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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.78  suppl.1 Porto Alegre July/Aug. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572002000700004 

Conduta no primeiro episódio de crise convulsiva

Management of the first convulsive seizure

Valentina Nicole-Carvalho1, Adélia Maria de Miranda Henriques-Souza2

 

 

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: estudar a grande variação dos prognósticos relatados após a primeira crise convulsiva não provocada e dos fatores de risco que são associados com recorrência, estabelecendo uma conduta uniforme.

Fontes dos dados: revisão sistemática das citações do banco de dados da Bireme.

Síntese dos dados: a taxa de recorrência difere nos estudos de primeira crise em conseqüência dos diferentes critérios de inclusão. O eletrencefalograma (EEG) é particularmente útil na determinação da natureza epiléptica de um evento nos pacientes mais jovens e naqueles com crises de origem desconhecida. Um EEG anormal, particularmente com descargas de ponta-onda generalizadas, tem sido relatado como um preditor de recorrência consistente. Embora não seja um substituto para o exame clínico, o EEG é parte integral do processo diagnóstico após a primeira crise afebril, e deve ser solicitado. A decisão quanto tratar ou não os pacientes que apresentaram uma crise única depende fortemente do conhecimento do médico da potencial morbidade de uma outra crise versus a potencial morbidade da terapia com drogas antiepilépticas (DAEs).

Conclusões: em crianças, efeitos colaterais das DAEs são comuns, e o risco de injúria após uma crise geralmente é mínimo, já que elas não se expõem a situações de extremo risco, como a condução de automóveis ou a operação de máquinas, além do fato de geralmente estarem em ambiente supervisionado. Em adultos, esta unanimidade é pequena.

convulsões, epilepsia, fatores de risco, recorrência

Objective: to observe the wide variety of reported prognosis after a first unprovoked convulsion and of risk factors that are associated with recurrence, and a uniform conduct.

Sources: systematic review of Bireme.

Summary of the findings: recurrence rates differ from a first seizure study because of different inclusion criteria. The EEG is particularly helpful to support the epileptic nature of the event in younger patients and in those with seizures of unknown origin. An abnormal EEG, particularly the ones with generalized spike-wave discharges, has been reported as a consistent predictor of recurrence. Although not a substitute for the clinical examination, the EEG is an integral part of the diagnostic process after the first afebrile seizure and should be requested. The actual decision regarding whether or not to treat patients who present an initial seizure depends heavily on the physician's assessment of the potential morbidity of another seizure versus the potential morbidity of antiepileptic drugs (AEDs) therapy.

Conclusions: in children, side effects of AEDs are common, and the risk of injury from a seizure is usually minimal because children neither drive nor operate heavy machinery and are usually in supervised environment. Regarding adults, there is little unanimity.

convulsions, epilepsy, risk factors, recurrence

 

 



Introdução

Crises epilépticas (convulsivas ou não) são mais comuns do que se imagina. Cerca de 9% da população apresentará pelo menos uma crise ao longo da vida (1). Crise convulsiva é um evento dramático na vida da criança e de seus familiares (2). Crises não provocadas são aquelas nas quais não há fatores deflagradores identificáveis, como, por exemplo, febre, traumatismo cranioencefálico (TCE) ou distúrbio metabólico. Crises não provocadas idiopáticas são aquelas nas quais os achados clínico-eletroencefalográficos são bem definidos, ficando o termo idiopático reservado para epilepsias genéticas (3). As crises são classificadas como sintomáticas remotas quando a criança tem antecedente de insulto neurológico prévio, tal como uma encefalopatia não progressiva desde o nascimento, acidente vascular cerebral ou TCE , levando a uma lesão estática. Casos de crises não provocadas nas quais não há antecedente etiológico serão classificadas como idiopáticas ou criptogênicas. O termo idiopático não deverá ser utilizado para crises sem causa óbvia, como é feito rotineiramente, devendo ser usado para síndromes epilépticas parciais ou generalizadas, com características clínicas e eletrográficas específicas. As crises não classificadas como idiopáticas ou sintomáticas remotas são consideradas criptogênicas (4). Nas formas idiopáticas, haveria falta de fatores causais, nas sintomáticas algum fator etiológico conhecido estaria presente, sendo postulado, por alguns autores, que graduações entre essas duas poderiam ocorrer, sugerindo assim a existência de um continuum biológico entre as diversas entidades em detrimento da idéia de síndromes epilépticas distintas (5,6).

