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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.79 no.2 Porto Alegre Mar./Apr. 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572003000200011 

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ARTIGO ORIGINAL

 


Fatores associados à enterocolite necrosante

 

Factors associated with necrotizing enterocolitis

 

 

Maria Teresa Campos VieiraI; José Maria de Andrade LopesII

IMestre em Pediatria pela Universidade Federal Fluminense. Médica do Serviço de Neonatologia do Hospital Universitário Antônio Pedro – UFF
IIProfessor do Curso de Pós-Graduação em Saúde da Mulher e da Criança do Instituto Fernandes Figueira-IFF-FIOCRUZ, RJ. Médico do Serviço de Neonatologia do IFF-FIOCRUZ, RJ

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: avaliar as formas de apresentação clínica da enterocolite necrosante neonatal e os fatores associados à doença.
MÉTODOS: estudo retrospectivo dos casos de enterocolite necrosante neonatal (ECN) (n = 56) ocorridos na UTI Neonatal Lagoa, entre dezembro de 1986 e julho de 1992. O diagnóstico e estadiamento da doença seguiram o critério de Bell modificado. Foram avaliados o diagnóstico e a evolução de todos os casos. Posteriormente, foram selecionados os casos de enterocolite grau II e III (n =44) e comparados com um grupo controle (n = 44), selecionado pelo peso de nascimento (± 250g) e época de internação (± 2 semanas). Para a análise estatística, foi considerado significante p < 0,05.
RESULTADOS: dos 2.447 recém-natos internados na UTI, 56 (2,3%) evoluíram com enterocolite. O peso médio dos pacientes foi de 1.908,5 g; a idade gestacional média, de 35 semanas e um dia; a idade média do diagnóstico foi de 10,7 dias; 51 (91,1%) pacientes foram alimentados anteriormente ao diagnóstico; 18 (32,1%) necessitaram de cirurgia de urgência; em 9 (16,9%) as hemoculturas foram positivas; 10 (17,8%) pacientes faleceram. Observaram-se quatro padrões evolutivos da doença: aguda fulminante, aguda com pneumatose, insidiosa e suspeita. Comparativamente ao grupo controle, três fatores associaram-se significativamente à enterocolite: apnéia (p = 0,045), a progressão rápida da dieta (acima de 20 ml/kg/dia) (p = 0,048), e a presença de agente infeccioso (p = 0,000).
CONCLUSÕES: os fatores associados significativamente à enterocolite foram a ocorrência de apnéia, a progressão rápida da dieta e a identificação do agente infeccioso.

Palavras-chave: enterocolite, recém-nascido, fatores desencadeantes.


ABSTRACT

OBJECTIVE: to evaluate the features of clinical presentation of neonatal necrotizing enterocolitis and its associated factors.
METHODS: retrospective study of the cases of neonatal necrotizing enterocolitis (n = 56) diagnosed at Neonatal Intensive Care Unit Lagoa (NICU), between December 1986 and July 1992. Diagnosis and stages of the disease followed the modified Bell's criteria. Diagnosis and follow-up of all cases were evaluated. The cases of enterocolitis - degrees II and III (n = 44) - were subsequently selected and compared to a case-control group (n = 44), selected according to birthweight ( 250 g) and hospitalization period ( 2 weeks). The statistically significant analysis was considered as p < 0.05.
RESULTS: out of 2,447 newborns admitted to the NICU, 56 (2.3%) presented enterocolitis. Mean weight was 1908.5 g; mean gestational age was 35 weeks and 1 day; mean period for diagnosis was 10.7 days; 51 (91.1%) patients were fed before diagnosis; 18 (32.1%) needed urgent surgery; nine (16.9%) hemocultures were positive; 10 (17.8%) patients died. Four clinical standards were observed: fulminant, acute with pneumatosis, insidious and suspect. Comparatively to the case-control group, three factors were significantly associated with enterocolitis: apnea (p = 0.045), rapid increase of food intake (< 20 ml/kg/day) - (p = 0.048) and presence of infectious agent (p = 0.000).
CONCLUSIONS: significant factors associated with enterocolitis were occurrence of apnea, rapid increase of food intake and identification of the infectious agent.

