A influência da desnutrição na utilização de ventilação mecânica em crianças admitidas em UTI pediátrica

The influence of poor nutrition on the necessity of mechanical ventilation among children admitted to the Pediatric Intensive Care Unit

A influência da desnutrição na utilização de ventilação mecânica em crianças admitidas em UTI pediátrica

The influence of poor nutrition on the necessity of mechanical ventilation among children admitted to the Pediatric Intensive Care Unit

Elaine Martins Mota¹, Pedro Celiny Ramos Garcia², Jefferson P. Piva³, Carlos Cezar Fritscher⁴

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: determinar a relação entre a influência do estado nutricional de crianças no dia de sua admissão na unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP), com a necessidade, o tempo de ventilação mecânica durante a internação, e a mortalidade em UTIP.

Métodos: estudo de coorte, entre 01/07/1995 e 30/06/1999, envolvendo todas as crianças (entre 28 dias e 48 meses de idade), admitidas na UTIP do Hospital São Lucas da PUCRS, e com um tempo de permanência superior a 8 horas. Foram excluídas as crianças com cardiopatias complexas, ou aquelas admitidas para realizar procedimentos eletivos, ou por falta de vaga em outra unidade (ausência de critérios de admissão em UTIP), ou, ainda, quando a ventilação mecânica foi considerada eletiva (pós-operatório cardíaco, torácico ou outra grande cirurgia). Os dados foram colhidos diari-amente no período de estudo, por uma equipe especialmente treinada para este estudo e não envolvida com a rotina assistencial da unidade. No dia da admissão, os pacientes eram classificados quanto ao grau de nutrição através do escore Z e quanto à gravidade através do escore de PRISM (Pediatric Risk Mortality). No acompanhamento diário, eram coletados dados referentes aos aspectos demográficos, necessidade de ventilação mecânica com o respectivo tempo total, diagnóstico principal e evolução (desfecho clínico).

Resultados: a desnutrição promoveu um significativo aumento no uso de ventilação mecânica, principalmente quando associado com: (i) idade inferior a um ano (RR= 2,4; 1,4-3,8), (ii) crianças admitidas na UTI pediátrica com baixos escores de gravidade - PRISM inferior a 10 - (RR=2,5; 1,3-4,7), (iii) pacientes admitidos por problemas respiratórios (RR=2,1; 1,3-4,7). O tempo de ventilação mecânica, independentemente da causa básica, foi significativamente maior no grupo de cri-anças definidas como desnutridas (RR=1,5; 1,1-2,3). Entretanto, a mortalidade não foi afetada sig-nificativamente pela presença de desnutrição.

Conclusões: em nosso estudo, tivemos oportunidade de documentar que a presença de desnutrição em crianças menores de 4 anos admitidas em UTI pediátrica representa um fator decisivo na sua evolução, aumentando significativamente a necessidade de ventilação mecânica, o tempo de ventilação e o tempo de permanência em UTI pediátrica.

desnutrição, ventilação mecânica, insuficiência respiratória

Objective: to determine the relation between children's nutritional status when they are admitted to the Pediatric Intensive Care Unit, the necessity and length of mechanical ventilation and the mortality rate.

Methods: a cohort study was conducted between July 1st, 1995 and June 30th, 1996. This study involved all children (28 days old to 48 months old) admitted to the pediatric intensive care unit of Hospital São Lucas, who stayed there longer than 8 hours. Exclusion criteria were complex cardiac disease, admission to the pediatric intensive care unit for elective procedure (regardless of pediatric intensive care unit admission criteria) or elective mechanical ventilation (cardiac, thoracic or other postoperative period). The staff responsible for the daily data collection were not involved with patient care or assistance decisions. On the day of admission to the pediatric intensive care unit, patients were evaluated regarding their nutritional status through the z score and the severity of the disease using the Pediatric Risk Mortality score. Demographic data, necessity and length of mechanical ventilation as well as main diagnosis and evolution of each patient were evaluated every day.

Results: malnourishment increased significantly the need for mechanical ventilation, especially when associated with (a) age under one year old (RR= 2.4; 1.4-3.8); (b) children admitted to the pediatric intensive care unit with low Pediatric Risk Mortality score (less than 10) (RR=2.5; 1.3-4.7); (c) presence of respiratory disease (RR=2.1; 1.3-4.7). Otherwise, malnourishment did not show any influence on the mortality rate.

