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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.79 no.6 Porto Alegre Nov./Dec. 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572003000600008 

ARTIGO ORIGINAL

 

Incentivo ao aleitamento materno: a importância do pediatra com treinamento específico

 

 

Luciano B. SantiagoI; Heloisa BettiolII; Marco A. BarbieriIII; Manoel R. P. GuttierrezIV; Luiz A. Del CiampoV

IDoutor, Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Uberaba (MG)
IIDoutora, Professora Assistente, Departamento de Puericultura e Pediatria, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (FMRP/USP)
IIIProfessor Titular, Departamento de Puericultura e Pediatria, FMRP/USP
IVDoutor, Médico Assistente, Hospital das Clínicas da FMRP/USP. Professor do Curso de Medicina da Universidade de Ribeirão Preto
VDoutor, Professor Assistente, Departamento de Puericultura e Pediatria, FMRP/USP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVOS: Investigar os fatores envolvidos na manutenção do aleitamento materno exclusivo em lactentes saudáveis nos primeiros quatro meses de vida, com ênfase na atuação do pediatra.
MATERIAL E MÉTODOS: Foram seguidos longitudinalmente, no Ambulatório de Pediatria da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Uberaba (MG), 101 lactentes saudáveis nascidos a termo, durante seus primeiros quatro meses de vida, distribuídos de forma aleatória em três grupos: G1, equipe multiprofissional de aleitamento materno; G2, pediatra com treinamento em aleitamento materno; e G3, pediatra sem treinamento em aleitamento materno. A aleatoriedade dos grupos foi confirmada por meio de análise de variância. Os fatores associados ao tipo de prática alimentar aos quatro meses foram avaliados pelo teste de qui-quadrado, bem como pelas análises de variância e multivariável.
RESULTADOS: Constatou-se, de forma significativa, que ao final do seguimento os grupos 1 e 2 apresentaram-se com percentuais semelhantes em relação ao aleitamento materno exclusivo e superiores ao grupo 3 (p = 0,002). O uso de chupeta associou-se negativamente ao aleitamento materno exclusivo (p = 0,003). Constatou-se ainda que, quanto maior a escolaridade materna, maior a possibilidade de aleitamento materno exclusivo (p = 0,041).
CONCLUSÕES: O pediatra altamente motivado para o incentivo ao aleitamento materno obteve resultados semelhantes aos de uma equipe multiprofissional de aleitamento materno no que diz respeito às taxas de amamentação em sua clientela, o que não foi observado quando o pediatra não apresentava essa motivação.

Palavras-chave: Aleitamento materno, chupeta, escolaridade, pediatria, educação médica.


 

 

Introdução

A forma mais segura, eficaz e completa de alcançar crescimento e desenvolvimento adequados de uma criança até o sexto mês de vida pós-natal é garantir o aleitamento materno (AM) exclusivo desde a primeira hora de vida extra-uterina1, sendo essa prática alimentar o padrão-ouro para lactentes nessa faixa etária2.

No Brasil, por volta dos anos 1970, iniciou-se um resgate à cultura da amamentação, que resultou na produção de trabalhos científicos evidenciando as vantagens do leite materno3 e relacionando os fatores envolvidos com o desmame, como o retorno das nutrizes ao trabalho4, o nível de escolaridade materna5,6, o tipo de parto7, o uso da chupeta8-13, a intervenção educativa por grupos de profissionais treinados em amamentação14-16, entre outros.

A partir da década de 1980, o Ministério da Saúde investiu em programas e políticas de saúde a favor da amamentação, através do Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno (PNIAM)17-19, interagindo com órgãos internacionais como o Unicef, a OMS, a International Baby Food Action Network (rede IBFAN), algumas organizações não-governamentais e sociedades de classe, como a Sociedade Brasileira de Pediatria. Mais recentemente, o governo brasileiro, através do Sistema Único de Saúde e da Secretaria de Políticas de Saúde, tem adotado a estratégia de substituir um modelo centrado na assistência hospitalar pelo Programa de Saúde da Família (PSF), no qual as ações preventivas e a promoção da saúde constituem ênfases principais. As equipes do PSF são compostas por médico de família ou generalista, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agentes comunitários de saúde20, excluindo o pediatra desse processo, em um universo onde 40,1% da população é composta por crianças e adolescentes21; pressupõe-se, nesse modelo, que o AM se constitua numa das prioridades de suas ações.