Key-words: enterocolitis, newborn, predicting factors


 

 

Introdução

A enterocolite necrosante neonatal (ECN) é uma síndrome caracterizada por distensão abdominal, vômitos biliosos e hematoquezia, capaz de evoluir para peritonite, pneumoperitônio e choque. Representa a mais temida e letal emergência gastrintestinal nas unidades de tratamento intensivo neonatal, com uma taxa de mortalidade variando de 1% a 8%1. Sua incidência é inversamente proporcional à idade gestacional, acometendo 5 a 15% dos recém-nascidos prematuros e até 7% dos recém-nascidos a termo, internados em unidades de tratamento intensivo2. Pode ser considerada a doença dos sobreviventes, uma vez que ocorre com maior freqüência em pacientes que sobreviveram às várias intercorrências do período neonatal, como episódios de hipóxia e quadros infecciosos, e que já se encontravam num período de realimentação.

Em 1978, Bell e cols. propuseram um critério de classificação por estágios da doença com o objetivo de orientar as decisões terapêuticas3. Posteriormente, Kliegman e cols. modificaram este critério, incluindo sinais sistêmicos, intestinais e radiográficos4,5.

Diversos fatores de risco para enterocolite têm sido identificados, sobretudo a partir da década de 60. A ocorrência de asfixia, prematuridade, policitemia, cateterismo umbilical, gemelaridade, distúrbios respiratórios, persistência do canal arterial, progressão rápida da dieta e a administração de leites artificiais poderiam predispor à doença6,7.

Kliegman e cols. estudaram 123 recém-nascidos com enterocolite, abrangendo um período de 9 anos. Noventa e três por cento desses neonatos eram prematuros, e 7% a termo. Nesse estudo, foram identificados como fatores de risco a prematuridade, a realização de cateterismo umbilical, a ocorrência de distúrbio respiratório e asfixia. Em 11,4% dos casos não foi evidenciado nenhum fator de risco para a doença8.

Uma relação causal obrigatória entre os fatores de risco citados e a doença ainda é controversa9 .

Realizamos este trabalho com o objetivo de estudar as várias formas de apresentação clínica e evolutiva da enterocolite necrosante neonatal, e avaliar os fatores associados à doença.

 

Material e métodos

Foi realizado um estudo retrospectivo de todos os casos de enterocolite necrosante neonatal (n = 56), ocorridos no período de dezembro de 1986 a julho de 1992, na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal Lagoa, RJ, correspondendo a 2,3% das internações nesse período. Obedeceu-se ao critério de Bell modificado3 para o diagnóstico e a classificação da doença por estágios I, II e III.

Foram avaliados o diagnóstico e a evolução de todos os casos de enterocolite (n = 56). Os casos de enterocolite graus II e III (n = 44) foram selecionados e comparados com um grupo controle (n = 44), pareados pelo peso de nascimento (± 250 g) e a época de internação (± duas semanas), para a investigação dos fatores associados à doença. Não houve cálculo do tamanho amostral, utilizando-se a amostra disponível para o caso, igualando-se o número (freqüência simples) dos dois grupos. Para formarem o grupo controle, optou-se pela escolha de recém-nascidos que mais se aproximavam em relação ao peso e a época de internação do caso estudado, pareando-se caso a caso.

Foram excluídos do estudo todos os recém-nascidos com evidências clínicas e radiológicas de malformações gastrintestinais.

As variáveis da história materna consideradas incluíram idade materna, rotura prematura de membrana amniótica e presença de infecção na gestante, diagnosticada através da ocorrência de febre e de alterações laboratoriais, como leucocitose com neutrofilia e urinocultura positiva.

Os parâmetros neonatais estudados foram Apgar de 1º e 5º minutos, sexo, peso de nascimento, idade gestacional (utilizando-se o método de Ballard modificado10), correlação do peso de nascimento com a idade gestacional (avaliados pela curva de Lubchenco et al.11), presença de policitemia (definida pela presença do hematócrito venoso acima de 65%12), realização de cateterismo umbilical, soroferese, ocorrência de distúrbios respiratórios, uso de suporte ventilatório, cardiopatias congênitas, história alimentar (época de início da dieta, forma de progressão, considerando-se aumentos rápidos no volume da dieta acima de 20 ml/kg/dia, tipo de alimento), evolução clínica e radiológica da doença, isolamento de agente infeccioso em culturas (sangue, fezes, urina, liquor e líquido peritoneal), realização de cirurgia (indicação, local do intestino mais acometido), tempo de internação, evolução para a alta ou o óbito, e peso da alta.

Os resultados obtidos foram analisados procedendo-se o teste t de Student para a comparação de médias aritméticas, o teste de Wilcoxon para variáveis de distribuição não normal, e o teste do qui-quadrado para a comparação de proporções entre os grupos.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal Fluminense.

 

Resultados

Os dados demográficos da população estudada (n = 56) são apresentados na Tabela 1.