O conhecimento da história natural após a primeira crise convulsiva não provocada e os fatores de risco para recorrência são pré-requisitos necessários para tomarmos uma decisão racional em relação ao tratamento profilático com drogas antiepilépticas (DAEs) (7). A conduta de urgência nas crises agudas e no estado de mal convulsivo está bem estabelecida, entretanto não há consenso para o tratamento profilático após a primeira crise convulsiva não provocada (8). Os riscos de recorrência relatados em estudos após a primeira crise convulsiva não provocada que incluem adultos e/ou crianças variam de 27%-71% (9-13). Em um estudo de metanálise de 16 estudos, três fatores metodológicos explicaram muitas dessas variações relatadas: (a) critério de inclusão, isto é, se os pacientes foram incluídos no momento de sua primeira crise convulsiva ou se os pacientes com crises não convulsivas prévias foram incluídos; (b) estudo prospectivo versus retrospectivo; (c) o tempo de seguimento (10). Neste estudo, após uma primeira crise, a etiologia e o eletrencefalograma (EEG) foram os fatores preditivos mais relevantes de recorrência de crises. Este achado foi confirmado mais recentemente, e o risco de recorrência após oito anos de seguimento foi menor do que 50% (7), sendo este risco semelhante a relatos de outros quatro estudos prospectivos feitos em adultos (11,12,14,15).

Risco de recorrência

O tempo de seguimento e o tamanho da amostra num estudo prospectivo em 407 crianças com idades entre um mês e 19 anos permitiram uma avaliação detalhada dos fatores de risco para recorrência de crises não provocadas. Cinco fatores estiveram associados com risco de recorrência: etiologia, achados eletrográficos, ciclo sono-vigília, paresia de Todd e história prévia de convulsão febril. Cento e setenta e uma crianças (42%) tiveram crises subseqüentes. O risco cumulativo de recorrência de crise foi de 29%, 37%, 42% e 44% em um, dois, cinco e oito anos de seguimento, respectivamente. A média de tempo de recorrência foi de 5,7 meses, com 53% de recorrência ocorrendo dentro de seis meses, 69% dentro de um ano, e 88% dentro de dois anos. Apenas cinco recorrências (3%) ocorreram após cinco anos. Na análise multivariada, fatores de risco para recorrência de crises foram etiologia sintomática remota, EEG anormal, crise durante o sono, história prévia de convulsão febril e presença de paresia de Todd. Nos casos criptogênicos, os fatores de risco foram EEG anormal e crises durante o sono. Nos casos sintomáticos remotos os fatores de risco foram história prévia de convulsão febril e idade de início abaixo de três anos. Os fatores de risco para recorrência tardia (após dois anos) foram etiologia, EEG anormal e história prévia de convulsão febril em todos os grupos, e EEG anormal no grupo criptogênico (7). Neste estudo, os autores concluíram que crianças com crises criptogênicas iniciadas durante a vigília e com EEG normal têm prognóstico particularmente favorável, com risco de recorrência em cinco anos de apenas 21%. Estado de mal epiléptico como crise inicial não foi incomum no grupo criptogênico, porém não foi um fator de risco para recorrência de crise. Outro estudo realizado em 393 pacientes com crises não provocadas, excetuando ausências, determinou risco de recorrência, estimado em cinco anos, de 53% para todo o grupo, 45% para o criptogênico, 65% para o idiopático e 69% para o sintomático. O grupo criptogênico foi dividido em crises parciais, generalizadas e indeterminadas com um risco de recorrência de 60%, 27% e 35%, respectivamente, e de acordo com o EEG: normal, anormalidades não específicas e específicas com um risco de 33%, 46% e 90%, respectivamente (16). A taxa de recorrência num estudo de coorte em 1.659 pacientes com crises não provocadas foi de 61% para o grupo total, 61% para crises criptogênicas, 57% para idiopáticas, e 67% para sintomáticas. O grupo criptogênico foi subdividido em crises parciais, generalizadas e indeterminadas, com taxa de recorrência de 72%, 47% e 53%, respectivamente, e de acordo com o EEG: normal, anormalidades não específicas e específicas, com uma taxa de recorrência de 54%, 62% e 72%, respectivamente (17).