Conclusion: in our study, we could demonstrate that malnourishment in children under 4 years old admitted to the pediatric intensive care unit represented a decisive factor on evolution, increasing significantly the necessity and the length of mechanical ventilation as well as the length of stay at the pediatric intensive care unit.

malnourishment, mechanical ventilation, respiratory failure

• ^Introdução

• ^Métodos

• ^Comentários

• Referências

^Introdução

A desnutrição é um fator agravante, muito freqüente, e potencialmente letal no paciente crítico, por induzir a importante redução da massa celular corporal, comprometendo as funções respiratórias, podendo determinar a fadiga muscular e levar à insuficiência respiratória aguda(1-3). A desnutrição pode reduzir em até 37% a força muscular dos músculos respiratórios, em 41% a ventilação voluntária máxima, e em 63% a capacidade vital. A pressão inspiratória máxima, outro índice de função muscular respiratória, se reduz significativamente, correlacionando-se diretamente com o estado nutricional dos pacientes hospitalizados. Quando o músculo é depletado de glicogênio e não é capaz de substituir a gordura por carboidrato, como ocorre durante a desnutrição, a função muscular é afetada, ocorrendo a fadiga muscular e uma redução de até 75% da intensidade de trabalho(1-7).

A desnutrição repercute também na função pulmonar e imunológica, favorecendo o surgimento de complicações, como infecção respiratória, atelectasias e sepse, as quais aumentam a morbi-mortalidade e, por conseguinte, pioram o prognóstico desses pacientes(1-10).

A insuficiência respiratória aguda é uma causa importante de morbidade e mortalidade na faixa etária pediátrica, e sua incidência varia de acordo com a idade e a região estudada. Em estudos de saúde pública, a desnutrição tem sido identificada como um fator decisivo, que infui tanto na prevalência como na magnitude da insuficiência respiratória(11,12). Entretanto, nos poucos estudos realizados em terapia intensiva pediátrica, existem dados conflitantes acerca da influência da desnutrição na necessidade de suporte ventilatório e na mortalidade desses pacientes(13-17).

No presente estudo, os autores pretenderam mensurar a influência do estado nutricional de crianças, no dia de sua admissão na unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP), sobre a necessidade e o tempo de ventilação mecânica, durante a internação, e a mortalidade em UTIP.

^Métodos

Realizou-se um estudo de coorte, no período de 01/07/1995 a 30/06/1996, envolvendo todas as crianças com idade entre 28 dias a 48 meses internadas na UTIP do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (HSL/PUCRS). A referida UTIP tem capacidade de 15 leitos e é um centro de referência para doenças clínicas e cirúrgicas no estado do Rio Grande do Sul. O presente protocolo foi aprovado pelo comitê de ética e pesquisa do Hospital São Lucas da PUCRS.

Foram considerados critérios de inclusão para participar do estudo: (a) crianças com idade entre 28 dias e 48 meses que fossem admitidas à UTIP, independentemente do estado nutricional ou da utilização ou não de ventilação mecânica; (b) ter um tempo de permanência na unidade superior a 8 horas.

Dos pacientes elegíveis, foram excluídos aqueles que: (a) eram admitidos para realizar procedimentos eletivos, ou por falta de vaga em outra unidade (ausência de critérios de admissão em UTIP); (b) a ventilação mecânica foi considerada eletiva (pós-operatório cardíaco, torácico ou outra grande cirurgia); e (c) pacientes com cardiopatias complexas.

Os dados foram colhidos diariamente, no período de estudo, por uma equipe especialmente treinada e não envolvida com a rotina assistencial da unidade.

No dia da admissão, os pacientes eram classificados quanto ao grau de nutrição através do escore Z, utilizando a mediana das tabelas de peso/altura, peso/idade e altura/idade do National Center For Health Statistic, sendo classificados como desnutridos aqueles que se distanciassem 2 desvios-padrão abaixo da mediana da curva da tabela altura/idade. Na admissão à UTIP, os pacientes eram também classificados quanto à gravidade através do escore de PRISM (Pediatric Risk Mortality)(18). Para fins deste estudo, foram classificados como pacientes de baixo risco aqueles que apresentassem um escore de PRISM igual ou inferior a 10, enquanto que aqueles com escore de PRISM superiores a 10 foram classificados como tendo alto risco de mortalidade.

No acompanhamento diário, eram coletados dados referentes aos aspectos demográficos, necessidade de ventilação mecânica, com o respectivo tempo total, diagnóstico principal (definido pela equipe responsável pela assistência do paciente, no momento da alta da UTI ou óbito, por ocasião do preenchimento da folha de alta) e evolução (desfecho clínico).