Ressalta-se que alguns serviços de saúde têm incentivado o AM através da criação de equipes multiprofissionais de apoio à amamentação, nas quais os poucos pediatras engajados têm reconhecida e importante função individual, bem como na interação com outros profissionais22.

A importância do ato pediátrico também fica evidente em documentos do Unicef23 e em serviços de puericultura, onde esse profissional interfere de forma decisiva na saúde da infância e da adolescência. O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, orientação nutricional e psicossocial, além da prevenção de acidentes e infecções pela higiene e pela vacinação24, são outras ações exercidas pelo pediatra, cujo desafio atual inclui a orientação de alimentação e de hábitos para toda a família25. Apesar dessas importantes atribuições relativas à nutrição infantil, observa-se uma baixa procura desse profissional por cursos e treinamentos de AM no país. Enquanto isso, a prevalência nacional de aleitamento materno exclusivo (AME) não passa de 18%26, sendo que um estudo recente mostrou que lactentes em idade de AME apresentam erros alimentares grosseiros27.

Admite-se que esse cenário alimentar multifatorial poderia ser melhorado pela atuação eficiente de pediatras apoiados por políticas de saúde que os incentivassem a atingir bons índices de AME através de formação continuada e cursos de treinamento em amamentação. Assim, neste trabalho foram investigados os fatores envolvidos na manutenção do AME em lactentes saudáveis nos primeiros quatro meses de vida e, em especial, se o estímulo à manutenção do AME provido por pediatra, com ou sem formação continuada e treinamento em AM, teria diferença quando comparado ao fornecido por uma equipe multiprofissional de AM.

 

Métodos

O trabalho foi realizado no Ambulatório de Pediatria da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro (FMTM) de Uberaba (MG), que conta com 12 salas de atendimento pediátrico providas com material necessário para um adequado seguimento de consultas de puericultura, pediatria geral e especialidades pediátricas, além do ambulatório de amamentação com a equipe de AM do Grupo de Apoio Materno à Amamentação (GAMA). Neste último, além de o bebê ser atendido pelo pediatra treinado em AM, todas as nutrizes participam de uma reunião com o GAMA, que é formado por pediatra treinado em AM, assistente social, psicóloga, odontóloga e enfermeira, onde são discutidas todas as dificuldades das lactantes com a prática de amamentação e oferecidas propostas e soluções em grupo. Os casos de maior complexidade são atendidos à parte por um dos profissionais envolvidos no trabalho, de acordo com a necessidade.

Além dos especialistas, são três os pediatras gerais que atendem puericultura nesse serviço, os quais também exercem atividades de ensino prático de ambulatório com alunos da graduação e do internato em medicina, auxiliando dessa forma a disciplina de pediatria. Dois desses são profissionais atualizados em várias áreas da pediatria, porém não têm treinamento oficial de amamentação com equipes especializadas na área. O outro pediatra faz parte da equipe de amamentação do GAMA.

No estudo foram incluídas crianças nascidas no Hospital Escola da FMTM, a termo, sem doenças ao nascimento, com peso adequado para sua idade gestacional e de no mínimo 2.500 g ao nascimento, de ambos os sexos, que na primeira consulta não tivessem completado trinta dias de vida. Todas as mães fizeram pré-natal no ambulatório de obstetrícia da instituição, procuraram o ambulatório de pediatria para seguimento de puericultura e, no momento da marcação da consulta, estavam amamentando. A admissão foi realizada entre agosto de 2000 e julho de 2002.

Não foram incluídas as crianças cujas mães manifestaram o desejo de fazer o acompanhamento com o pediatra de sua preferência. Foram excluídas aquelas crianças que, embora amamentadas na época do agendamento, já estavam desmamadas por ocasião da primeira consulta, bem como aquelas que não se apresentaram para a segunda consulta. Os percentuais de exclusão foram semelhantes entre os três grupos (p = 0,523). Faz-se necessário esclarecer que no serviço em questão as crianças dificilmente deixam de comparecer à primeira consulta; entretanto, por se tratar de serviço de referência para toda região, são priorizadas para seguimento as crianças com patologias ao nascimento. As crianças saudáveis habitualmente comparecem à primeira consulta para resultados de exames feitos ao nascimento e, muitas vezes, ainda sem resultados na alta, bem como para solicitar encaminhamento para seguimento em Unidades Básicas de Saúde (UBS) próximas às suas residências ou dar seguimento em nosso serviço. Desta maneira, somente na segunda consulta é possível saber quem vai continuar, pois grande parte das crianças saudáveis é seguida em UBS próximas às suas casas. Todas as crianças incluídas foram acompanhadas até os quatro meses de idade.

