Links ]

6. Tobin A, Kelly W. Prone ventilation- it's time. Anaesth Intensive Care 1999;27:194-201.        [ Links ]

7. Pelosi P, D'Andrea L, Vitale G, Pesenti A, Gattinoni L. Vertical gradient of regional lung inflation in adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:8-13.        [ Links ]

8. Pelosi P, Crotti S, Brazzi L, Gattinoni L. Computed tomography in adult respiratory distress syndrome: what has it taught us? Eur Resp J 1996; 9:1055-62.        [ Links ]

9. Desai SR, Hansell DM. Lung imaging in the adult respiratory distress syndrome: current practice and new insights. Intensive Care Med 1997;23:7-15.        [ Links ]

10. Puybasset L, Cluzel P, Chao N, Slutsky AS, Coriat P, Rouby J-J and CT scan ARDS study group. A computed tomography scan assessment of regional lung volume in acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1644-55.        [ Links ]

11. Lamm WJE, Graham MM, Albert RK. Mechanism by which the prone position improves oxygenation in acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:184-93.        [ Links ]

12. Blanch L, Mancebo J, Perez M, Martinez M, Mas A, Betbese AJ, et al. Short-term effects of prone position in critically ill patients with acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 1997; 23:1033-9.        [ Links ]

13. Vollman KM, Bander JJ. Improved oxygenation utilizing a prone positioner in patients with acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 1996;22:1105-11.        [ Links ]

14. Flaaten H, Aardal S, Hevroy O. Improved oxygenation using the prone position in patients with ARDS. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42:329-34.        [ Links ]

15. Servillo G, Roupie E, De Robertis E, Rossano F, Brochard L, Lemaire F, et al. Effects of ventilation in ventral decubitus position on respiratory mechanics in adult respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 1997; 23:1219-24.        [ Links ]

16. Chatte G, Sab J-M, Dubois J-M, Sirodot M, Gaussorgues P, Robert D. Prone position in mechanically ventilated patients with severe acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:473-8.        [ Links ]

17. Fridrich P, Krafft P, Hochleuthner H, Mauritz W. The effects of long-term prone positioning in patients with trauma-induced adult respiratory distress syndrome. Anesth Analg 1996;83:1206-11.        [ Links ]

18. Covelli HD, Nessan VJ, Tuttle WK. Oxygen derived variables in acute respiratory failure. Crit Care Med 1983;11:646-9.        [ Links ]

19. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Clinical epidemiology. 3ª ed. Boston: Little, Brown & Company; 1991.        [ Links ]

20. Feldman W. Evidence-based paediatrics. Evidence-Based Medicine 1998:134-5.        [ Links ]

21. Outwater KM. Ethics of research in pediatric critical care. In: Korean G. Textbook of ethics in pediatric research. Florida: Krieber Publishing Co; 1992. p.107-16.        [ Links ]

22. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia clínica: elementos essenciais. 3ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas;1996.        [ Links ]

23. Pocock SJ. Crossover trials. In: Clinical Trials: a practical approach. New York: John Wiley & Sons; 1983. p.110-22.        [ Links ]

24. Gattinoni L, D'Andrea L, Pelosi P, Vitale G, Pesanti A, Fumagalli R. Regional effects and mechanism of positive end-expiratory pressure in early adult respiratory distress syndrome. JAMA 1993;269:2122-7.        [ Links ]

25. Bone RC. The ARDS lung: new insights from computed tomography. JAMA 1993;269:2134-5.        [ Links ]

26. Johannigman JA, Campbell RS, Branson RD, Hurst JM. Ventilatory support of the critically injured patient. New Horizons 1999;7:116-30.        [ Links ]

27. Mutoh T, Guest RJ, Lamm WJE, Albert RK. Prone position alters the effect of volume overload on regional pleural pressures and improves hipoxemia in pigs in vivo. Am Rev Respir Dis 1992;146:300-6.        [ Links ]

28. Sinclair SE, Albert RK. Altering ventilation-perfusion relationships in ventilated patients with acute lung injury. Intensive Care Med 1997;23:942-50.        [ Links ]

29. Treppo S, Mijailovich SM, Venegas JG. Contributions of pulmonary perfusion and ventilation to heterogeneity in V/Q measured by PET. J Appl Physiol 1997;82:1163-76.        [ Links ]

30. Albert RK. The prone position in acute respiratory distress syndrome: where we are, and where do we go from here. Crit Care Med 1997;25:1453-4.        [ Links ]

31. Pappert D, Rossaint R, Slama K, Grüning T, Falke KJ. Influence of positioning on ventilation-perfusion relationships in severe adult respiratory distress syndrome. CHEST 1994;106:1511-6.        [ Links ]

32. Albert RK, Leasa D, Sanderson M, Robertson HT, Hlastala MP. The prone position improves arterial oxygenation and reduces shunt in oleic-acid-induced acute lung injury. Am Rev Respir Dis 1987;135:628-33.        [ Links ]

33. Broccard AF, Shapiro RS, Schmitz LL, Ravenscraft AS, Marini JJ. Influence of prone position on the extent and distribution of lung-injury in a high tidal volume oleic acid model of acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1997;25:16-27.        [ Links ]

34. Germann P, Pöschl G, Leitner C, Urak G, Ullrich R, Faryniak B, et al. Additive effect of nitric oxide inhalation on the oxygenation benefit of the prone position in the adult respiratory distress syndrome. Anesthesiology 1998;89:1401-6.        [ Links ]

35. Martinez M, Diaz E, Joseph D, Villagrá A, Mas A, Fernandez R, et al. Improvement in oxygenation by prone position and nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 1999;25:29-36.        [ Links ]

36. Jolliet P, Bulpa P, Ritz M, Ricou B, Lopez J, Chevrolet JC. Additive beneficial effects of the prone position, nitric oxide, and almitrine bismesylate on gas exchange and oxygen transport in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1997;25:786-94.        [ Links ]

37. DeBoisblanc BP. The science of turning. Crit Care Med 1997;25:1456-7.        [ Links ]

38. Curley MAQ, Thompson JE, Arnold JH. The effects of early and repeated prone positioning in pediatric patients with acute lung injury. CHEST 2000;118:156-63.        [ Links ]

39. Mure M, Martling C-R, Lindahl SGE. Dramatic effect on oxygenation in patients with severe acute lung insufficiency treated in the prone position. Crit Care Med 1997;25:1539-44.        [ Links ]

40. Webster NR. Ventilation in the prone position. Lancet 1997; 349:1638-9.        [ Links ]

41. Lavender JP, Peters AM. Regional ventilation in the prone position. Lancet 1997;350:1177.        [ Links ]

42. Gattinoni L, Pelosi P, Suter PM, Pedoto A, Vercesi P, Lissoni A. Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary disease: different syndromes? Am J Respir Crit Care Med 1998;158:3-11.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
UTI Pediátrica - Hospital São Lucas da PUCRS
Dr. Francisco Bruno
Av. Ipiranga 6690 - 5º andar
Jardim Botânico - Porto Alegre, RS
Fax: (51) 3315.2400
E-mail: jpiva@pucrs.br