Análise descritiva simples foi utilizada para os grupos e subgrupos estudados (freqüência, média, mediana, desvio-padrão). Quando os grupos foram comparados através de variáveis categóricas, utilizamos os testes do qui-quadrado, exato de Fisher, o risco relativo (RR) com intervalo de confiança de 95%, risco relativo ajustado por meio do método de Mantel-Haenszel (análise estratificada). Para as variáveis contínuas, utilizamos o teste t de Student e análise de variância. Foi empregado ainda o teste de regressão Cox para análise de sobrevida. Consideramos como significativo quando o valor calculado de "p" fosse inferior a 5% ou, no caso do Risco Relativo, quando o intervalo de confiança calculado não incluísse o valor de 1.

Para o processamento dos dados e análise estatística, foram utilizados os programas EPI-Info, versão 6.0, o SPSS/PC 5.0 (1986) (Statistics Package for Social Science) e o SAS 6.12 (Statistical Analysis System) para microcomputadores IBM compatíveis.

^Resultados

No período de julho de 1995 a junho de 1996, houve 528 admissões na UTIP do HSL/PUCRS, sendo que 332 atendiam aos critérios de inclusão no presente estudo (Tabela 1). A causa da não inclusão de 196 admissões (37,1%) foram: idade superior a 4 anos (109 pacientes), pós-operatório de grande cirurgia (cardíaco ou outro) com ventilação eletiva (67 casos), e 20 pacientes possuíam diagnóstico de portadores de cardiopatias severas. Resultaram, então, 332 pacientes com idade entre 1 mês e 4 anos, que foram objeto deste estudo, dos quais, 199 (60%) foram classificados como eutróficos e 133 (40%) como desnutridos.

Como pode ser observado na Tabela 1, a prevalência de ventilação mecânica entre os pacientes que foram excluídos do estudo (41,8%) foi significativamente maior (p<0,0001; RR 1,65; IC95% 1,3-2,1) do que no grupo em estudo (25,3%).

Entre os 332 pacientes estudados, observou-se uma predominânica do sexo masculino em relação ao feminino (1,6:1), com uma prevalência de desnutrição ao redor de 40% (133 casos), com 68 pacientes (20,5%) apresentando um escore de PRISM inferior a 10, no dia da admissão, e uma taxa de ventilação mecânica de 25,3% (84 pacientes).

O tempo médio de permanência na UTI Pediátrica na população estudada foi de 6,93 + 7,7 dias. Entre os pacientes desnutridos, a permanência média foi de 8,7 + 6,7 dias, com uma mediana de 6 dias, que foi significativamente maior (RR de 1,36; 1,1-1,7; p=0,01) do que a observada entre os pacientes eutróficos (7,0 + 8,1 dias, com uma mediana de 3 dias).

A prevalência de ventilação mecânica no grupo de desnutridos foi de 36,8% contra 17,6% do grupo eutrófico (p<0,001), configurando um risco relativo de 2,1 (IC95%= 1,4-3,1). A gravidade do quadro clínico expressa através do PRISM superior a 10 apresentou um RR de 5,4 (IC95%= 3,9-7,7) para a necessidade de ventilação mecânica (p=0,0001), enquanto que o gênero e a idade não demonstraram ser fatores de risco significativos para a necessidade de ventilação mecânica (Tabela 3).

Quando se analisou a possibilidade da desnutrição em associação a algum destes fatores po-der aumentar o risco para a necessidade de ventilação mecânica, observamos que: (a) crianças me-nores de um ano em presença de desnutrição têm um RR de 2,4 (IC95% 1,4-3,8; p<0,0001); (b) crianças com quadro clínico de baixa gravidade (PRISM inferior a 10), quando associado com des-nutrição, apresentam um RR de 2,5 (1,3-4,7; p=0,0032); (c) em crianças maiores de um ano e/ou com quadro clínico mais grave (PRISM superior a 10), a desnutrição não oferece risco adicional para a necessidade de ventilação mecânica (Tabela 4).

As principais causas que levaram à necessidade de internação em UTIP e sua associação à ventilação mecânica, nestes 332 pacientes, foram a falência respiratória, cardiocirculatória e neurológica. Deve-se destacar que desnutrição demonstrou ser um fator com influência estatísticamente significativa apenas entre as doenças respiratórias (Tabela 5).