Os bebês foram divididos em três grupos de seguimento, por ocasião do agendamento, de forma aleatória, por sorteio simples, definidos da seguinte maneira: grupo 1, seguimento com pediatra treinado, acompanhado pela equipe multiprofissional de amamentação (GAMA); grupo 2, seguimento com o mesmo pediatra treinado da equipe GAMA, porém em consultas individuais; grupo 3, seguimento com um dos pediatras sem treinamento em AM. Trata-se, portanto, de dois pediatras e de três grupos distintos, que estavam cientes do objetivo da pesquisa.

As informações foram coletadas pelo autor do prontuário de cada criança seguida, pois o serviço possui uma ficha clínica específica para seguimento de amamentação, que foi desenvolvida pelos mesmos pediatras em um estudo piloto, realizado seis meses antes.

Cálculo da amostra

Tratando-se de um estudo tipo coorte e de intervenção (expostos e não expostos), onde a exposição seria a promoção especializada do AME (grupos 1 e 2), para um intervalo de confiança de 95%, com um poder do teste de 80%, sabendo-se ainda que a prevalência nacional de AME aos quatro meses é de 18%27 e esperando-se que a intervenção ao menos triplicaria essa prevalência, o número mínimo de crianças em cada grupo deveria ser de 32 ao final de quatro meses de seguimento. O cálculo foi realizado no programa Epi Info, versão 6.04b28.

Variáveis e análises estatísticas

As seguintes variáveis foram utilizadas para testar a homogeneidade dos três grupos quanto a alguns fatores importantes do ponto de vista pediátrico: média de idade das crianças no início do estudo, média de idade das mães no início do estudo, média de escolaridade das mães, média de peso das crianças ao nascimento, média de peso das crianças na primeira consulta, média de comprimento das crianças ao nascimento, média de comprimento das crianças na primeira consulta, uso de chupeta na primeira consulta, paridade da mãe, experiência anterior maior que seis meses em AM e ocupação da mãe aos quatro meses de vida da criança.

Foram realizados testes de qui-quadrado (c2) para as variáveis categóricas e análise de variância para as variáveis contínuas, com o objetivo de analisar as possíveis diferenças na distribuição dessas variáveis ao final de quatro meses de seguimento, segundo o tipo de prática alimentar: aleitamento materno exclusivo (AME) ou outra prática alimentar (OPA). As seguintes variáveis contínuas foram incluídas nessa análise: peso das crianças ao nascimento, comprimento das crianças ao nascer, idade das mães no início do seguimento, idade das crianças ao final do seguimento, peso das crianças aos quatro meses, comprimento das crianças aos quatro meses, escolaridade materna. Já as variáveis categóricas foram as seguintes: grupo de seguimento, sexo, cor, uso de chupeta, mãe primípara, mãe trabalhando no momento, mãe estudando no momento, gravidez programada, parto atual vaginal, AM anterior com duração acima de seis meses, apoio familiar para a amamentação, uso de anticoncepcional oral, criança dormindo seis horas seguidas na madrugada.

Foi analisada a associação entre presença ou não de AME aos quatro meses, por meio de regressão logística não ajustada, com as mesmas variáveis categóricas e contínuas citadas no parágrafo anterior, excetuando-se a idade das crianças ao final do estudo e o comprimento do lactente ao nascer e ao final do estudo. Considerando-se que 61 crianças apresentavam-se em AME ao final de quatro meses, poder-se-ia incluir até 12 variáveis na análise ajustada, já que são necessários no mínimo cinco eventos positivos para cada variável a ser estudada29. Como a principal variável independente a ser testada – grupo de seguimento – incluía três categorias, optou-se pela inclusão de nove variáveis no modelo final: aquelas que mostraram o nível de significância mais baixo (p < 0,30; ver Tabela 1) na associação com o AME aos quatro meses na análise de regressão logística não ajustada, bem como aquelas que a literatura tem mostrado possuir maior associação com o fenômeno (parto vaginal, primiparidade, dormir seis horas na madrugada e peso aos quatro meses). Essas foram, então, incluídas em um modelo de regressão logística múltipla com eliminação retrógrada das variáveis. A contribuição individual de cada fator de risco foi verificada (Tabela 2), com nível de significância de 5% (p < 0,05). Para tanto, foram utilizados os programas estatísticos Excel e Stata 5.0.