 

 

A idade média do diagnóstico de ECN foi de 10,7 dias ±17,74, sendo de 12,3 dias ±12,62 nos prematuros, e de 9,2 dias ±12,62 nos recém-nascidos a termo. Os sinais e sintomas mais freqüentes foram distensão abdominal (n = 51, 91%), hematoquezia (n = 33, 58,9%), resíduo gástrico (n = 33, 58,9%) e letargia (n = 25, 44,6%). Treze recém-nascidos evoluíram para choque hipovolêmico ou séptico. A análise dos aspectos radiológicos evidenciou distensão abdominal em 45 pacientes (80,3%), pneumatose intestinal em 13 (23,2%), pneumoperitônio em 13 (23,2%) e ar no sistema porta em sete casos (12,5%). Em relação ao estadiamento da doença, 12 recém-nascidos (21,4%) apresentaram enterocolite grau I, 18 neonatos (32,1%) evoluíram para o grau II, e 26 (46,4%) para o grau III.

Das 177 hemoculturas colhidas, 30 (16,9%) foram positivas. Os microorganismos isolados com mais freqüência foram Klebsiella sp em 6, Staphylococcus epidermidis em 5, e Staphylococcus aureus em 4 casos. Dos 7 pacientes que realizaram cultura de líquido peritoneal, houve crescimento bacteriano em todos os casos, com predomínio de Klebsiella sp em 3 culturas.

Vinte e quatro (44,5%) das 54 coproculturas realizadas mostraram positividade, com predomínio de Klebsiella sp em 10 (18,5%), seguido de Escherichia coli em oito (14,8%) e de Staphylococcus sp em seis (11,1%) casos. Todas as urinoculturas foram negativas. Duas das 47 culturas de liquor foram positivas (4,2%).

Dezoito recém-nascidos (32,1%) foram submetidos à cirurgia de urgência, 13 por pneumoperitônio. O local mais acometido foi o intestino delgado (10 casos). Dois pacientes foram reoperados para correção de estenose do cólon, decorrente da enterocolite.

O tempo médio de internação foi de 34,2 dias ± 24,47.

Faleceram 10 recém-nascidos: três no período pós-operatório, três portadores de cardiopatia congênita (dois com PCA e um com hipoplasia de ventrículo esquerdo) e quatro pacientes com distúrbios respiratórios (dois com membrana hialina, um com taquipnéia transitória, e um com pneumonia).

Foram evidenciados quatro padrões evolutivos da enterocolite necrosante neonatal:

– forma aguda fulminante, com rápida progressão para o choque e o óbito (n = 10);

– forma aguda com pneumatose extensa em recém-nascidos a termo (n = 13);

– forma insidiosa, acometendo principalmente prematuros (n = 21);

– forma restrita à suspeição (n = 12).

Na análise comparativa dos 44 recém-nascidos com enterocolite grau II e III com os 44 recém-nascidos do grupo controle, não mostraram diferenças estatísticamente significativas os seguintes parâmetros: idade materna, rotura prematura da membrana amniótica, infecção materna, Apgar de 1º e 5º minutos, sexo, peso de nascimento, idade gestacional, número de recém-nascidos PIG, policitemia, cateterismo umbilical, presença de PCA, idade média de introdução da dieta, uso de leite materno exclusivo e o tempo de internação (Tabela 2).

Os recém-nascidos que desenvolveram ECN apresentaram significativamente mais apnéia (p = 0,045) e receberam de forma estatisticamente significativa menos suporte ventilatório do que os neonatos do grupo controle (p = 0,006) (Tabela 3).

 

 

Vinte e dois recém-nascidos (50%) com enterocolite e 13 (29,5%) do grupo controle foram alimentados sob regime de progressão rápida da dieta. Esta diferença foi significativa (p = 0,048).

Os exames de ultra-sonografia transfontanela estavam alterados em nove recém-nascidos (20,4%) com enterocolite, e em apenas cinco (11,3%) neonatos do grupo controle (p = 0,042).

Das 138 hemoculturas colhidas no grupo de pacientes com enterocolite, 24 (17,4%) foram positivas. No grupo controle, das 78 hemoculturas realizadas, apenas 5 (6,4%) mostraram crescimento bacteriano (p = 0,000). Não houve predominância significativa de nenhum microorganismo, comparando-se os grupos (p = 0,788). No grupo com enterocolite, foram isolados com mais freqüência o Staphylococcus sp e a Klebsiella sp.

A maior positividade ocorreu nas coproculturas: 36 (68%) das 54 coproculturas realizadas no grupo com enterocolite foram positivas, em comparação com 14 (29,8%) das 47 colhidas no grupo controle (p = 0,000). Também não houve predominância significativa de nenhum microorganismo na comparação entre os dois grupos (p = 0,948). Em ambos os grupos, Klebsiella sp foi o agente bacteriano mais isolado.