O tempo médio de permanência em ventilação mecânica foi de 9,1 + 6,34 dias (amplitude de 1 a 30 dias), sendo que os pacientes desnutridos apresentaram uma mediana de 11 dias, enquanto que entre os eutróficos a mediana situou-se em 7 dias. Observamos ainda que os pacientes desnutridos apresentaram um risco relativo de 1,5 (1,1-2,3) para permanecer em ventilação mecânica, quan-do comparado aos pacientes eutróficos. Na Figura 1, pode-se observar que aos 10 dias de ventilação mecânica, existem ainda 51% dos pacientes desnutridos em ventilação mecânica contra apenas 28% dos pacientes eutróficos.

A taxa de mortalidade entre os pacientes desnutridos foi de 9% (12/133), sem diferença sig-nificativa (p > 0,509), quando comparada com a taxa de mortalidade observada entre os pacientes eutróficos (7% ou 14/199). Quando se avaliou o efeito da desnutrição associado ou não com o uso de ventilação mecânica na taxa de mortalidade (Tabela 6), observamos que o estado nutricional não demonstrou ser um fator determinante de mortalidade na população estudada.

^Comentários

Em nosso estudo, tivemos oportunidade de documentar que a presença de desnutrição em crianças menores de 4 anos, admitidas em UTI pediátrica, representa um fator decisivo na sua evolução, aumentando, significativamente, a necessidade de ventilação mecânica, o tempo de ventilação e o tempo de permanência em UTI pediátrica. A desnutrição demonstrou seu potencial mórbido, manifesto por um aumento significativo no uso de ventilação mecânica, principalmente quando associado com: (i) idade inferior a um ano (RR= 2,4; 1,4-3,8); (ii) crianças admitidas à UTI pediátrica com baixos escores de gravidade - PRISM inferior a 10 (RR=2,5; 1,3-4,7); (iii) pacientes ad-mitidos por problemas respiratórios (RR=2,1; 1,3-4,7). Entretanto, há que se destacar que a mortalidade geral, a exemplo de estudos semelhantes, não foi afetada significativamente pela presença de desnutrição(3,10,15,16).

A mortalidade geral nas UTI pediátricas oscila entre 6 e 25%, dependendo do número de admissões, do tamanho da unidade e das características (gravidade) dos pacientes admitidos(13,18). Evidentemente, em situações de extrema gravidade (trauma, quadros infecciosos generalizados ou pós-operatórios de cirurgias complexas), a magnitude da "falência" é de tal monta, que fica difícil evidenciar a influência de um fator associado, como a desnutrição, no desfecho clínico destes pacientes.

Por outro lado, se optarmos por estudar um grupo de pacientes admitidos à UTI, que se caracterize por situações de menor gravidade, com uma menor amplitude de faixa etária, e, ao mesmo tempo, utilizar marcadores mais sensíveis, como o tempo de permanência em UTI e a necessidade de ventilação mecânica, é bem provável que se possa demonstrar com mais clareza o potencial mórbido da desnutrição. Baseados nesses pressupostos, é que definimos no nosso estudo: (a) excluir crianças maiores de 4 anos; (b) excluir os pacientes em pós-operatório de grandes cirurgias e portadores de cardiopatias complexas; (c) usar o tempo de permanência em UTI, a necessidade de ventilação mecânica e o tempo de ventilação como desfechos clínicos; (d) estratificar e analisar a população de acordo com critérios de gravidade (escore de PRISM maior e menor que dez), critérios clínicos (sistema em falência) e idade (maior ou menor que um ano). Pelas razões acima expostas, pode-se entender por que os pacientes incluídos no estudo apresentaram uma taxa de ventilação mecânica (25,3%) muito menor (p=0,0001) que a observada na população excluída do estudo (41,8%). Era exatamente esta a intenção dos autores: estudar uma população que é admitida em UTI com uma magnitude menor no seu comprometimento e com um risco menor de mortalidade.

Levando em consideração estes cuidados metodológicos e os critérios de seleção adotados, é possível compreender melhor alguns dos resultados de nosso estudo, que poderiam ser considerados conflitantes, tais como: (a) a desnutrição não demonstrou ser uma fator decisivo na necessidade de ventilação mecânica no grupo de pacientes definidos como de maior gravidade (escore de PRISM superior a 10), ou naqueles admitidos à UTI por disfunção cardiocirculatória (choque de várias etiologias); (b) por outro lado, a desnutrição foi um fator decisivo no aumento da necessidade de ventilação mecânica entre os pacientes definidos como de menor gravidade (escore de PRISM inferior a 10), admitidos por falência respiratória, e menores de um ano.