O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FMTM.

 

Resultados

Das 190 crianças que se apresentaram para o seguimento de puericultura no ambulatório e que preenchiam os critérios de inclusão no agendamento, 89 não participaram do trabalho porque suas mães não estavam amamentando no momento da primeira consulta ou preferiram fazer, a partir da segunda consulta, o seguimento de puericultura de seus bebês em UBS mais próximas de suas casas.

As 101 crianças que chegaram ao final de quatro meses de seguimento estavam distribuídas em 51 (50,5%) do sexo masculino, 63 (62,4%) brancas, peso médio ao nascimento de 3.145,89+371,97 g e comprimento médio de 48,41+2,16 cm. O peso mínimo ao nascimento foi de 2.520 g, e o máximo, 4.250 g. Os partos vaginais foram 80 (79,2%), enquanto que 21 (20,8%) foram cirúrgicos.

A Tabela 3 mostra que a distribuição das variáveis estudadas nos três grupos não apresentou diferenças estatisticamente significativas, confirmando a homogeneidade dos mesmos.

As Tabelas 4 e 5 demonstram que a distribuição das variáveis contínuas e categóricas, de acordo com o tipo de prática alimentar aos quatro meses (AME ou OPA) não apresentou diferenças significativas, com exceção do tipo de grupo de seguimento (p < 0,001), do uso de chupeta (p < 0,001) e da escolaridade materna (p = 0,02).

Análise não ajustada

A Tabela 1 mostra que o tipo de atendimento esteve associado à ocorrência de AME aos quatro meses de idade, sendo que o grupo 1 (equipe de AM) e o grupo 2 (pediatra treinado em AM) não se mostraram diferentes em relação ao AME, enquanto que o grupo 3 (pediatra sem treinamento em AM) mostrou-se negativamente associado ao AME (p < 0,001). O uso de chupeta esteve associado negativamente ao AME (p < 0,001), sendo que as crianças que utilizaram chupeta tiveram maior chance de desmame aos quatro meses. A proporção de AME aumentou com o aumento da escolaridade materna (p = 0,024).

Análise ajustada

Na Tabela 2, observa-se que, após o ajuste, o tipo de atendimento permaneceu associado ao AME, sendo que o grupo 1 (equipe de AM) e o grupo 2 (pediatra treinado em AM) continuaram sem diferença estatística na associação com o AME, enquanto que o grupo 3 (pediatra sem treinamento em AM) continuou apresentando menor chance de atingir AME aos quatro meses de idade nas crianças acompanhadas (p = 0,002). Crianças que utilizaram chupeta tiveram maior chance de estar desmamadas aos quatro meses (p = 0,003); a escolaridade materna mostrou associação positiva, em que a proporção de AME aumenta com a maior escolaridade (p = 0,041).

 

Discussão

Este trabalho detectou que, após análise ajustada, os fatores associados ao AME ao final de quatro meses de seguimento foram escolaridade materna (p = 0,041), uso de chupeta (p = 0,003) e grupo de seguimento em que a criança foi alocada (p = 0,002), enquanto que outros fatores como trabalho materno e tipo de parto não se associaram com AME, sendo estes últimos explicados pelo tempo de acompanhamento de quatro meses, pois a maioria das nutrizes ainda usufruía de licença-maternidade ou não trabalhava fora, e pela ausência de cesarianas eletivas nos lactentes seguidos.

As características do serviço pediátrico do Hospital Escola da FMTM, que é referência para toda a região de Uberaba, revelaram a existência de dificuldades para que as 190 crianças que preenchiam os critérios de inclusão pudessem ser acompanhadas. Assim, uma grande parte buscou atendimento em unidades de saúde mais próximas de seus domicílios. A falta de um serviço com orientação em amamentação no pós-natal imediato implicou que muitas crianças já chegassem à primeira consulta desmamadas. Também a volta ao trabalho materno ou a procura pelo mesmo não permitiu um acompanhamento até o sexto mês, como seria ideal. Isso, de fato, evidencia um discurso antagônico, no qual se recomenda o AME, mesmo oficialmente, até o sexto mês, mas não se providencia o suporte social para tal.

