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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.77 no.6 Porto Alegre Nov./Dec. 2001

http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572001000600003 

EDITORIAL

 

Mortalidade pós-neonatal: novas abordagens

 

New approaches to postneonatal mortality

 

 

Silvia Wanick Sarinho

Doutora em Medicina-UFPE. Profª Adjunta Depto. Materno-infantil UFPE/ Depto. Materno-infantil-UPE

 

 

Apesar do declínio das taxas de mortalidade infantil verificada nas últimas décadas, para o Brasil, esses valores apresentam-se ainda em níveis elevados, compatíveis com aqueles de países com menor produto interno bruto, ou que estiveram envolvidos em situações de conflitos. É preocupante saber que a mortalidade pós-neonatal, reflexo das condições de vida e da distribuição de renda, mas também das condições de atenção à saúde, ainda não diminuiu a patamares "aceitáveis", destacando-se sua distribuição desigual no país. A queda da mortalidade infantil, de modo mais expressivo em alguns países em desenvolvimento, é explicada por ações que privilegiaram a aplicação dos recursos aos programas de atenção básica e melhor acesso aos serviços primários de saúde, ou por outras ações com maior repercussão na qualidade de vida, como a melhoria do nível de educação. A redução das taxas de fecundidade poderiam explicar parte desse declínio. Além disso, deve-se considerar o processo de urbanização, que contribuiu para estabelecer o padrão de desigualdade econômica e social observado nas últimas décadas1. No entanto, reafirma-se a importância dos serviços de saúde na atenuação da mortalidade sob o prisma da melhora da qualidade e da democratização da atenção à saúde, minimizando os diferenciais de risco2.

A persistência das mortes infantis por causas evitáveis, como as diarréias e as pneumonias, apesar da existência de tecnologias simplificadas de baixo custo e comprovada efetividade, nos remete para as desiguais oportunidades de acesso aos bens e serviços. Apesar do declínio do número absoluto e da proporção das mortes por estas causas, continuam a merecer atenção especial os estudos que abordam o tema, como o artigo de Caldeira et al., publicado nesta edição. O texto enfoca a mortalidade infantil sob desenho de estudo caso-controle com base populacional. A abordagem metodológica, utilizada classicamente pela epidemiologia das doenças crônico-degenerativas, vem sendo utilizada em estudos da mortalidade infantil3 de base populacional4. Aponta para fatores de risco relacionados à atenção à saúde, assim como aos relacionados também à qualidade de vida, como a nutrição, importantes na associação à mortalidade infantil. Entre as vantagens deste tipo de estudo, inclui-se ser um instrumento para desenvolver as ações no campo da saúde pública5.

Nesse estudo de Caldeira et al., há uma limitação em conseqüência do processo de emparelhamento entre casos e controles que pode limitar a generalização dos resultados. Essa questão metodológica não diminui a importância do estudo sob a ótica da avaliação dos serviços de saúde, na dependência da estratégia utilizada. O artigo aborda parcialmente um campo de conhecimento na área da saúde, a avaliação dos serviços e programas, que vem se firmando como de importância nos últimos anos nos estudos dos óbitos infantis2,6. Verificou-se, pois, alguns aspectos da estrutura organizacional e do processo de assistência médica associados à qualidade dos serviços de saúde. Tem sido enfatizado o papel da epidemiologia na avaliação da qualidade na assistência à saúde7, visando a incorporação do enfoque de risco tanto para a saúde na dimensão individual como para a coletiva. Ainda no aspecto metodológico, estudos como esse, de base populacional, servem de controle de qualidade para o Sistema de Informação em Mortalidade, em especial quando verificada a concordância para causas básicas dos óbitos (prontuários versus declarações dos óbitos).

A interpretação dos resultados relacionados ao óbito infantil, como a gravidade do estado geral à internação, é uma tarefa difícil, entre outras questões, se não foram analisadas as variáveis biológicas ou os fatores relacionados aos agentes das doenças incluídas no estudo. Por outro lado, é indiscutível a gravidade da situação dos serviços na sua dimensão técnica, se for considerada a alternativa de que as crianças chegaram ao nível hospitalar e não receberam assistência adequada. E que na assistência prévia à internação, os serviços mais procurados foram os de nível hierárquico de maior complexidade. Ainda que procedimentos laboratoriais solicitados, incluindo os mais simples, não foram realizados, em especial naqueles pacientes que evoluíram para o óbito. Necessita-se, portanto, um aprofundamento da questão, que leve em consideração o modelo de atenção à saúde sob uma dimensão mais ampla, provavelmente sob o ponto de vista da pesquisa avaliativa. Neste tipo de avaliação, as relações existentes entre os diferentes componentes de uma intervenção são examinados através de um procedimento científico e possui uma forte composição explicativa dos seus componentes. É freqüente utilizar várias estratégias de pesquisa, assim como considerar as perspectivas dos atores envolvidos na intervenção2,6.

Quando procura-se interpretar os dados relativos às outras variáveis, como dietas prescritas à luz da avaliação normativa, esta abrange alguns aspectos que poderiam estar implicados, deixando outros à margem desta questão. Os erros alimentares descritos em ambos os grupos, casos e controles, em percentual elevado, não parecem ter sido atenuados no internamento, e o que é mais grave, sob prescrição médica. A avaliação normativa, ao fazer um julgamento sobre uma intervenção e comparar a estrutura e o processo (os serviços ou os bens produzidos) com critérios e normas, pode não abranger de modo satisfatório a complexidade do real2.

As outras variáveis associadas à determinação da morte infantil, como desnutrição presente à internação e atraso vacinal, remetem, com limitações, não só aos cuidados médicos, mas ao nível de atenção à saúde mais amplo, como às falhas na prática da eqüidade no sistema de saúde.

Verifica-se, pois, que a investigação epidemiológica da mortalidade infantil, apesar de ter avançado de modo substancial em seus aspectos metodológicos, não pode prescindir de vários olhares, sendo aquele que utiliza a avaliação dos serviços de saúde um dos mais importantes no contexto atual da saúde pública. No entanto, sem negligenciar a importância das determinações sociais e econômicas da mortalidade infantil.

 

Referências bibliográficas

1. Romero DE, Szwarcwald CL. Crisis económica y mortalidad infantil en Latinoamerica desde los años ochenta. Cad Saúde Publ 2000; 16: 799-814.

2. Hartz ZMA, Champagne F, Contandriopolos AP, Leal MC. Avaliação na área da saúde: conceitos e métodos. In: Hartz, ZMA, org. Avaliação em saúde: dos modelos conceituais à prática na análise da implantação de programas. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 1997.p.29-47.

3. Niobey FML, Duchiade MP, Vasconcelos AGG, Carvalho ML, Leal MC, Valente JG. Fatores de risco para morte por pneumonia em menores de um ano em uma região metropolitana do sudeste do Brasil: um estudo caso-controle. Rev Saúde Publ 1992:26:229-38.

4. Sarinho SW, Filho DAM, Silva GAP, Lima MC. Fatores de risco para óbitos neonatais no Recife: um estudo caso-controle. J Pediatr (Rio J) 2001: 77:294-8.

5. Rego MAV. Aspectos históricos dos estudos caso-controle. Cad Saude Publ 2001; 17:1017-24.

6. Frias PG. Análise de implantação do projeto de redução da mortalidade infantil em dois municípios de Pernambuco com semelhantes condições de vida [dissertação]. Recife: UFPE; 2001.

7. Rattner D. A epidemiologia na avaliação da qualidade: uma proposta. Cad Saude Publ 1996: 12; 21-32.