Os pacientes com enterocolite tiveram uma taxa de mortalidade superior em relação ao grupo controle, oito e dois casos, respectivamente (p = 0,023).

 

Discussão

A enterocolite necrosante neonatal apresenta altas taxas de morbimortalidade, com graves complicações decorrentes da extensa necrose intestinal. Nos Estados Unidos, em torno de 1.500 a 2.000 recém-nascidos/ano com enterocolite evoluem para o óbito13. Em 1967, Toulakian et al. relataram taxas de mortalidade em torno de 70%14. Atualmente, as taxas de sobrevida situam-se acima de 80% nos Estados Unidos e em alguns países europeus1,2,15. A morbidade, porém, permanece elevada, com a ocorrência de graves seqüelas gastrintestinais, como a síndrome do intestino curto16. No nosso estudo, a incidência da enterocolite (2,3%) foi semelhante à relatada nos Estados Unidos, e no Canadá, em torno de 1-8%1,2,8. A taxa de mortalidade foi de 17,8%, similar às taxas relatadas em outros países1,2,15.

A identificação dos fatores associados ao desenvolvimento de ECN é de fundamental importância para o planejamento de medidas de prevenção.

Na pesquisa que realizamos, nenhum dado da história materna se associou significativamente com a maior incidência da enterocolite.

Com relação aos índices de Apgar, não foram observadas diferenças significativas entre o grupo com enterocolite e o grupo controle. Hackett e cols. demonstraram que episódios de hipóxia fetal crônica, inaparentes ao nascimento, associaram-se, posteriormente, à enterocolite 17. Na amostra estudada, os exames de ultra-sonografia transfontanela foram mais alterados nos recém-natos com enterocolite em relação ao grupo controle, refletindo provavelmente, maior ocorrência de agressões de natureza isquêmica nesses pacientes.

A policitemia tem sido considerada um fator predisponente à enterocolite. Estudos experimentais realizados por Leake et al. demonstraram diminuição do fluxo sanguíneo mesentérico, maior tendência à hemorragia e necrose intestinal em animais policitêmicos6. Se as lesões intestinais eram determinadas pela hiperviscosidade ou pelas variações de volume intravascular durante a soroferese, permanece controverso. Em nossa amostra, nem a policitemia, nem a associação desta com o cateterismo umbilical e a soroferese foram fatores de risco para a doença.

Episódios de apnéia ocorreram de forma significativamente mais freqüente no grupo com enterocolite em relação ao grupo controle (34% versus 13,6%, p = 0,045). Por outro lado, o grupo controle recebeu suporte ventilatório em maior número de casos em comparação com o grupo com enterocolite (84% versus 54,5%, p = 0,006). Esses dados sugerem que episódios repetidos de apnéia e hipóxia podem não ter sido valorizados o suficiente, para serem corrigidos de forma eficaz no grupo de pacientes com enterocolite, deixando esses recém-natos à mercê de suas conseqüências. Santulli e cols. e, posteriormente, Mace e cols. demonstraram que somente múltiplos e repetidos episódios de hipóxia seriam capazes de determinar necrose intestinal18,19. Dessa forma, em recém-natos, especial atenção deve ser atribuída à ocorrência de apnéia, como sendo um fator associado à enterocolite necrosante neonatal.

Em função da instabilidade hemodinâmica e das baixas taxas de saturação de oxigênio, ocasionando hipóxia tecidual, as cardiopatias congênitas têm sido descritas como fatores de risco para enterocolite neonatal. Na amostra estudada, a ocorrência de PCA foi igual em ambos os grupos, não sendo um fator predisponenete à doença. Da mesma forma, não o foram as demais cardiopatias encontradas.

No presente estudo, 51 (91,1%) dos 56 pacientes que desenvolveram ECN foram alimentados previamente ao aparecimento da doença. O sintoma mais freqüente foi distensão abdominal (91,1%). Existem, porém, relatos de enterocolite em pacientes que nunca receberam dieta. Marchildon e cols. estudaram 139 recém-nascidos com enterocolite. Quatorze deles não haviam sido alimentados. Esses pacientes, no entanto, eram extremamente prematuros e asfixiados. Nos casos cirúrgicos, foram demonstradas lesões de natureza isquêmica, com acometimento principal do jejuno20.