O fato de o pediatra da equipe multiprofissional de AM (grupo 1) ser o mesmo que fez o seguimento das crianças do grupo 2 foi considerado uma força deste estudo, pois minimizou o viés da diferença de empatia e competência pessoal, naturais nesse tipo de atendimento.

A associação entre escolaridade materna e aleitamento é confirmada por vários estudos6-8 e deve ser valorizada em qualquer programa que se destine a melhorar indicadores de AM, principalmente quando se trata de trabalho comunitário em situações de baixa condição econômica e social, já que as campanhas atuais de amamentação estão atingindo principalmente pessoas com mais acesso a informação.

Com relação ao uso de chupeta, vários trabalhos encontraram associação dessa prática com a diminuição do tempo de AM8-13. Entretanto, a chupeta com formato de 30 anos atrás, que apresenta fechamento fisiológico da boca, chega a ser defendida para melhorar o desempenho de bebês com dificuldades de sucção30. A associação com o desmame deve ser analisada de forma mais aprofundada, já que existem argumentos de que a chupeta seria na verdade um marcador de dificuldades da amamentação10,11,13.

O tipo de grupo de seguimento foi a mais importante associação encontrada para AME aos quatro meses nas crianças seguidas neste estudo. O pediatra treinado foi tão eficaz quanto a equipe de AM e superou o pediatra sem treinamento em AM, que, por sua vez, apresentou um bom desempenho quando comparado aos índices nacionais de AME aos quatro meses26. Certamente, o mesmo foi ajudado pela formação que possui em atendimento de crianças, pela ficha clínica elaborada para o seguimento (a qual obrigava a certas perguntas que por si só implicavam orientações de técnica de amamentação) e por seu próprio empenho diante da pesquisa. Além disso, os três grupos tiveram uma parcela de desempenho melhorada pelo fato de crianças com doenças ou outras alterações ao nascimento não terem sido incluídas no seguimento.

Alguns programas e políticas de saúde em favor da amamentação têm ajudado as nutrizes a enfrentar os impedimentos para atingir o AME, como a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) e os bancos de leite humano; outros, como a licença-maternidade, nem tanto, pois confere à nutriz afastamento do trabalho por quatro meses, enquanto que as recomendações são de que o AME se estenda até o sexto mês. A lei trabalhista (CLT, seção 1, artigo 396), que garante dois períodos de intervalo de 30 minutos no trabalho para a amamentação entre os quatro e os seis meses, não prevê a dificuldade de deslocamento do serviço até o bebê ou vice-versa. A obrigatoriedade e a adequação de creches internas nas empresas, por exemplo, poderia minimizar essas dificuldades.

Não se discute que a equipe multiprofissional de AM seria o padrão-ouro de atendimento para nutrizes e bebês que queiram vencer as dificuldades da amamentação. Porém, em nossa realidade, esse grupo de profissionais reunidos para atender de maneira especial ao AM torna-se muitas vezes financeiramente de difícil execução. A importância da equipe deveria ficar para os casos de risco em AM, como prematuridade, bebês com doenças ao nascimento, mães com inflamações na mama, dificuldades psicológicas, entre outras, e também para o treinamento de profissionais nos serviços de saúde.

A formação mais ampla e continuada da prática do AM em escolas médicas e o treinamento de pediatras por equipes multiprofissionais de AM da rede pública deveriam ser mais estimulados. Isso poderia ser uma diretriz de política de saúde de baixo custo e certamente de alta resolubilidade, gerando grandes avanços na saúde coletiva, com melhoria dos índices de AME (mediana de apenas 23,4 dias para Brasil urbano, após 20 anos de campanhas governamentais)26.

Este estudo procurou ressaltar a importância do médico pediatra na alimentação infantil e em especial o seu papel no AM, lembrando que esse profissional ainda ocupa um lugar de referência para a família nos cuidados de saúde da criança e do adolescente e de destaque no Sistema Único de Saúde. Trata-se, ainda, de um alerta aos pediatras, para que procurem formação continuada e treinamento específico em AM.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Luciano Borges Santiago
Rua Nacib Cury, 708/501
CEP 38060-380 – Uberaba (MG)
Fone: (34) 3332.1312/9972.6091
E-mail: lucianoborges@mednet.com.br

Artigo submetido em 02.04.03, aceito em 03.09.03