Em um estudo realizado envolvendo seis unidades de terapia intensiva pediátrica da Améri-ca Latina, os autores observaram resultados semelhantes(13). Nesse esstudo colaborativo, os pacientes com baixos escores de PRISM tiveram uma mortalidade observada muito maior que o esperado e com uma maior utilização de cateteres venosos profundos e ventilação mecânica, quando comparados com pacientes pareados para a mesma gravidade (escore de PRISM), internados em UTIs nos Estados Unidos e no Canadá. Os autores atribuíram essas diferenças aos menores recursos disponíveis. Deve-se ressaltar que apesar da desnutrição ter sido muito mais prevalente que nas UTIs da América do Norte, a sua influência não foi adequadamente mensurada nos desfechos registrados. Frente a esses achados e aos resultados de nosso estudo, seria procedente questionar se não seria exatamente nesses pacientes com menor gravidade que a desnutrição pode manifestar com maior intensidade seu potencial mórbido.

É sabido de longa data que existe uma proporcionalidade entre a musculatura corpórea e a massa muscular diafragmática(1,5,6,8,19). Por outro lado, a respiração nos primeiros anos de vida é primordialmente mantida pela função diafragmática, de forma que as crianças, quando admitidas por insuficiência respiratória associada à desnutrição, estarão mais propensas a desenvolver fadiga res-piratória ou descompensação de seu quadro respiratório, como o observado em nosso estudo(1,2,5-8,14,19,20). Assim, não é de se surpreender que a desnutrição tenha sido um fator de risco decisivo para a necessidade de ventilação mecânica, quando associada à admissão na UTI por falência respirató-ria, ou em crianças menores de um ano de vida.

Esse compromentimento do sistema respiratório pela desnutrição fica evidente também em relação ao tempo de ventilação mecânica que, independentemente da causa básica, foi significativamente maior no grupo de crianças definidas como desnutridas (mediana de 11 dias versus 7 dias; RR=1,5; 1,1-2,3). Ressaltamos ainda que em nosso estudo, no décimo dia de ventilação mecânica, em torno de 50% dos pacientes desnutridos ainda utilizavam suporte ventilatório artificial, contra apenas 28% dos pacientes eutróficos.

A maior necessidade e o maior tempo de ventilação mecânica, ocasionados pela desnutrição, trazem como conseqüência um maior tempo de permanência em UTI pediátrica(15,16,19-22). Esses fatores interrelacionados, além de demonstrarem o potencial mórbido da desnutrição em crianças admitidas em UTI pediátrica, têm evidentes conseqüências nos custos e gerência de recursos(22-25). Mesmo levando-se em conta que os custos médios de admissões em UTIs pediátricas em nosso meio são muito menores que os verificados em países europeus e da América do Norte, esses representam um considerável volume dentro dos custos hospitalares. O custo médio por paciente, por dia, em UTIs da América do Norte, tem oscilado entre quatrocentos e vinte e dois a sete mil e quinhentos dólares americanos por paciente, por dia, com uma mediana de dois mil e cem dólares americanos por paci-ente, por dia(23-25). No ano de 1999, os custos estimados para cada admissão em nossa UTI pediátrica (com um tempo médio de permanência de 5,5 dias) foram de mil setecentos e noventa dólares americanos. Dessa forma, para cada dia adicional de internação em UTI, estaremos acrescendo um custo médio adicional de trezentos e vinte e cinco dólares americanos.

Com base nesses achados, os autores enfatizam a necessidade de avaliação precoce no estado nutricional dos pacientes pediátricos admitidos na UTI, especialmente menores de um ano, e naqueles admitidos por problemas respiratórios que representam um grupo de maior risco para a instalação de falência respiratória, necessidade de ventilação mecânica e maior utilização de recursos (maior tempo de uso de ventilação artificial e maior tempo de permanência em UTI). Propomos, ainda, que medidas agressivas visando a reverter o catabolismo e a promover a nutrição sejam adotadas neste grupo de pacientes.

^Sobe

Endereço para correspondência:

Dr. Pedro Celiny R. Garcia

UTI Pediátrica do Hospital São Lucas da PUCRS

Av Ipiranga, 6690 - 5º andar

CEP 90610-000 – Porto Alegre, RS

Fone /Fax: [phone]

E-mail: [e-mail]

^Sobe

Artigo submetido em 07.08.01, aceito em 09.01.02

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Nov 2002
• Data do Fascículo
  Abr 2002

Histórico

• Recebido
  07 Ago 2001
• Aceito
  09 Jan 2002