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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.77 no.6 Porto Alegre Nov./Dec. 2001

http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572001000600002 

EDITORIAL

 

A chegada dos índices prognósticos na neonatologia

 

Prognostic indicators in neonatology

 

 

Pedro Celiny Ramos Garcia

Prof. Adjunto do Depto. de Pediatria da PUCRS. Chefe da UTI Pediátrica do HSL da PUCRS

 

 

Nas últimas duas décadas, os médicos intensivistas têm se dedicado a desenvolver e validar escores preditivos. Com tal procedimento, vários objetivos podem ser atingidos, sendo o principal a avaliação com precisão mais acurada do prognóstico de um grupo de pacientes quanto à mortalidade e à morbidade. Em cuidados intensivos pediátricos e de adultos, essas escalas também podem ser utilizadas para avaliação do desempenho das unidades, com uma maior precisão e sofisticação1. Nas unidades de tratamento intensivo (UTIs) neonatais o desenvolvimento desses escores prognósticos não ocorreu com a mesma rapidez e interesse que o observado nas UTIs pediátricas e de adultos. A causa dessa demora poderia ser o relativo sucesso prognóstico alcançado por medidas simples, como o peso de nascimento, a idade gestacional e o Apgar2.

Reconhecendo as limitações dos índices utilizados até agora e impulsionados pela necessidade crescente de informações cada vez mais rigorosas, têm surgido, nos últimos anos, várias escalas de gravidade clínica e de mortalidade para utilização nas unidades de neonatologia. Esses novos escores vêm apoiar a melhoria progressiva dos indicadores de mortalidade neonatal, freqüentemente utilizados na avaliação da qualidade dos cuidados prestados que têm ocorrido nos últimos anos.

Algumas escalas de gravidade clínica e de intensidade de cuidados, como o PSI (Physiologic Stability Index), o NPSI (Neonatal Physiologic Stability Index) e o PRISM (Pediatric Risk of Mortality) podem ser usadas em recém-nascidos a termo criticamente doentes, mas apresentam algumas dificuldades em se adaptar à fisiologia do recém-nascido de baixo peso. Outras escalas que foram desenhadas especificamente para recém-nascidos de muito baixo peso e/ou muito baixa idade gestacional, como é o caso do CRIB (Clinical Risk Index for Babies), não permitem a avaliação do recém-nascido a termo criticamente enfermo3.

O SNAP (Score for Neonatal Acute Physiology - Escore para Fisiologia Neonatal Aguda) proposto por Richardson et al., em 19934, é um escore para recém-nascidos inspirado no APACHE, tem a vantagem de considerar e pontuar valores para reserva fisiológica, assim como permitir sua utilização em todos os recém-nascidos, inde-pendentemente da idade gestacional e/ou peso ao nascer. Esse escore é realizado na admissão, baseado na fisiologia do recém-nascido, sem considerar os diagnósticos ou tratamentos instituídos.

Rita C. Silveira et al., no trabalho Valor Preditivo dos Escores de SNAP e SNAP-PE na mortalidade neonatal5, avaliam esses escores como preditores de mortalidade neonatal, baseados em sua casuística. Avaliaram prospectivamente todos os recém-nascidos admitidos em um período de 20 meses, quanto ao SNAP e SNAP-PE, com 24 horas de vida. Nos 553 recém-nascidos incluídos, 54 faleceram. Os pacientes que evoluíram para o óbito tiveram uma maior mediana do SNAP e SNAP-PE, uma percentagem crescente de mortalidade conforme as cinco faixas de gravidade crescente dos escores, e uma curva ROC que demonstra um excelente desempenho de SNAP e SNAP-PE como preditores de sobrevida neonatal. Também um ponto de corte superior a 12 para o SNAP e de 24 para o SNAP-PE foi definido.

A grande limitação do SNAP é o fato de sua realização ser difícil ou elaborada, ocasionando uma excessiva demanda de tempo. Dependendo da complexidade da doença do paciente, alguns autores afirmam que este escore requer entre cinco a 15 minutos para sua realização. O SNAP-PE (Score for Neonatal Acute Physiology - Perinatal Extension - Escore para Fisiologia Neonatal Aguda - Extensão Perinatal) inclui alguns parâmetros antropométricos no escore, mas, ao invés de simplificá-lo, o torna ainda mais extenso, com 29 parâme-tros com pontuação de 0 a 168. Recentemente, os mesmos autores do SNAP propuseram novos escores, o SNAP II e o SNAP PE II6, que podem nos dar a resposta que procuramos através de testes simples e acurados na área de prognóstico neonatal, embora necessitem de mais validações independentes para confirmar sua eficácia.

O trabalho de Rita C. Silveira et al. cumpre um importante papel ao validar este índice. A pesquisa nos cuidados intensivos neonatais deve ser do interesse da comunidade médica geral, pois é um modelo importante na pesquisa dos serviços de saúde. A terapia intensiva neonatal tem um denominador baseado na população (nascimentos), e a mortalidade neonatal é uma referência bem conhecida da saúde pública. Um prognóstico acurado é crítico para os melhoramentos nesta área da neonatologia, que utiliza e aprimora técnicas de salvar vidas. Utilizar um bom índice prognóstico permite identificar os componentes da estrutura da unidade relacionados ao desfecho, assim como poderá, no futuro, ajudar a equipe médica a tomar decisões éticas e a identificar pacientes e situações clínicas onde o benefício da terapia intensiva é muito baixo e o custo, muito alto.

 

Referências bibliográficas

1. Zimmerman JE, Wagner DP, Draper EA, Wright L, Alzola C, Knaus WA. Evaluation of acute physiology and chronic health evaluation III predictions of hospital ortality in an independent database. Crit Care Med 1998;26:1317-26.

2. Richardson DK, Phibbs CS, Gray JE, McCormick MC, Workman-Daniels K, Goldmann DA. Birth weight and illness severity: independent predictors of neonatal mortality. Pediatrics 1993;91:969-75.

3. Pollack MM, Koch MA, Bartel DA, Rapoport I, Dhanireddy R, El-Mohandes AA, et al. A comparison of neonatal mortality risk prediction models in very low birth weight infants. Pediatrics 2000; 105:1051-7.

4. Richardson DK, Gray JE, Mccormick, et al. Score for neonatal acute physiology: a physiology severity index for neonatal intensive care. Pediatrics 1993; 91: 617-23.

5. Silveira RC, Schlabendorff M, Procianoy RS. Valor preditivo dos escores de SNAP e SNAP-PE na mortalidade neonatal. J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (6): 455-60.

6. Richardson DK, Corcoran JD, Escobar GJ, Lee SK. SNAP-II and SNAPPE-II: Simplified newborn illness severity and mortality risk scores. J Pediatr 2001;138:92-10.