EEG deve ser solicitado rotineiramente após a primeira crise convulsiva não provocada?

Há discussão na literatura quanto à solicitação do EEG após a primeira crise não provocada. Muitos dados são disponíveis a respeito do registro eletroencefalográfico em pacientes com epilepsia, mas há pouca informação sobre os achados EEG, ajudando a corroborar o diagnóstico de um evento epiléptico em pacientes que apresentaram um primeiro evento suspeito de ser uma crise não provocada (18). Evidências clínicas demonstrando a especificidade das descargas epileptiformes durante o EEG, no diagnóstico correto da existência de epilepsia, são baseadas, em grande parte, em ensaios populacionais, nos quais pacientes supostamente não-epilépticos ou voluntários sadios e assintomáticos são submetidos a EEG de rotina. Com esse formato, a maior parte dos estudos mostra uma chance entre 0,5% e 3,5% de indivíduos sem epilepsia apresentarem atividade epileptiforme interictal em seus EEGs (19). Num estudo clássico em 10.488 indivíduos, foram observadas as seguintes incidências do padrão de ponta-onda a 3Hz: 77,1% de 463 pacientes epilépticos com ausências clínicas isoladas ou em associação com outros tipos de crises; 5,9% de 2.162 pacientes epilépticos sem ausências clínicas; 3,5% de 202 parentes de pacientes epilépticos; 0,2% de 4.533 pacientes com distúrbios neuropsiquiátricos não-epilépticos; e 0,2% de 3.070 controles normais (20).

O EEG é um exame não invasivo e de baixo custo, e constitui o mais importante procedimento no diagnóstico e manuseio das epilepsias, quando corretamente realizado e cuidadosamente interpretado no contexto da história clínica. Portanto, o EEG deveria ser solicitado após a primeira crise não provocada, por quatro razões: a) possibilidade de identificar crianças com síndromes epilépticas específicas; b) crises menores, tais como ausências e crises mioclônicas, poderiam ser registradas, o que teria implicações no diagnóstico e na terapêutica (21); c) estabelecer fatores precipitantes de crises, tais como video games ou televisão, propiciando uma orientação precoce e adequada; d) documentar os achados eletrográficos no estágio pré-tratamento de uma síndrome epiléptica, porque mascarar ou alterar o EEG com DAEs pode ser prejudicial, até para o diagnóstico da crise dentro de uma síndrome epiléptica que poderia necessitar de medicação dispendiosa e por tempo prolongado, a qual freqüentemente é crise específica (7,10,11). Quatro grupos comuns de síndromes epilépticas exemplificam a necessidade de um diagnóstico mais preciso do que o termo abrangente "epilepsia". Epilepsia parcial benigna da infância, epilepsias sintomáticas generalizadas, epilepsia mioclônica juvenil e epilepsia do lobo temporal incluem mais de 60% de todas as epilepsias com início entre dois e 16 anos de idade. Elas são completamente diferentes na apresentação, etiologia e genética, nos procedimentos de investigação, na estratégia para o tratamento a curto e a longo prazo, e no prognóstico (2,3).

No estudo em 407 crianças, o EEG foi um importante instrumento na avaliação de recorrência de crise: uma anormalidade epileptiforme específica (espícula focal, espícula multifocal, espícula centrotemporal, espícula-onda generalizada e resposta fotoconvulsiva) esteve associada com maior risco de recorrência do que uma descarga não-epileptiforme, embora lentificação focal também tenha sido associada com maior risco de recorrência. O risco cumulativo de recorrência foi de 52% e 59% em dois e cinco anos, respectivamente, em crianças com EEG anormal comparado com risco de recorrência de 28% e 32%, respectivamente, naquelas com EEG sem anormalidades. EEGs anormais foram mais comuns em crianças com a primeira crise sintomática remota do que naquelas com crises criptogênicas (7). Eletrencefalograma alterado tem sido um consistente fator preditor de recorrência e, embora não haja consenso a respeito da natureza da anormalidade EEG preditiva, apenas o padrão ponta-onda generalizada esteve associado com risco elevado de recorrência (11).