Alguns autores têm sugerido um efeito protetor do leite materno contra a enterocolite, através da veiculação de imunoglobulinas21. A doença, entretanto, já foi descrita em crianças alimentadas com leite materno exclusivo22. Richter e cols. demonstraram que o uso oral de imunoglobulinas (IgG) não foi capaz de proteger os recém-natos da enterocolite23. Em nosso estudo, não observamos diferenças significativas da alimentação com leite materno exclusivo em ambos os grupos. O leite materno não demonstrou um efeito protetor contra a doença.

Mckeown e cols. demonstraram que aumentos diários no volume da dieta acima de 20 ml/kg/dia aumentavam significativamente o risco de enterocolite 24. Em contraposição a essas observações, Raysis e cols. observaram que progressões diárias rápidas da dieta não aumentavam a incidência da doença 25. Em nossa série, 22 recém-natos (50%) com enterocolite e 13 (29,5%) do grupo controle receberam aumentos rápidos no volume diário da dieta. Essa diferença foi estatisticamente significativa para o desencadeamento da doença (p = 0,048). Ao contrário, a idade média de introdução da dieta não foi um fator significativo. Assim sendo, devem ser evitadas progressões diárias acima de 20ml/kg/dia no volume da dieta de recém-nascidos, com o intuito de não colocá-los sob um risco maior de desenvolver enterocolite.

Em nossa série, 17,4% das hemoculturas dos pacientes com enterocolite foram positivas, em comparação com 6,4% do grupo controle (p = 0,000). Os microorganismos isolados não obrigatoriamente seriam os agentes primários da doença. Qualquer fator que provoque a perda da integridade da mucosa intestinal pode determinar bacteriemia. Também as coproculturas foram mais positivas nos pacientes com enterocolite (68% versus 29,8%) – p = 0,000. O microorganismo isolado com maior freqüência, em ambos os grupos, foi Klebsiella sp.

Embora a colonização bacteriana intestinal por microorganismos potencialmente patogênicos pareça ser um pré-requisito à ocorrência de enterocolite, não existem evidências de nenhuma bactéria específica associada à doença15. Entre os mecanismos bacterianos de lesão intestinal, encontramos a ação das endotoxinas sobre macrófagos com a liberação do fator de necrose tumoral (FNT), e o estímulo à produção do fator de ativação plaquetária (FAP), além da fermentação intraluminal de lactose, com aumento de H2 e isquemia relativa da mucosa26. Caplan e cols. demonstraram que endotoxinas bacterianas aumentariam a produção do fator de ativação plaquetária, resultando em vasoconstrição, isquemia e necrose intestinal, de forma idêntica ao que ocorre na enterocolite27.

Recentemente, Rabinowitz e cols. demonstraram aumento dos níveis de FAP-LL com o agravamento da enterocolite28.

Foram observados 13 casos de pneumoperitônio (23,2%), exigindo intervenções cirúrgicas de urgência. Recentemente, através de análises imunohistoquímicas, evidenciou-se um aumento significativo dos níveis de ciclooxigenase -COX-2- nos segmentos intestinais ressecados de recém-nascidos que evoluíram com pneumoperitônio. A ativação da COX-2 é induzida pelo FAP e representa um importante mediador, ao nível molecular, de lesão inflamatória intestinal, na enterocolite29.

Em conclusão, observamos, em nosso estudo, que os aspectos clínicos encontrados com maior freqüência foram distensão abdominal, em 91% dos casos, e hematoquezia, em 58,9% dos pacientes. Foram evidenciadas quatro formas de evolução clínica da ECN, uma forma restrita à suspeição (n = 12, 21,4%), uma forma fulminante com choque e óbito (n= 10, 17,8%), uma forma aguda com a presença de pneumatose extensa em recém-natos a termo (n = 13, 23,2%) e o predomínio de uma forma insidiosa, acometendo principalmente os recém-nascidos prematuros (n = 21, 37,5%). Foram fatores associados à enterocolite necrosante neonatal a ocorrência de apnéia (p = 0,045), a progressão rápida da dieta (acima de 20 ml/kg/dia) (p = 0,048), e a identificação do agente infeccioso (p = 0,000).

 

Agradecimentos

Agradecimentos especiais à Profa. Dra. Maria Inês Menescal Fabrício e ao Prof. Dr. Marcelo Luiz Campos Vieira, pela inestimável ajuda na revisão e na elaboração gráfica deste trabalho.

 

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 Endereço para correspondência
Dra. Maria Teresa Campos Vieira
Rua Moreira César, 129 – ap. 1003 – Icaraí
CEP 24230-050 – Niterói, RJ
E-mail:mteresavieira@uol.com.br

Artigo submetido em 19.09.02, aceito em 10.01.03.