A Academia Americana de Neurologia, a Sociedade de Neurologia Infantil e a Sociedade Americana de Epilepsia, após rigorosa pesquisa na literatura, baseada em análise de evidência, recomendam que o EEG seja realizado de rotina como parte da avaliação diagnóstica de crise única não provocada (22).

As autoras deste artigo recomendam que não apenas o EEG seja solicitado após a primeira crise convulsiva não provocada, mas também que o médico solicitante seja capaz de interpretar criteriosamente o resultado, sempre inserindo o mesmo no contexto clínico. Embora anormalidades EEGs tenham sido correlacionadas com risco mais elevado de recorrência após uma crise única em crianças (7,9,10,23,24), precaução é necessária na extrapolação dessa informação para a prática clínica, porque esse dado foi observado apenas no grupo idiopático, não no grupo sintomático. Havendo também uma significativa proporção de crianças com EEG anormal (mínimo 30%), nas quais as crises não recorreram (2). EEG anormal não foi, portanto, um preditor absoluto de recorrência de crise (10). Em adição, 35-57% das crianças com EEG normal tiveram crises posteriores, demonstrando que EEG normal pode ser falsamente tranqüilizador em alguns casos (2).

Tratar ou não tratar com DAES a primeira crise convulsiva não provocada?

A decisão de tratar ou não tratar um paciente após a primeira crise não provocada deve ser individualizada. O médico deve levar em consideração não apenas o risco de recorrência da crise e suas conseqüências, como também o risco do uso de DAEs (7). O impacto da recorrência de crise em crianças e adolescentes costuma ser predominantemente social, a menos que a recorrência associe-se a estado de mal epiléptico prolongado (23). Vários estudos sugerem que as conseqüências da recorrência são mínimas se a primeira crise não é causada por insulto neurológico agudo, e é não provocada (24-31).

O tratamento da primeira crise tônico-clônico generalizada não provocada não melhora o prognóstico da epilepsia. A probabilidade de remissão de crise a longo prazo, em um e dois anos, em pacientes tratados após a primeira crise e após a segunda crise, não é influenciada pelo tratamento após a primeira crise. Drogas antiepilépticas após a primeira crise reduzem o risco de recorrência, porém 50% dos pacientes não tratados jamais terão uma segunda crise (32). A presença de lesão na neuroimagem está associada com um risco de recorrência particularmente alto (33). Anormalidade eletrencefalográfica também é uma valiosa justificativa para tratar crianças, bem como adultos (34).

Os critérios para iniciar o tratamento com DAEs variam consideravelmente de país para país e entre os especialistas. Existem fatores que devem ser considerados, como aspectos médico-legais, impacto psicossocial e a grande diferença dos índices de recorrência na literatura. A decisão de tratar ou não tratar varia também dependendo da idade, etiologia e síndrome epiléptica. A proporção de identificação da causa presumível da crise não provocada aumenta com a idade avançada. A etiologia presumível foi identificada em 77% das pessoas com idade acima de 60 anos, sendo acidente vascular cerebral a etiologia mais comum (35). Além desses fatores, o médico deve ter certeza que ocorreu um evento epiléptico, e não um quadro de síncope ou pseudocrise.

Gostaríamos de enfatizar que não há consenso na literatura, e trabalhos randomizados que direcionem para uma conduta uniforme são escassos. Portanto, a decisão do início do tratamento medicamentoso necessita ser individualizada e baseada na avaliação do risco/benefício. Caso a opção seja iniciar o tratamento com DAE, alguns critérios devem ser seguidos: certeza do diagnóstico, risco elevado de recorrência, probabilidade de adesão ao tratamento, e o desejo do paciente e/ou de seus pais ou responsáveis.

 

Sobe

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Endereço para correspondência:
Dra. Valentina Nicole-Carvalho
CEPISPE - Centro de Epilepsia e Sono de Pernambuco
Rua Dom Bosco, 961
CEP: 50.070-070 - Recife, PE
Fone: (81) 3302.6060

Sobe

1 Valentina Nicole-Carvalho - Neurologista/Eletroencefalografista. Mestre em Neurologia pelo Departamento de Neuropsiquiatria da Universidade Federal de Pernambuco.
2 Adélia Maria de Miranda Henriques-Souza - Neurologista Infantil. Mestranda em Neurologia pelo Departamento de Neuropsiquiatria da Universidade Federal de Pernambuco.